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死胎合并胎盘早剥致DIC并ARDS一例

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死胎合并胎盘早剥致DIC并ARDS一例
方国平王华徐开发刘惠玉胡芳
患者女，38岁，因五胎二产孕35+2周，下腹部疼痛3小时，阴道流血1＋小时，外院B超检查示晚孕，死胎，胎盘早剥于2009年3月25日17∶30急诊入院。

入院时体检：体温36.7℃，心率100次/分，血压130/95mmHg，神清，精神可，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未见肿大，贫血貌，颈软，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，心肺未闻及杂音。

腹孕式，孕8月大小，肝脾肋下未及，脊柱四肢无畸形，见双下肢皮肤抓痕，双下肢浮肿（＋）。

血常规：白细胞17.2*10/9/L，中性粒细胞0.82，淋巴细胞0.14，红细胞3.4*10/12/L，血红蛋白102G/L，血容比积0.31，血小板200*10/9/L。

凝血像：凝血酶原时间14.5秒，国际标准化比值1.23，活血部分凝血活酶48.5秒，纤维蛋白原3.36g/L，凝血酶时间12.3秒。

甘胆酸9.87 mg/L。

专科检查：宫高33cm，腹围90cm，胎方位LOA，胎心无，胎膜未破，先露头＋2，宫口5cm，宫缩强40秒～50秒/1分种～2分钟，宫颈软，位置中，宫颈评分12分，估计胎儿大小约3000g。

17∶45行人工破膜术，见羊水呈暗褐色量约100ml,破膜后病人无不适，于18∶40自然分娩出一死男婴，胎盘不能自娩行人工剥离胎盘，清出宫腔积血块约300g，并给予静滴缩宫素20u，口服米索前列醇2片，按摩子宫处理。

19∶30患者出现胸闷，呼吸困难，血压80/40mmHg，心率78次/分，阴道流血量多为暗红色不凝血液。

妇产科会诊，患者系G5P3孕35＋2周，死胎，胎盘早剥，妊娠期肝内胆汁淤积症，妊娠期高血压，考虑产后出血子宫收缩乏力，羊水栓塞，子宫卒中，失血性休克，DIC。

急诊于局麻＋静脉麻醉下行次全子宫切除术（术后病理：子宫中肌层到浆膜层，肌纤维分离、出血、水肿、变性，近内膜肌层见肌间片状出血，灶性坏死及散在炎细胞浸润，血管扩张淤血伴血栓形成；少量平滑肌细胞增大肥胖伴胞浆嗜碱性变，有多核，呈滋养叶细胞组织缘。

符合（子宫）卒中病理学改变），术中输红细胞1400ml，术毕带气管导管送入ICU。

患者呈麻醉状态，全身浮肿，气管导管接呼吸机，SIMV+PSV模式。

血压89/32mmHg，心率110次/分，急诊血常规：白细胞4.9*10/9/L，中性粒细胞0.70，淋巴细胞0.26，红细胞1.4*10/12/L，血红蛋白40G/L，血容比积0.12，血小板104*10/9/L。

凝血像：凝血酶原时间〉100秒，活血部分凝血活酶〉100秒，纤维蛋白原0g/L，凝血酶时间〉100秒。

给予红细胞、新鲜血浆、冷沉淀输注，对症、支持、利尿、抗感染、补充足够容量、维持水电解质平衡等抢救治疗，并密切监测生命体征变化。

2009年3月26日10∶00患者完全清醒，自主呼吸，潮气量足，凝血像：凝血酶原时间16.1秒，活血部分凝血活酶78.6秒，纤维蛋白原0.73g/L，凝血酶时间23.4秒，血红蛋白8.8g/L, 血容比积0.26，PH7.19,PCO2 38.8mmHg，PO2 130mmHg，Na142mmol/L，K3.6mmol/L。

撤离呼吸机拔除气管导管改面罩吸氧。

2009.3.27患者双肺可闻及痰鸣音，左肺底可闻及湿啰音，SPO2在吸氧流量为40%以上仍不能维持在9O%以上，并逐渐加重，咳出大量粉红色泡沫样痰，急诊床边全胸片示：双肺野片絮状模糊阴影，右肺完整，左肺末显。

