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二甲办公室文件盒1：依法执业1)医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹}(下发的小册子)2)医务人员档案资料 {医务人员执业证书复印文件夹}3)科室月排班表存档(1)医事法规医院管理制度汇编 {医务科发}（书）2)科室2010年至目前的排班表 {无执业医生资格不能单独排班}文件盒2：医疗质量持续改进管理1)医院医疗核心制度 {医务科发}（小册子）2)（54页）专项管理 {医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等}（医务科发）3)科室医疗质量标准 {包括本科室工作质量标准及评价指标、本科室疾病医疗质量与安全指标及评价指标}（根据医院的质量安全指标制订）4)医疗质量检查结果及反馈资料参照67页4.5.6.2（科室提供一下数据）5)科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改进资料}6）医疗管理规章制度 {医务科统一发给各科}7）医务科下发的“病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、质检科发的“抗菌药物临床合理应用”手册8）病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准9)2011年2012年质控信息（有没？）文件盒3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度1）医院医疗诊疗常规（急手术相关制度与流程、患者知情同意管理制度等）（留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应服务流程，科有没有空床或医疗设施有限时处理制度与流程。
转科病人有病情和病例交接制度保障患者合法权益的制度出院患者健康教育制度等等30 31 36页3.1.3.1。
37页 60页4.3.5.1。
64页对患者病情评估管理制度、操作规范和程序）{如有其它文件在文件上标示} {医务科发}2）科室前五位病种诊疗常规、操作规范（75页4.6.8.1）（科室整理）3）科室手术分级管理制度 {要明确科室医师具体的手术权限}（医务科发）4）科室各级人员岗位职责、工作制度 {医务科发}5）（65页根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组，各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。
工作要求：临床科室资料的具体要求一、重视运行病历的质量严格按照病历书写规范二、重点归档病历1.病重、病危、疑难、死亡病例2.发生了赔付的医疗纠纷病例3. 新技术、新业务4．非计划再次手术：上报医务科、要分析、持续改进。
5.住院时间超过一月：上报医务科、要分析原因、要整改措施。
6.住院过程中有输血治疗：输血指证严格掌握，知情同意书规范，病程记录详细。
7.临床路径、单病种质控范畴的：要有变异分析。
8. “二甲”技术项目三、各种记录本1.疑难、危重患者讨论记录本（自2012年1月起准备）①记录本的内容与病历一致、相符；②少数科室每月不足2例疑难危重患者③内容要体现出学术水平；2.死亡病例讨论记录本（自2012年1月起准备）①记录本的内容与病历一致、相符；②内容要体现出学术水平，主持人小结要有3个重点内容（诊断是否明确、死亡原因、经验教训）；3.医生交接班记录本（自2012年1月起准备）①新入院、告病重、病危②交班内容要简明扼要、重点突出、要有针对性，表现出对患者的高度责任心；③做了手术/操作的一定要交代是否顺利，出现意外的则具体交代；4.学习记录本（自2012年1月起准备）①记录内容要和科室存档的课件资料相符；②院内组织的各种学习可代替科内业务学习；③科主任要有会议记录本：各种业务和行政会议记录等的均置于会议记录本内，还要记录什么时候传达的，以确保能把院方的任务和要求完全能贯彻落实到科室。
