下载文档原格式
附件2二级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）为落实《国家卫计委关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》（国卫妇幼发〔2015〕54号）精神，建立完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设和管理，更好地履行公共卫生职能，不断提高医疗保健服务质量，保证医疗保健服务安全，提高妇幼保健机构整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗保健服务需求，在总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验的基础上，国家卫生计生委颁布了《二级妇幼保健院评审标准（2016年版）》。
为进一步解读评审标准，为各级卫生计生行政部门加强行业监管与评审工作提供参考，支持妇幼保健机构开展自我管理与质量持续改进活动提供帮助，特制定本细则。
一、本细则适用范围《二级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）》适用于二级妇幼保健院，其他妇幼保健机构可参照使用。
本细则共设置6章66节304条标准与监测指标。
第一章至第五章共60节274条543款细则，用于对二级妇幼保健院实地评审，并作为妇幼保健院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共39条。
第六章共6节30条监测指标，用于对二级妇幼保健院的运行、服务质量与安全指标的监测与追踪评价。
二、细则的项目分类（一）基本条款适用于所有二级妇幼保健院。
（二）核心条款为保证妇幼保健院的功能定位正确、医疗保健服务质量与安全，对最基本、最常用、必须做到的标准条款，且若未达到合格以上要求势必影响妇幼公共卫生、医疗保健服务质量与安全的标准，列为“核心条款”，带有★标志。
（三）可选条款主要是指由于区域卫生规划与妇幼保健院功能任务的限制，或是须由卫生计生行政部门审批，不是由妇幼保健院自行决定即可开展的项目。
第一章至第五章各章节的条款分布见表1。
表1 第一章至第五章各章节的条款分布三、评审结果表达的方式（一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生计生行政部门根据妇幼保健院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
附件1三级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）为落实《国家卫生计生委关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》（国卫妇幼发〔2015〕54号）精神，建立完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设和管理，更好地履行公共卫生职能，不断提高医疗保健服务质量，保证医疗保健服务安全，提高妇幼保健机构整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗保健服务需求，在总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验的基础上，国家卫生计生委印发了《三级妇幼保健院评审标准（2016年版）》。
为进一步解读评审标准，为各级卫生计生行政部门加强行业监管与评审工作提供参考，支持妇幼保健机构开展自我管理与质量持续改进活动，特制定本细则。
一、本细则适用范围《三级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）》适用于三级妇幼保健院，其他妇幼保健机构可参照使用。
本细则共设置6章68节320条标准与监测指标。
第一章至第五章共61节277条566款细则，用于对三级妇幼保健院实地评审，并作为妇幼保健院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共41条。
第六章共7节43条监测指标，用于对三级妇幼保健院的运行、服务质量与安全指标的监测与追踪评价。
二、细则的项目分类（一）基本条款适用于所有三级妇幼保健院。
（二）核心条款为保证妇幼保健院的功能定位正确、医疗保健服务质量与安全，对最基本、最常用、必须做到的标准条款，且若未达到合格以上要求势必影响妇幼公共卫生、医疗保健服务质量与安全的标准，列为“核心条款”，带有★标志。
（三）可选条款主要是指由于区域卫生规划与妇幼保健院功能任务的限制，或是须由卫生计生行政部门审批，不是由妇幼保健院自行决定即可开展的项目。
第一章至第五章各章节的条款分布见表1。
