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高处作业票高处作业级别：编号：每月各单位按照顺序编写工程名称（例如：造气一单元煤气总填写人一般施工作业负责人管补焊）施工单位外来施工单位或检修班作业地点要求详细具体（涉及作业级别的划分）作业内容一般与工程名称一致监护人岗位操作工作业高度作业类别化工工况、特殊高处、一般高处作业人员姓名对作业人员有严格的要求见附件要求全部参与人员作业时间年月日时分至年月日时分使用阿拉伯数字，时间按照24 小时计算，年度 4 位数，月、日、时、分填写 2 位数。
相关作业票编号与高处作业相关的如受限空间、动火等作业证编号主要安全措施确认人施工作业负责人1、作业人员身体条件符合要求。
2、作业人员着装符合要求。
3、作业人员佩戴安全带。
4、作业人员携带工具袋。
5、作业人员佩戴过滤式呼吸器或空气式呼吸器。
6、现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程。
7、垂直分层作业时中间有隔离措施。
不需要的安全措施可以划 /表示8、梯子或绳梯符合安全规程。
9、在石棉瓦等不承重物上作业时应搭设并站在固定承重板上。
10、高出作业应有充足的照明，安装临时灯或防爆灯。
11、 30 米以上进行高处作业应配有通讯联络工具。
12、其他补充安全措施：见附件 5.1.8危害识别：根据 < 企业职工伤亡事故分类标准>（ GB6441-86 ）1、物体打击2、车辆伤害3、机械伤害4、起重伤害5、触电6、淹溺7、灼烫 8、火灾9、高处坠落10、坍塌11、冒顶片帮12 、透水13、爆破14、火药爆炸 15、瓦斯爆炸 16、锅炉爆炸17、容器爆炸18、其他爆炸 19、中毒和窒息 20、其他伤害 (不能空，选择其中适合的，可能是一项，也可能是多项)，后有对应的措施施工单位负责人意见：车间负责人意见：安全部门负责人意厂领导审批意见：见附件见附件见：见附件签名：到现场核实确认见附件签名：签名：签名：完工验收时间年月日时分验收人签名：施工作业负责人高处作业附件说明3术语和定义本标准采用下列术语和定义。
高处作业安全许可证-2019(总3
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高处作业安全许可证
□一级高处作业2m≦h﹤5m □二级高处作业5m≦h﹤15m □三级高处作业15m≦h﹤30m □特级高处作业h≧30m
编号：申请作业单位（人员）联（第一联）
高处作业安全许可证
□一级高处作业2m≦h﹤5m □二级高处作业5m≦h﹤15m □三级高处作业15m≦h﹤30m □特级高处作业h≧30m
编号：安全环保部留存联（第二联）
高处作业安全许可证
□一级高处作业2m≦h﹤5m □二级高处作业5m≦h﹤15m □三级高处作业15m≦h﹤30m □特级高处作业h≧30m
编号：作业负责人联（第三联）。
高空作业许可证许可证 No.发证日期: 有效时间: 到项目名称:作业区域:作业项目:高空作业注意:该作业证只在以上标定的时间范围内有效. 如果作业无法在规定时间内完成或者改变作业内容，该作业证必须取消并重新申请新证作业负责人姓名: 职位:公司:作业时天气是否适合高空作业• Yes • No易碎面上的作业风险是否得到控制• Yes • No N/A作业所需文件是否已经提供? • Yes • No作业人员是否已经清楚知道作业中的风险• Yes • No项目中相关应急措施是否已经介绍? • Yes • No •现场安全警示标示是否已经放置? Yes • No防坠落设备，安全带是否已经检查? Yes • No作业中所需的工具是否有效固定 Yes • No作业人员是否佩戴了要求的劳防用品? Yes • No作业现场是否已经有效隔离? Yes • No作业设备是否符合国家和厂商的安全要求? Yes • No我声明：作业中必要的安全预防措施已经实施,栏目A中标注的作业可以被授权进行。
签名：姓名日期时间我声明：承担A栏目中标注作业实施所要求的责任, 确保我本人和我管理的成员不会进入其他区域 . 所有作业相关的安全措施在作业的整个过程都会得到贯彻和实施。
签名：姓名日期时间以此证明栏目A中标注的作业已经停止或完成. 人员，工具，设备已经收回和撤离。
同时已被通知没有进一步的高空作业需要进行.。
签名（作业方）姓名日期时间签名（授权方）姓名日期时间我声明：该许可证已经取消.无相关作业正在进行，作业区域内所有的操作设备，警示标示，围栏等已经移除。
签名姓名日期时间。
高空作业许可证
申请日期：
申请
申请单位本厂部门： ___________填表人： ________现场安全负责人（含联系方式）：__________ ( 可选 )
承包商名称： __________填表人： ________现场安全负责人（含联系方式）：__________作业内容
作业时间年月日时分至月日时分
作业地点
□ 位于天花板或屋顶上方施工□ 踩于管线上或钢梁施工
高空作业□ 在楼梯上使用梯子施工□外墙清洗
方式□位于 2M以上无固定平台及护栏之处所或开口旁需停留施工
□ 脚手架施工其他（）安全安全帽安全带安全网隔离警示
设施其他（）
作业前检查事项：
□是□否□不需要 1 、施工现场已加设隔离或警告标志。
□是□否□不需要 2 、作业地点下方安全可靠。
□是□否□不需要 3 、梯子、施工架或平台等登高工具稳固性良好。
□是□否□不需要 4 、已准备足够数量安全带或装妥安全网。
□是□否□不需要 5 、施工梯架位置不会被门撞到或被其他设备、物体碰撞。
□是□否□不需要 6 、电气施工已完成安全检查。
□是□否□不需要7 、使用工具袋或其他防止工具掉落之措施。
□是□否□不需要 8 、施工人员为男性，年满18 岁且不超过 55 岁。
□是□否□不需要 9 、确认所有高空施工人员知晓该区域安全事项（危险因素）。
10、其他注意事项： __________________
许可
1、申请人（本单位施工区域指定人员）签名：
2、承包商现场安全负责人签名：（不得离开现场）
3、部门主管签名：
4、安全组主管 / 安全专员签名：
准予施工□不准施工□
作业后
作业后检查事项：
□是□否1、工作环境已清理、工具清点完毕并携出。
□是□否2、梯子、施工架已移除或拆除。
□是□否□不需要3、所有隔离措施已拆除且已恢复。
承包商现场安全负责人签名：本单位现场安全负责人签字：
（交回安全组 / 安全专员存档）
所有高空作业人员签名；_____________ _____________ ________________________ _____________ _____________ _____________ _____________。