是院长下去查房的内容之一。
5.医疗质量及安全管理记录本（自2012年1月起准备）①由质控医师（科室秘书）记录；②一定要由科主任牵头做实，不能流于形式；③科室月质量评估（含持续改进内容：以前缺陷复核情况和整改措施）每季度进行一次质控小结。
6.新技术新业务资料（自2011年1月起准备）按要求准备充实资料。
7.科周会记录本内容要详实，要有计划和目标，要有参加者签名。
8.危急值登记本（自2012年1月起准备）①危急值记录要及时、准确，不能漏记，要做到和医技科室的记录相符；②当班医生对危急值做了相应处理后要写病程记录。
临床、医技科室迎评资料准备指南一、与本科室业务相关的法律、法规、政策等文件（注明颁发部门或出处、时间）。
二、与本科室业务相关的建设指南、诊疗常规、技术及操作规范（注明颁发部门或出处、时间，有指定或更新记录）。
三、上级部门、本院发放的有关文件。
四、科室基本情况（一）业务范围、病床设置、基本设备或装备情况。
（二）科室组织、人员架构。
（三）科室相关人员资格及资料，复印件（资格证书、执业证书、聘书、培训证书等）。
（四）相关业务的技术准入情况（具体到人）。
（五）科室医疗质量与安全管理小组结构、制度、职责、工作计划。
（六）科室医院感染管理小组结构、制度、职责、工作计划。
（七）科室单病种、临床路径管理小组结构、制度、职责、工作计划。
（八）科室人员发表的文章刊物、科研资料。
（九）科室有关人员培训的记录。
（十）被省、县、院列为重点发展科室的证明。
五、本科室工作制度、岗位职责。
六、本科室年度和阶段工作计划。
七、本科室应急预案（包括人员变动、危重病人抢救、节假日医护人力保证、突发事件等的处置措施）。
八、十五项核心制度的条款及内容（人人熟悉）。
九、科室有关记录本（签名应注意：①体现合法执业；②个人亲自签名以示参加。
）（一）科会记录本。
（二）业务学习记录本。
（三）医疗质量管理与持续改进记录本（重点）。
（四）医疗质量缺陷（差错和事故）记录本。
（五）疑难病例讨论记录本。
（六）急危重症抢救记录本。
（七）死亡病例讨论记录本。
（八）会诊记录本。
（九）医师交接班记录本（注意签名体现合法执业—含执业医师）。
（十）实习医生带教记录本十、各种登记本（随科室业务不同各科不尽相同）（一）临床路径登记本。
（二）单病种质量控制记录本。
（三）开展新技术、新项目登记本。
（四）“危急值”登记本（接收者应具执业资质，处理应具时间性、合理性，并与病历的体现吻合）。
（五）医院感染报告登记本。
（六）传染病上报登记本。
（七）死因登记本。
（八）多重耐药菌监测登记本。
迎接医院等级评审临床科室材料准备目录各科室：现将创二级综合医院梳理的迎接医院各临床科室需要准备的材料印发给你们，请各科室认真组织学习，详尽周密的准备，创造性的开展工作，确保评审工作万无一失。
说明:二级综合医院评审标准实施细则一至七部分按照目录准备相应书面材料；质量与安全管理中各项数据、指标需要日常收集，具体活动内容记录在《医疗质量管理与持续改进记录本》中；培训内容按照医院要求进行相应培训并记录在“业务学习与培训记录本”中、做好记录登记，各种登记记录本按要求如实记录；抽查提问内容需各级人员熟知；病历质量要求及注意事项等需要在日常工作中落实。
一、科室管理材料1、科室简介。
2、科室工作制度及流程。
（各科室制定）3、医务人员档案（各证书复印件）编号姓名工作时间职称职务社会兼职职业医生证书编号联系电话123454、2016年科室工作计划。
5、科室组织结构示意图。
6、科室近期分级管理情况(诊疗小组分组、每组人员名单、职称、分管床位、调整诊疗小组记录)。
7、科室排班表(2016年每月排班情况)。
8、科室各级各类人员岗位职责和技能要求。
9、卫生专业技术人员考核记录与评价(自制表格，评价内容至少包括对诊疗规范操作指南考核情况)。