表1 第一章至第五章各章节的条款分布三、评审结果表达的方式（一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生计生行政部门根据妇幼保健院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
附件2二级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）为落实《国家卫计委关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》（国卫妇幼发〔2015〕54号）精神，建立完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设和管理，更好地履行公共卫生职能，不断提高医疗保健服务质量，保证医疗保健服务安全，提高妇幼保健机构整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗保健服务需求，在总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验的基础上，国家卫生计生委颁布了《二级妇幼保健院评审标准（2016年版）》。
为进一步解读评审标准，为各级卫生计生行政部门加强行业监管与评审工作提供参考，支持妇幼保健机构开展自我管理与质量持续改进活动提供帮助，特制定本细则。
一、本细则适用范围《二级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）》适用于二级妇幼保健院，其他妇幼保健机构可参照使用。
本细则共设置6章66节304条标准与监测指标。
第一章至第五章共60节274条543款细则，用于对二级妇幼保健院实地评审，并作为妇幼保健院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共39条。
第六章共6节30条监测指标，用于对二级妇幼保健院的运行、服务质量与安全指标的监测与追踪评价。
二、细则的项目分类（一）基本条款适用于所有二级妇幼保健院。
（二）核心条款为保证妇幼保健院的功能定位正确、医疗保健服务质量与安全，对最基本、最常用、必须做到的标准条款，且若未达到合格以上要求势必影响妇幼公共卫生、医疗保健服务质量与安全的标准，列为“核心条款”，带有★标志。
（三）可选条款主要是指由于区域卫生规划与妇幼保健院功能任务的限制，或是须由卫生计生行政部门审批，不是由妇幼保健院自行决定即可开展的项目。
第一章至第五章各章节的条款分布见表1。
表1 第一章至第五章各章节的条款分布三、评审结果表达的方式（一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生计生行政部门根据妇幼保健院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
三级和二级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016年版）解读一、为什么要制定妇幼保健院评审标准及实施细则？各级妇幼保健机构是为妇女儿童提供健康服务的专业机构，在减少孕产妇死亡和儿童死亡、提高出生人口素质、促进妇女儿童健康方面发挥了不可替代的重要作用。
60多年来，妇幼保健机构从“一张嘴，两条腿”的工作方式逐渐发展为功能齐全、服务规范、防治结合的专业机构；从实践中探索并确立了以保健为中心，保健与临床相结合的发展方向，为妇女儿童提供全生命周期的妇幼健康服务。
至2015年底，全国共有3078家妇幼保健机构，妇幼保健机构工作人员35.1万人，床位数19.5万张，年诊疗2亿多人次，成为维护我国妇女儿童健康的重要力量。
1996年以来，全国已有20多个省（区、市）开展了妇幼保健机构评审工作，妇幼保健机构评审作为一项基本工作制度，在加强医疗保健服务监管，提高服务质量，保障患者安全方面发挥了重要作用，已成为卫生计生行政部门实施有效监管的重要手段。
但是原卫生部印发的《妇幼保健机构评审标准》和《三级妇幼保健机构等级评审细则》已不符合妇幼保健机构发展需求，亟需修订。
2015年，我委印发了《关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》（国卫妇幼发〔2015〕54号），明确了新形势下妇幼健康服务机构的功能定位，落实功能任务，优化服务模式，加强工作保障，强化制度建设，指导妇幼健康服务机构改革与发展，对于及时更新评价体系提出了更高的要求。
为加快建成功能健全、服务完善、管理规范、运行高效的妇幼健康服务体系，完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设和管理，我委组织制定了三级、二级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016年版）。
评审标准是各地开展妇幼保健院评审工作的主要依据，实施细则是评审标准的配套文件，也是妇幼保健机构加强内部管理的重要参考工具。