PH7．44，PCO2 41．3mmHg，P02 36mmHg，SPO2 7l%。

请安徽省立医院ICU陶晓根副主任医师会诊考虑ARDS，改气管插管给予呼吸机支持SIMV+PEEP+PSV模式，FiO2
40-60%，SIMV16次/分，PEEP 10cmH2O，VT 6ml/kg，PSV10-15cmH2O，同时乌司他丁20u q8h，白蛋白、血浆、万汶、速尿交替使用，制酸、化痰、防止肾衰竭，抗感染，纠正水电解质，营养支持等对症处理。

至3．31患者生命平稳，各项指标基本恢复正常，床边胸片示：两中下肺纹理增多，增粗。

右下肺见片状模糊影，边界不清，余肺，心膈未见明显异常。

血气正常撤离呼吸机。

观察两日后病情稳定，转入妇科普通病房。

4．4日胸片示：两肺纹理稍多，心膈未见明显异常。

2009年4月18日治愈出院。

20O9年10月和2010年4月随访患者身体健康未见腺垂体功能减退症及其他后遗症，生活劳动正常。

讨论：妊娠晚期孕妇的血液呈高凝状态，血清甘胆酸主要引起早产及胎儿宫内窘迫,母体血中高浓度的胆汁酸、胆红素可通过胎盘进入胎儿体内,通过其细胞毒作用破坏线粒体膜,产生氧自由基,直接损害胎儿细胞及组织,出现呼吸功能障碍和胎儿氧的利用障碍，甚至胎死宫内的危险。

死胎的存留可发生低纤维蛋白血症，释放组织凝血活酶引起DIC。

而胎盘早剥因螺旋小动脉痉挛性收缩，蜕膜缺血、缺氧损伤坏死，释放凝血活素，胎盘后血肿，消耗纤维蛋白原，纤维蛋白原〈1-l．5g/L，即有出血倾向及脏器栓塞。

积极治疗原发病，阻断内、外源性促凝物质的来源是预防和终止DIC的关键，阻断促凝物质进入母体血循环，解除促凝因素的作用，使血管内凝血不再发展，体内凝血过程才能很快恢复正常。

故治疗原发病，及时清除宫腔内溶物为关键措施，阴道分娩条件不成熟，不能迅速终于妊娠后，可行剖宫产，若产后出血不止应果断行子宫切除术，同时防治酸中毒，改善缺氧，预防溶血，改善微循环，防治休克，补充凝血因子【1】。

而DIC和大量输血又是ARDS的高危因素【1，2，3】，ARDS是一种常见重症，病死率较高，严重影响患者的生存质量并威胁其生命。

表现为急性进行性加重的呼吸困难，难治性低氧血症和肺水肿。

通常在创伤、休克、大手术和大量输血后1-3日突发呼吸窘迫，呼吸频率增快，呼吸困难，缺氧症状明显，胸部x 线异常，双肺野可见边缘模糊的斑片状阴影，进行性浸润性阴影扩大，融合为大片阴影。

血气氧合指数（Pa02/Fi02）<200mmHg。

治疗主要是消除原发病因、支持呼吸、改善循环和组织氧供及防治并发症，维护重要脏器的功能。

机械通气的关键是维持合适的气体交换和充分的组织氧合，避免或减少对血流动力学的干扰，减少呼吸机相关性损失的发生，避免发生氧中毒，为病因治疗和肺损伤的修复赢得时间。

而乌司他丁是由肝脏分泌的一种具有广谱蛋白酶抑制作用的糖蛋白，属于人体内源性抑炎物质，具有抗炎抗休克作用，起免疫调节，抑制凝血系统活化，改善循环和组织灌注等作用。

可使脏器免受炎性介质、细胞因子和毒素损害，起到药物血液净化作用，并可减少或不用糖皮质激素。

参考文献：
【1】王春亭，王可富．现代重症抢救技术［M］北京：人民卫生出版社，2007：235-241，445-451．
【2】曾因明，邓小明．危重病医学［M］．北京：人民卫生出版社，2000：201-210．
【3】邱海波．ICU主治医师手册［M］．南京：江苏科学技术出版社，2007：113-139．
作者单位：230011 合肥中山医院麻醉科。