10、院、科两级人员替代程序与替代方案。
11、院、科两级应急预案。
（1）《医院各类突发事件应急预案手册》。
（创2办制定）（2）本科室相关工作应急预案。
（科室至少制定本科室内的消防预案、停电预案、成批伤员入住预案、值班人员替代预案、网络瘫痪应急预案)。
（3）本科室应急预案演练计划、演练方案、演练记录、演练总结分析报告。
（4）应急演练相关影像资料。
12、化疗药物可能发生的不良反应处置预案。
药物不良反应（常见症状与处理方案）13、留观、入院、出院、转科、转院制度和服务流程。
14、科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程。
15、医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。
（邀请参与诊疗）16、鼓励患者参与医疗安全活动的宣教材料。
医技科室必备资料盒目录
文件盒1：科室概况
1)科室基本概况介绍（科室概况、人员、学科带头人、科室设备、特色等）；
2)相关法律法规、行业规范，各级卫生管理文件；（医务科下发）
3)本科室技术项目目录，本科技术项目操作规程；
4)设备档案、目录；
5)科室工作技术人员档案：（毕业证、学位证、技术资格证书、职务聘任书、执业医师资
格证、医师执业证书、进修鉴定书、论文等资料的复印件）；
文件盒2：科室管理1
1)科室管理资料（医疗制度、规范）；
2)本科室工作制度；各级人员岗位职责；
3)院办、职能科室下发的文件、通知；
4)危重病人抢救预案；
5)值班、交接班记录；
6)科室排班表；【近2年】
7)满意度调查表；
8)科室工作计划和总结【近2年】
文件盒3：科室管理2
1)；质控本、危急值登记本、
2)一次性材料三证；
3)差错、事故登记本；
4)设备维修、保养、校验、比对记录。
5)医疗质量管理记录本；
6)医德医风教育、政治学习记录本；
文件盒4：人才培养
1)科内业务学习记录；
2)新上岗人员岗前培训；
3)三基考试资料；
4)轮转、进修、实习人员登记本；
5)外出进修记录；
6)近几年发表的论文登记、复印件。
文件盒5：医院感染（按院感科要求）
1。
一、科室需准备文件盒、40页资料册、文件夹（全部是A4规格）将以下资料进行归纳，可以充分利用现有资料盒，如没有可到后勤领取。
二、科主任手册内容按要求全部填全，一些无法体现的整改措施和资料留存放于文件盒中，备注：文件盒侧面需打印出以下12个管理标题，资料册内第一页要有大目录，资料册侧面要有打印标题，根据需要标明时间。
三、科室准备的文件格式统一按照.附件1中的格式制作。
如：标题加XX科XX 制度。
培训记录按照附件中的模版格式准备。
四、所有资料、数据必须为2015年全年。
文件盒1:依法执业管理1）医疗卫生法律法规｛医疗卫生法律法规文件夹｝2）医务人员档案资料｛医务人员执业证书复印件、处方权授予表、各种手术（麻本）权限｛科室医师具体的手术权限，近期填表科室留备案｝、进修结业复印件、省市学术会任职复印件等｝3）科室月排班表存档（科室2015年至目前的排班表｛无执业医生资格不能单独排班｝）文件盒2:医疗质量持续改进管理1）二甲复审中第四章所涉及质量持续改进内容，以下方面的自查、整改及改进效果：如核心制度落实、合理用药、围手术期管理、临床路径、十八种重点疾病分析、重点手术的分析、住院超过30天患者的分析、非计划再次手术分析、输血管理、病历管理、本科室相关专业疾病按指南、规范的检查、整改及持续改进效果。
2）医院医疗核心制度｛已发山东省医师执业指南，修改版后续发｝3）专项管理的各种规章制度｛医疗安全、输血、病历书写、抗菌药物管理等｝4）科室质量与安全管理小组、科室质量与安全管理工作计划、科室质量与安全管理制度、科室质量与安全管理记录5）医务科医疗质量检查结果及反馈表6）科室质控记录本｛含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料｝除在科主任手册中记录外，内页不够可自行增加内页。