二、妇幼保健院评审标准及实施细则有什么特点？三级和二级妇幼保健院评审标准及其实施细则是在总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验的基础上，借鉴美国、日本等国家和地区医院评价经验，参考已颁布的医院评审标准，结合妇幼保健机构自身特点后组织制定的。
妇计中心年度工作总结汇报202*年**市妇计中心以****思想为指导，全面贯彻落实**和**历次全会精神，统筹抓好疫情防控与妇幼重点工作, 扎实推进妇幼健康事业高质量发展，切实保障母婴安全，不断提升人民群众满意度获得感。
一、辖区业务管理能力显著提升一是强化辖区医疗保健机构业务指导，保健人员协同临床中高级职称专家深入基层机构进行现场指导或坐诊，202* 年辖区业务指导卫技人员参与率为147. 1机二是开展专项督查推动辖区妇幼健康业务质量持续改进，202*年开展市级督查17次，迎接省级调研和督查*9次。
三是开展专项培训提升辖区妇幼保健人员业务能力，202*年妇幼保健人员培训覆盖率达712. 4%o 四是组织召开基层例会*次，深入研究探讨，不断提升全市妇幼健康水平。
五是促进妇幼健康技术在基层推广应用，组织申报202*年度**市妇幼健康适宜技术推广项目，共获得立项*项。
六是创新健康教育形式丰富健康教育内涵，202*年通过微信公众号、新媒体等方式推送作品**个, 阅读量前50的科普作品平均阅读量**,健康教育活动覆盖率有大幅提升。
通过定期召开基层例会、深入基层指导、开展基层督查等形式，加强辖区妇幼健康业务的质量控制，202*年全市孕产妇死亡率、婴儿死亡率和5岁以下儿童死亡率分别降至3. 10/10万、2.分％。
和4.01%。
,创历史新低。
二、三大工程护佑妇女儿童健康（一）“健康妈妈工程”提升母婴安全保障1.孕产妇健康管理。
规范开展孕产妇妊娠风险筛查和评估，严格落实艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播综合防控措施。
202*年全市孕产妇保健管理率93.78%,达到《中国妇女发展纲要（202*-2030年）》90%目标；孕产妇艾滋病、梅毒和乙肝检测率达100%o2.高危孕产妇管理。
召开高危孕产妇管理专题会议，利用省妇幼信息系统进行动态监管，建立逐级汇报制度，下发《**市高危孕产妇转诊联络小组》、《进一步规范全市高危孕产妇管理》等文件。
妇幼保健院关于调整各部辖区妇幼健康业务质量管理小组的通知各科室：为加强我院辖区妇幼健康业务质量管理，提高全市辖区妇幼健康业务质量，根据《国家卫生计生委关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》的要求，结合我院孕产保健部，儿童保健部，妇女保健部、计划生育技术服务部及其他辖区妇幼健康业务质量管理科室情况，现对各部辖区妇幼健康业务质量管理小组予以调整，名单如下：一、孕产保健部辖区妇幼健康业务质量管理小组组长：** 孕产保健部部长副组长：** 孕产保健部副部长成员：** 孕产群体保健科主任** 婚前保健科主任兼孕前保健科主任** 孕期保健科主任** 医学遗传与产前筛查科主任**产二科、重症病房主任**产房、产休一体化主任**产一科护士长**产二科护士长**重症医学科护士长**产房护士长**产休一体化护士长**产后保健科主任**孕妇学校校长孕产保健部健康业务质量管理小组工作职责：1、制定本业部的辖区质量管理年度工作计划及监控重点；2、制定辖区婚前保健、孕产期保健工作发展规划、落实工作规范及技术标准提供技术支持；3、制定辖区婚前保健、孕产期保健工作的年度考核评估办法并组织实施；4、受卫生健康行政部门委托，组织开展辖区婚前保健、孕产期保健的质量控制、业务指导与督导;5、开展产妇死亡、5岁以下儿童死亡和出生缺陷监测工作业务指导、督导；6、受卫生健康行政部门委托，组织开展孕产妇死亡、 新生儿死亡评审；7、对全市从事婚前保健、孕产期保健服务的相关人员 行培训，推广适宜技术；8、负责婚前保健、孕产期保健相关数据的收集、质量 控制与统计分析，并提出改进建议；9.掌握全市孕产妇常见问题和疾病的流行病学特征，开 展研究，提供有针对性的干预措施;10、定期组织召开辖区妇幼健康业务质量工作会议。
二、儿童保健部辖区妇幼健康业务质量管理小组** 儿童心理卫生科 副主任** 新生儿病区副主任 **儿童保健部 部长 ** 儿童保健部 副部长 **儿童群体保健科 主任 **新生儿疾病筛查科 主任 ** 生长发育科 副主任** 儿童营养与喂养科 主任组长: 副组长: 成员:**高危儿管理科主任**儿科病区主任****儿童口腔保健科主任**儿童耳鼻喉保健科主任**儿童眼保健科主任**儿童康复科主任**中医儿科任主任儿童保健部健康业务质量管理小组工作职责：1、为卫生健康行政部门制定辖区儿童保健工作发展规划、落实工作规范及技术标准提供技术支持；2、制定本业务部的辖区质量管理年度工作计划及监控重点；制定辖区儿童保健工作的年度考核评估办法并组织实施；3、受卫生健康行政部门委托，组织对全市各级各类机构开展的儿童保健服务进行业务指导、督导和质量控制；4、开展5岁以下儿童死亡监测工作业务指导、督导;5、受卫生健康行政部门委托，组织开展5岁以下儿童死亡、新生儿死亡评审；6、负责辖区内托幼机构卫生保使工作业务管理与指导7、对全市从事儿童保健服务的相关人员进行培训，推广适宜技术；8、负责儿童保健相关数据的收集、质量控制与统计分析，并提出改进建议；9、掌握全市儿童常见疾病和健康问题的流行病学特征, 开展研究，提供有针对性的干预措施；10、定期组织召开辖区妇幼健康业务质量工作会议。
