中医儿科病例(研究材料)

中医儿科病历报告范文主诉：发热4天，伴有咳嗽、鼻塞和流涕。

患儿信息：男，3岁半，体重15公斤。

个人史：儿童在出生后即进入正常生活，未有任何异常情况。

体格发育正常，食欲、睡眠和排尿正常。

家族史：父母家族无明显疾病史。

过敏史：无。

现病史：发病前儿童情绪稳定，作息规律。

4天前突然出现发热症状，体温最高达到39.5℃，伴有咳嗽、鼻塞和流涕。

儿童情绪烦躁，食欲减退，夜间出现多汗。

父母在家首先给予了退热药物，体温下降，但症状继续存在。

随后于第三天前往医院就诊，检查后被诊断为感冒，予以传统中药治疗。

既往史：儿童无过去患病史。

体格检查：一般情况：患儿精神尚可，表情痛苦，拒绝体格检查。

神经系统：患儿意识清楚，神志清晰，颅内未闻及明显异常声音。

呼吸系统：患儿呼吸平稳，听诊未闻及明显干湿性啰音。

心血管系统：心率正常，心音清晰。

消化系统：未体检。

泌尿系统：未体检。

辅助检查:血常规：白细胞计数11×109/L，淋巴细胞比例40%，中性粒细胞比例50%。

咽拭子：呼吸道合胞病毒（RSV）核酸检测为阳性。

诊断：急性上呼吸道感染（感冒）引起的发热。

中医辨证分析与治疗方案：辨证分析：依据患儿表现症状和辅助检查结果，考虑感冒对应的中医辨证。

患儿出现发热、咳嗽、鼻塞和流涕等症状，表明患儿属于风寒型的感冒。

辅助检查结果显示白细胞计数增高，提示炎症反应。

咽拭子检测发现呼吸道合胞病毒阳性，进一步确认感冒的病因。

治疗方案：中医治疗主要目的是祛除风寒，解散痰湿，提高患儿体质。

处方如下：1. 药物治疗：- 麻黄汤加薑至炮，麻黄9克，桂枝6克，芍药9克，甘草6克，羌活6克，薑黄12克，薑制半夏9克，干姜6克。

- 麻杏石甘汤，麻黄12克，杏仁9克，甘草3克，炙甘草3克，生石膏6克，炒知母9克。

- 茯苓桔梗汤加杏仁，茯苓9克，桔梗9克，杏仁9克，生石膏6克，五味子6克，白术9克。

2. 中医调理：- 保持室内空气流通，避免过度劳累。

- 饮食上以易消化、清淡为主，多喝温开水。

望诊：舌淡红,苔薄白。闻诊：咳声频作、声重。切诊:脉浮紧。
诊断: 病名咳嗽
证型风寒咳嗽证
治法: 疏风散寒宣肺止咳
处方: 金沸草散加减
金沸草 ９g 前胡 9ｇ 荆芥 6g 细辛 2g
半夏 6g 茯苓 6ｇ 甘草 2ｇ 生姜 ３ｇ
大枣 ３g
孙X X,男,5岁
问诊：主诉:咳嗽３天,加重１天。
现病史：3天前，患儿开始咳嗽。曾由家长自予感冒冲剂，症状未减。今晨加重，咳嗽痰多,色黄黏稠，不易咯出,发热口渴，烦躁不宁，尿少色黄，大便干结，故来诊。
证型风热咳嗽证
治法: 疏风解热宣肺止咳
处方: 桑菊饮加减
桑叶 9ｇ 菊花 ９g
桔梗 6g 薄荷 3g 杏仁 6ｇ
芦根 9g 连翘 9g
生甘草 3g
加大青叶
赵 X X，女，5岁
问诊：主诉：咳嗽3天，加重１天。
现病史:3天前，患儿开始咳嗽。曾由家长自予感冒冲剂，症状未减。今晨加重，咽痒,痰白清稀，鼻塞流涕，恶寒无汗，发热头痛,全身酸痛，故来诊。
加薏苡仁5g 茯苓5ｇ 神曲5ｇ 砂仁１.5ｇ
孙Ｘ X,男,2个月
问诊:主诉:面目皮肤发黄2个月。
现病史:患儿出生后２4小时内面目皮肤发黄，颜色逐渐加深。
望诊：面目皮肤发黄,晦暗无华,肚腹膨胀,青筋显露,唇色暗红,舌有瘀点,苔黄。
闻诊:无明显异常。
切诊:右胁下痞块质硬。
诊断: 病名:胎黄
证型:气滞血瘀证
望诊：面目深黄，神昏，舌质红,苔黄腻。
闻诊:无明显异常。
切诊:无明ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ异常。
诊断: 病名:胎黄
证型：胎黄动风证
治法: 平肝熄风,利湿退黄
处方: 羚角钩藤汤加减
羚羊角2g、双钩藤5g