7）科室有对考核结果的的分析总结、改进措施记录（每月一次）安排相关学习。
存档：（1）2015年每月质量检查反馈给科室的反馈表、科室书写整改措施的反馈表。
海南省省级临床重点专科评审评分标准（康复医学专业）
一、本标准分五个部分，实行量化千分制，其中“基础条件”占150分，“医疗技术队伍”占120分，“医疗服务能力与水平”占370分，“医疗质量状况”占260分，“科研与教学”占100分。
二、申报海南省临床重点专科应当具备《海南省省级医学重点专科（学科）管理办法》所要求的基本条件。
三、标准中的相关技术指标，如无特别注明，均指评估时上一年度的数据。
四、标准中部分指标内容可累积计分，但最后得分不超过标准分。
五、学科带头人是指具有高级职称、临床水平高、教学和科研组织管理能力强、能带动学科持续发展和梯队建设的专科负责人。
六、学科骨干是指在专科内某一专业发展方向具有较高学术和技术水平、作为学科带头人后备力量的高级职称人员。
七、本标准中包括的人员是指人事关系或执业地点在所在医院的人员。
其中聘用人员是指在本单位执业注册并履行职责1年以上、年工作时间8个月以上。
八、申报标准：I级重点专科自评分≥700分，II级甲类自评分≥600分，III级不作要求。
九、部分专科（如病理、麻醉、超声影像等）因专业特殊性，相应条款可做调整，调整后评分标准做标准化处理。
注：通用评分表模板的第“19”项（标红），是外科与内科的相应范本，根据各专科自行选择，其他特殊专业需根据专业情况参考制定。
关于学习18项核心制度及科室资料盒的准备要求的通知各临床医技科室：结合2019年4月22日杨院长关于各临床医技科室组织学习18项核心制度的指示与要求，特对各科室18项核心制度的学习及科室各种资料盒的准备工作作如下安排与要求：一、18项医疗核心制度巧记忆医疗质量管理是医院管理永恒的主题、永远的核心。
扎实开展学习、落实《医疗核心制度》工作，有助于规范医疗行为，提升医疗服务质量，保护患者权益，确保医疗安全。
（一）场景记忆法：1.有患者来了→首诊医师负责制2.患者病情有点重，请上级医生一起看→三级医师查房制度3.上级医生也觉得患者病情重，请相关科室一起讨论治疗方案→会诊制度4.大家都觉得病情复杂，是个疑难病例→疑难病例讨论制度5.患者需要抢救，大家马上讨论一下抢救方案→急危重患者抢救制度6.患者需要手术，应该哪个医生来做啊？→手术分级分类管理制度7.这个手术怎么做？→术前讨论制度8.这是计划新开展的治疗项目，报告医务科→新技术和新项目准入制度9.是否需要备血→临床用血审核制度10.患者需要用抗生素，用什么抗生素更安全有效，经济，而且对细菌耐药性的影响小？→抗菌药物分级管理制度11.护士姐姐配药、给药、换药→查对制度12.接患者到手术室，护士姐姐再次核对患者信息及手术名称→手术安全核查制度13.明确患者护理级别→分级护理制度14.化验室打电话来报告患者检验指标危急值了！→危急值报告制度15.遗憾的是，经全力抢救，患者还是走了→死亡病例讨论制度16.准备交接班了→值班与交接班制度17.及时完善病历→病历书写规范和管理制度18.病历保存很重要→信息安全管理制度（二）歌诀记忆法：一病二急三查血，一班二诊三讨论，信息准入三分级，十八核心要牢记。
解释：一病（病历书写与管理）二急（急危重患者抢救、危急值报告）三查（查对、查房、手术安全核查）血（用血审核），一班（值班与交接班）二诊（首诊、会诊）三讨论（术前、疑难、死亡），信息（信息安全管理）准入（新技术和新项目准入）三分级（手术分级、分级护理、抗菌药物分级）。
二、18项核心制度的学习要求：1、各临床医技科室对18项核心制度的学习应当列为常态，每年至少学习、培训1-2次；对于核心制度的执行情况进行自查、持续改进，每季度至少1次；职能科室对各临床医技科室核心制度的执行情况进行督导，并形成督导记录（部分可复印医教部每月医疗质量考核通报相关内容）。