妇幼保健机构等级评审标准任务分解（2022版）（妇幼部分）妇幼评审任务分解（妇幼部分）第一章保证妇幼保健院正确的发展方向（3节16条23款，核心条款2条）一、坚持妇幼卫生工作方针，保证正确的发展方向1.1.3以妇女儿童为中心提供妇幼健康服务，强化公共卫生服务责任，突出群体保健功能。
2.强化公共卫生责任，院长为第一责任人，院长及业务院长熟悉公共卫生政策。
【B】符合“C”，并1.妇产科、儿科床位数不少于全院总床位数的90%。
2.孕产保健部、儿童保健部、妇女保健部负责人掌握本辖区近3年妇女儿童死亡及健康状况，并将预防为主的理念融入到医疗保健工作中。
3.计划生育技术服务部负责人掌握辖区近3年人口状况及计划生育服务状况。
【A】符合“B”，并未加挂综合医院名称。
1.1.4按照全生命周期和三级预防的理念，以一级和二级预防为重点，为妇女儿童提供从出生到老年，内容涵盖生理和心理的主动、连续的服务与管理。
5、1.1.4.1按照全生命周期和三级预防的理念，以一级和二级预防为重点，为妇女儿童提供从出生到老年，内容涵盖生理和心理的主动、连续的服务与管理（实际提供的服务与本院执业许可证登记项目保持相一致）。
【C】1.突出一级、二级预防与主动服务的理念，将孕产妇健康检查、儿童健康检查、妇女常见病查治、妇女“两癌”筛查、计划生育技术服务、健康教育与健康促进等列入服务重点，纳入年度工作计划，并落实。
2.基本保健服务内容连续、齐全，具体要求如下：(1)孕产保健部：提供婚前、孕前、孕期、分娩期、产褥期保健服务；对高危孕产妇进行专案管理；提供产科住院服务；(2)儿童保健部：提供新生儿保健、新生儿疾病筛查、儿童生长发育、营养、心理卫生、眼及视力保健、口腔保健、耳及听力保健、儿童康复、儿童常见病诊治和中医儿童保健等服务；对高危儿进行专案管理；提供儿科住院服务；(3)妇女保健部：提供青春期保健、更老年期保健、妇女心理卫生、营养、乳腺保健、妇女常见病诊治、生殖保健和中医妇女保健等服务，提供妇科住院服务；(4)计划生育技术服务部：履行计划生育宣传教育、技术服务、优生指导、药具发放、信息咨询、随访服务、生殖保健和人员培训八项职能任务。
三级妇幼保健院评审标准（2014年版）实施细则为全面推进功能健全、技术完善、管理规范、运行高效的妇幼健康服务体系建设，落实《关于妇幼健康服务机构建设与管理指导意见》精神，逐步建立我国妇幼健康服务机构评审评价体系，促进妇幼健康服务机构加强自身建设和管理，更好地履行公共卫生职能，不断提高医疗保健服务质量，保证医疗保健服务安全，提高妇幼健康服务机构整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗保健服务需求，在总结我国第一周期妇幼保健院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，国家卫生计生委颁布了《三级妇幼保健院评审标准（2014年版）》。
为进一步解读评审标准，为各级卫生计生行政部门加强行业监管与评审工作提供参考，支持妇幼健康服务机构开展自我管理与质量持续改进活动提供帮助，特制定本细则。
一、本细则适用范围《三级妇幼保健院评审标准（2014年版）实施细则》适用于三级妇幼保健院，其余各级各类妇幼健康服务机构可参照使用。
本细则共设置8章78节333条标准与监测指标。
第一章至第七章共71节290条566款细则，用于对三级妇幼保健院实地评审，并作为妇幼保健院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共42条。
第八章共7节43条监测指标，用于对三级妇幼保健院的运行、医疗保健质量与安全指标的监测与追踪评价。
二、细则的项目分类（一）基本条款适用于所有三级妇幼保健院。
（二）核心条款为保证妇幼保健院的功能定位正确、医疗保健质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响妇幼公共卫生、医疗保健安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。
（三）可选条款主要是指可能由于区域卫生规划与妇幼保健院功能任务的限制，或是由国家或省级卫生行政管理部门特别控制，需要审批，不是由妇幼保健院自行决定即可开展的项目。
第一章至第七章各章节的条款分布见表1。
表1 第一章至第七章各章节的条款分布三、评审结果表达的方式（一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生行政部门根据妇幼保健院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