中医儿科病例1、钱X X,男,25天问诊:主诉:出生时形体瘦小。

现病史:患儿36周出生,出生时体重2400g,身长40cm,吮乳无力,呛乳溢乳,哽气多哕,腹胀腹泻,甚而水肿。

望诊:多卧少动,皮肤干皱,肌肉瘠薄,指纹淡。

闻诊:啼哭无力。

切诊:四肢不温。

胎怯脾肾两虚证保元汤人参 2 肉桂2 黄芪10 甘草2白术5 茯苓5 苍术3 陈皮5 干姜 1、5 山药52赵 X X,女,20天问诊:主诉:出生时形体瘦小。

现病史:患儿36周出生,出生时体重2400g,身长40cm,吮乳无力,不思乳食。

望诊:体短形瘦,头大囟张,头发稀黄,耳壳软,指甲软短,骨弱肢柔,指纹淡。

闻诊:哭声低微。

切诊:肌肤不温。

诊断: 病名:胎怯证型:肾精薄弱证治法: 益精充髓,补肾温阳补肾地黄丸熟地5 山药4 山茱萸肉 4 丹皮 3 茯苓3 泽泻 3牛膝 3 鹿茸0、3加紫河车4 肉苁蓉4 杜仲4 枸杞子5 麦芽5 谷芽 5 砂仁1、5赵 X X,女,20天问诊:主诉:面目皮肤发黄20天。

现病史:患儿出生后24小时内面目皮肤发黄,不欲吮乳,口渴唇干,腹胀,大便秘结,小便深黄。

望诊:肤色鲜明如橘,舌质红,苔黄腻。

闻诊:哭声响亮。

诊断: 病名:胎黄证型:湿热郁蒸证治法: 清热利湿茵陈蒿汤加味茵陈蒿 6g 栀子 2g大黄 1g加泽泻 2g 车前子 2g 黄芩 2g 金钱草 2g 厚朴 2g 枳实 2g某女,2个月问诊:主诉:面目皮肤发黄2个月。

现病史:患儿出生后24小时内面目皮肤发黄,持久不退,纳呆,大便溏薄色灰白,小便短少。

望诊:皮肤色泽晦暗,精神萎靡,舌质淡,苔白腻。

闻诊:啼哭无力。

诊断: 病名:胎黄证型:寒湿阻滞证治法: 温中化湿茵陈理中汤加减茵陈蒿 9g 党参 6g 干姜 1、5g 白术 6g 甘草 2g加薏苡仁5g 茯苓5g 神曲5g 砂仁1、5g孙X X,男,2个月问诊:主诉:面目皮肤发黄2个月。

现病史:患儿出生后24小时内面目皮肤发黄,颜色逐渐加深。

患儿,18月。

以咳嗽5天,治法：温补心阳,救逆固脱。

主方：参附龙牡救逆汤加减。

处方：人参10g，制附子6g，龙骨15g，牡蛎15g，白芍10g，葶苈子10g，桃仁10g，红花5g，甘草3g。

患儿，出生10天。

早产，寒冬季节出生，形体瘦小治法：益气温阳，通经活血。

主方：参附汤。

处方：人参1g，制附片1g，黄芪3g，桂枝3g，丹参6g，当归6g，茯苓6g，生姜皮3g。

王××，男，2岁。

2002年8月20日就诊。

主诉：腹泻2天。

诊断：泄泻，湿热泻。

（急性肠炎）病机分析：夏日暑湿当令，患儿感受湿热之邪，蕴结脾胃，下注大肠，传化失职，故见泻下黄色稀水便，挟少许粘冻，气味秽臭；湿性粘腻，热性急迫，湿热交阻，中焦气机不畅，故便时哭闹，肛门灼热发红；湿困脾胃，胃失和纳，则食少，恶心未吐；热重于湿，则见轻度发热、口渴、舌红，苔黄腻；湿热注下，故见小便短黄；指纹紫滞乃湿热蕴结实证之征。

病机总属湿热蕴结，肠失传导。

治法：清热利湿。

主方：葛根黄芩黄连汤加减。

处方：煨葛根10g，黄芩6g，黄连２g，马鞭草10g，煨木香4g，法半夏6g，茯苓10g，藿香10g，六一散（包）10g，焦山楂10g。

口服补液盐1包，冲水频服。

黄××，男，7岁。

2002年8月5日初诊。

主诉：浮肿3天。

中医诊断：水肿，湿热内侵证。

西医诊断：急性肾小球肾炎。

病机分析：患儿由皮肤感受湿热邪毒，疮毒内归，湿热留注三焦，水道通调失职，水湿泛溢肌肤而致水肿、尿少。

湿热下注，故浮肿不甚，仅稍有浮肿；湿热损伤血络，故见浓茶色血尿；舌红，苔黄腻，脉数均为湿热之象。

治法：清热解毒，淡渗利湿。

主方：五味消毒饮合五皮饮加减。

处方：金银花10g，野菊花10g，紫花地丁15g，蒲公英15g，白花蛇舌草15g，桑白皮10g，茯苓皮10g，泽泻10g，大蓟10g，小蓟10g，陈皮3g，甘草5g。

张××，男，2岁。

腹泻20天。