2、各临床医技科室对18项核心制度进行逐项学习，因科室不同，可以针对性、选择性地进行学习。
如术前讨论制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度仅限手术科室学习。
3、学习18项核心制度要有完善的学习记录，内容包括：①签到：签到要求：要求科室所有人员签名率达80%以上才有效；每次学习、培训签名不得千篇一律。
②课件：课件就是各项制度，打印出来即可。
③培训图片。
④考核：以简单的试卷、分数表示。
4、由创建办统一建立学习培训模板。
5、2019年度各临床医技科室学习完18项核心制度的截止时间为2019年5月31日。
三、按二乙创建要求，现将各临床医技科室的资料盒目录整理于下，请各科室按要求认真及时做好档案资料的完备工作。
（①时限规定：2019年5月31日内完成，创建办将于5月底对各科室资料盒的完成情况进行全面检查。
时间紧、任务重，辛苦大家抓紧落实。
②各临床医技科室选择性、针对性做资料盒；资料盒的基本内容包括：相关制度及文件、科室培训记录、科室持续改进记录、职能科室的督导记录、相关资料登记本。
③相关制度及文件由创建办统一提供，督导记录由相关职能科室提供；所有的记录能够电脑打印的均可以电脑打印；科室持续改进记录要体现PDCA，建议一季度一次。
④凡是一个资料盒不够装的，可以分多个资料盒装订，做好标识即可。
⑤资料盒每个科室务必统一：颜色、大小、规格等统一；标签格式、字体统一。
）（一）科室管理档案：①科室简介（床位数、医院人员结构、科室工作开展情况）；②科室工作制度与流程；③科室医务人员档案（基本情况、流动情况）；④2017-2019年工作总结及工作计划；⑤科室人员结构及组织架构图；⑥临床科室管理体系架构图；⑦科室各级医疗医技人员岗位职责及技能要求。
（以上资料在创建办下发的科室管理材料模板里）⑧科室专家介绍；⑨科室中长期发展规划；⑩科室制定的奖惩制度。
（二）医务人员依法执业档案：①依法执业方面的相关法律法规、制度、文件；②医务人员档案资料（档案登记表、资格证书、执业证书复印件）；③科室人员月排班表；④特殊上岗证、大型设备上岗证、母婴保健许可证、健康证等。
（三）公益活动档案：①公益活动相关文件、通知等；②活动记录表：项目、时间、地点、参与人员、咨询人次、检查（测血压血糖、视力检查等）人次、阳性人次、活动效果评价；③活动图片。
（四）人才培养及继续教育管理档案：①科室人才梯度建设计划；②青年医师培训计划；③科室人员继续教育工作登记本：登记全科室人员参加院内外学习、培训、短训、进修、继续教育学分、参会总结等情况；理论和操作技术考核记录；学历教育记录。
（五）科研管理档案：近3年的各级科研立项登记表、获奖科研项目登记表、发表医学论文登记表；医教部对科室的督察记录；科室的年度科研和人才培养计划；各项在研项目中期评估表等。
（六）临床教学管理档案：临床教学管理制度、实习及进修生名册、科室临床教学教学计划与总结、培训课件、考勤与考核记录、教学查房或病例讨论资料等。
（七）科室讨论记录档案。
①疑难病例讨论、死亡病例讨论、急危重症患者抢救、术前讨论、非计划再次手术、住院超30天患者科室讨论等相关制度。
②科室培训记录。
③科室持续改进记录。
④医教部的督导记录。
⑤科室疑难病例讨论、死亡病例讨论、抢救记录的个案记录或者登记本。
（要求：格式正确；科室人员签名完整；有护士长发言；记录人为执业医师，并签名；可选择打印版。
）备注：一个资料盒装不下，建议分别建立资料盒：科室讨论记录档案（疑难病例讨论）、科室讨论记录档案（死亡病例讨论）、科室讨论记录档案（抢救记录）、科室讨论记录档案（术前讨论）、科室讨论记录档案（非计划再次手术）、科室讨论记录档案（住院超30天患者讨论）、科室讨论管理持续改进记录。
（八）会诊管理档案。
①会诊管理相关制度。
②科室培训记录。
③科室持续改进记录。
④医教部的督导记录。
⑤科室会诊登记本或打印的会诊记录单。
⑥院外会诊记录档案：包括本科医师外出会诊、院外专家来院会诊；院内多学科综合诊疗会诊记录档案。