二级妇幼保健院评审标准评价结果表（靖边县妇幼保健院）第一章保证妇幼保健院正确的发展方向 (3)一、坚持妇幼卫生工作方针，保证正确的发展方向 (3)二、建设规模、功能和任务符合区域卫生规划 (3)三、承担政府指令性任务 (3)第二章辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进 (3)一、管理组织 (3)二、管理质量与持续改进 (4)三、妇幼健康服务网络管理 (4)四、妇幼健康信息管理 (4)五、妇幼健康教育与健康促进 (4)六、妇幼公共卫生服务项目管理 (4)七、群体筛查服务质量管理 (4)八、母子健康手册使用与管理 (5)九、托幼机构卫生保健管理 (5)第三章妇幼保健服务质量安全管理与持续改进 (5)一、质量管理组织 (5)二、质量管理与持续改进 (5)三、医疗保健技术管理 (5)四、住院诊疗管理 (6)五、患者安全管理 (6)六、婚前保健管理 (7)七、孕前保健管理 (7)八、孕期保健管理 (7)九、产前筛查与产前诊断技术管理 (7)十一、分娩管理 (8)十二、促进自然分娩 (8)十三、促进母乳喂养 (8)十四、新生儿病房和新生儿重症监护室管理 (9)十五、儿童保健管理 (9)十六、高危儿童管理 (9)十七、妇女保健管理 (9)十八、计划生育技术服务管理 (9)十九、妇女儿童营养保健管理 (10)二十、妇女儿童心理保健管理 (10)二十一、妇女儿童康复治疗管理 (10)二十二、妇女儿童中医服务管理 (10)二十三、手术治疗管理 (10)二十四、麻醉管理 (12)二十五、医院感染管理 (12)二十六、感染性疾病管理 (12)二十七、医技质量安全管理 (13)二十八、病历（案）管理 (14)二十九、护理管理 (15)第四章服务流程管理 (16)一、预约诊疗服务管理 (16)二、门诊服务管理 (16)三、急诊服务及绿色通道管理 (16)四、住院、转诊、转科、转介流程管理 (16)五、基本医疗保障服务管理 (16)六、维护服务对象合法权益 (17)七、投诉管理 (17)八、就诊环境管理 (17)第五章机构管理 (17)一、依法执业 (17)二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 (17)三、人力资源与科教管理 (18)四、信息与图书管理 (18)五、财务与价格管理 (18)六、医德医风管理 (18)七、后勤管理 (19)八、医学装备管理 (19)九、应急管理 (19)十、院务公开 (20)十一、社会评价 (20)第一章保证妇幼保健院正确的发展方向一、坚持妇幼卫生工作方针，保证正确的发展方向二、建设规模、功能和任务符合区域卫生规划三、承担政府指令性任务第二章辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进一、管理组织二、管理质量与持续改进三、妇幼健康服务网络管理四、妇幼健康信息管理五、妇幼健康教育与健康促进六、妇幼公共卫生服务项目管理七、群体筛查服务质量管理八、母子健康手册使用与管理九、托幼机构卫生保健管理第三章妇幼保健服务质量安全管理与持续改进一、质量管理组织二、质量管理与持续改进三、医疗保健技术管理四、住院诊疗管理五、患者安全管理六、婚前保健管理七、孕前保健管理八、孕期保健管理九、产前筛查与产前诊断技术管理十一、分娩管理十二、促进自然分娩十三、促进母乳喂养十四、新生儿病房和新生儿重症监护室管理十五、儿童保健管理十六、高危儿童管理十七、妇女保健管理十八、计划生育技术服务管理十九、妇女儿童营养保健管理二十、妇女儿童心理保健管理二十一、妇女儿童康复治疗管理二十二、妇女儿童中医服务管理二十三、手术治疗管理二十四、麻醉管理二十五、医院感染管理二十六、感染性疾病管理二十七、医技质量安全管理二十八、病历（案）管理二十九、护理管理第四章服务流程管理一、预约诊疗服务管理二、门诊服务管理三、急诊服务及绿色通道管理四、住院、转诊、转科、转介流程管理五、基本医疗保障服务管理六、维护服务对象合法权益七、投诉管理八、就诊环境管理第五章机构管理一、依法执业二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制三、人力资源与科教管理四、信息与图书管理五、财务与价格管理六、医德医风管理七、后勤管理八、医学装备管理九、应急管理十、院务公开十一、社会评价条款自评结论按照《二级妇幼保健院等级评审细则（2016版）》中第一章至第六章60节274条543款（其中核心条款39款）逐条逐项对全院各科室进行了自查自评，根据自评结果汇总本院已达到二级甲等妇幼保健院评审标准，现将自查自评结果汇总如下：总条款：A-112款-21.21%；B-212款-61.36%；C-154款-90.53%；D-50款-9.47%；E-15款-2.76%核心条款39款：A-9款-23.08%；B-20款-74.36%;C-10款-100%靖边县妇幼保健院2019年7月23日。