（九）手术相关制度档案。
①手术分级管理制度及院部下发的科室各级医生手术分级授权文件（复印件）、手术安全核查制度及相关文件。
②科室培训记录。
③科室持续改进记录。
④医教部的督导记录。
（十）查对制度管理档案（护理）。
①查对制度及相关文件。
②科室培训记录。
③科室持续改进记录。
④医教部或护理部的督导记录。
（十一）病历书写与管理档案。
①病历书写与管理制度及相关文件。
②科室培训记录。
③科室持续改进记录。
④医教部的督导记录。
（十二）值班与交接班管理档案。
①值班与交接班制度。
②科室培训记录。
③科室持续改进记录。
④医教部的督导记录。
⑤医生、护士的交接班记录本。
⑥医生、护士的排班表。
（十三）分级护理管理档案（护理）。
①分级护理制度及相关文件。
②科室培训记录。
③科室持续改进记录。
④护理部的督导记录。
（十四）医疗技术准入管理档案。
①新技术和新项目准入制度及相关文件。
②科室培训记录。
③科室持续改进记录。
④医教部的督导记录。
（十五）危急值管理档案。
①制度、报告流程及我院的危急值标准（2019年修订版）。
②科室培训记录。
③科室持续改进记录。
④医教部的督导记录。
5.科室危急值报告登记本。
（十六）抗菌药物管理档案。
①抗生素合理使用、分级管理相关制度及我院35种抗生素的分级文件（2019年修订版）。
②科室抗菌药物临床应用管理小组名单、职责；管理制度；小组活动记录。
③科室培训记录。
④科室持续改进记录（合理性分析：科室每月前三位抗生素品种、抗生素使用率、微生物送检率、DDD 值、I类切口预防使用抗生素比率、门诊抗生素使用率、每季度抗生素的耐药品种排位）。
⑤医教部的督导记录。
（十七）临床合理用血管理档案。
①临床合理用血相关制度（包括输血全过程监控记录表单）。
2科室培训记录。
3科室持续改进记录。
4医教部的督导记录。
（十八）院感登记本：每个科室有医院感染手册，上有医院感染登记表单，故不再单独设置院感登记本，凡是符合医院感染要求者，做好登记及上报工作。
（十九）传染病管理档案：①传染病管理相关制度；②常见传染病诊断、报告流程图；③科室培训记录；④科室持续改进记录；⑤医教部督导记录。
（二十）单病种质量控制和临床路径管理（可暂不设置）：1、单病种质量控制管理记录：单病种质量控制实施小组成员及分工表；单病种质量控制的相关制度与工作流程；单病种质量信息登记表）；2、临床路径管理记录：临床路径小组成员及分工表；科室实施的临床路径病种及临床路径文本；进入临床路径患者的知情同意程序；变异和退出原因分析记录；临床路径定期评估记录；临床路径患者的入组率和入组完成率；临床路径检测指标汇总表。
（二十一）医疗安全管理档案：①最新版医疗事故预防和处理条例及有关法律、法规文件汇编；医院应急预案（医院统一编制）及科室医疗安全应急预案与处理流程（针对科室特点的应急预案，科室自行编制）；不良事件报告制度；信息安全相关制度等。
②科室培训记录。
③科室持续改进记录。
④医教部、信息科的督导记录。
⑤科室不良事件登记本。
⑥科室投诉管理。
⑦高风险患者分析，13项：（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者。
⑧医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案。
⑨应急演练。
（二十二）科室培训考核管理档案：①相关制度；②科室业务学习记录本（包含业务学习、三基三严、技能操作培训、法律法规学习等内容）；③每一次培训的记录（签到、记录、课件、图片、考核）；④科室持续改进记录；⑤医教部的督导记录。
（二十三）医疗服务行为及医德医风管理档案：①普法资料、相关制度；②好人好事、收锦旗、表扬信等的登记；③科室获得的荣誉、奖励、获奖资料；④医德医风考评记录。
（二十四）临床诊疗指南及操作规范：①院部及科室相关指南、操作规范、用药指南（院部的统一编制，科室的自行编订）；②科室主要病种的急救流程；③科室培训记录。