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胎盘早剥、死胎致DIC剖宫产术围手术期救治1例

胎盘早剥、死胎致DIC剖宫产术围手术期救治1例

doi :10.3969/j.issn.1002-7386.2023.21.037·病例报告·胎盘早剥、死胎致DIC 剖宫产术围手术期救治1例卢彦　郭航　李向朋　马亚群　马丽作者单位:100700　北京市,中国人民解放军总医院第七医学中心麻醉科通讯作者:马丽　E⁃mail:acellor@ 【摘要】　目的　总结并探讨胎盘早剥、死胎致弥散性血管内凝血(DIC )剖宫产术围手术期管理,探讨其预防及救治策略。

方法　报告该院诊治的1例胎盘早剥,死胎致DIC 剖宫产术麻醉病例。

患者因“妊娠34+1周;胎死宫内”全麻下行急诊剖宫取胎术。

术中出现DIC ,经输血、输液、纠酸、激素等措施成功救治,在没有切除子宫的情况下产妇转危为安,术后第20天出院。

同时还回顾分析文献报道的16例胎盘早剥合并DIC 的病例临床特征及救治过程,探究其预防及救治策略。

结果　胎盘早剥合并DIC 的剖宫产麻醉病例提示胎盘早剥及死胎易导致DIC 并引发大出血,其病情往往发展迅速。

临床医师应了解胎盘早剥导致DIC 的机制、处理,积极预防、把握合适的分娩时机,麻醉医生需要进行详尽的麻醉评估,选择合适的麻醉方式,积极纠正低血容量性休克、凝血功能障碍、预防肾功能衰竭。

此外,可能还需要血库、介入医师、重症监护病房的医师的共同协助。

结论　胎盘早剥剖宫产合并DIC 临床比较少见,但是来势凶猛,病情凶险,常伴随死胎或需切除子宫;常需要多学科合作,分秒必争地挽救母婴的生命。

【关键词】　胎盘早剥;弥漫性血管内凝血;剖宫产术【中图分类号】　R 714.56 【文献标识码】　A 【文章编号】　1002-7386(2023)21-3357-04Perioperative management of cesarean section for disseminated intravascular coagulation induced by placenta abruption and stillbirth LU Yan ,GUO Hang ,LI Xiangpeng ,et al.Department of Anesthesiology ,Seventh Medical Center ,Chinese PLA General Hospital ,Beijing 100700,China【Abstract 】　Objective To summarize and discuss the perioperative management of cesarean section for disseminated intravascular coagulation (DIC )induced by placental abruption and stillbirth ,and to explore the prevention and treatment strategies.Methods We reported a case of cesarean section under anesthesia for DIC induced by placental abruption and stillbirth in our hospital.The patient with 34+1weeks of gestation underwent emergency cesarean section under general anesthesia for fetal death in utero.She was diagnosed as DIC and successfully treated by blood transfusion ,fluid administration ,acidosis treatment and hormone therapy.The patient was discharged at 20days postoperatively.Meanwhile ,we retrospectively analyzed the clinical characteristics and treatment process of 16cases of placental abruption complicated with DIC reported in previous literatures ,and explored its prevention and treatment strategies.Results The present case of cesarean section under anesthesia with placental abruption and DIC suggested that placental abruption and stillbirth could easily lead to DIC and massive hemorrhage ,with the rapid disease progression.Clinicians should master the mechanism and treatment of DIC caused by placental abruption ,actively prevent it ,and grasp the appropriate timing of delivery.Anesthesiologists needed to provide detailed anesthesia assessments ,choose appropriate anesthesia methods ,actively correct hypovolemic shock and coagulation dysfunction ,and prevent renal failure.Moreover ,multidisciplinary collaboration of the blood bank ,interventional physicians ,and intensive care unit physicians was needed.Conclusion Cesarean section cases of placental abruption combined with DIC by are relatively rare ,although it is featured by a fierce onset and severe condition that usually accompanies stillbirth or hysterectomy.Multidisciplinary cooperation is often required.It is a race against the clock to save the lives of mothers and infants.【Key words 】　placental abruption ;diffuse intravascular coagulation ;cesarean section 胎盘早剥(placental abruption)是指孕妇妊娠20周后或分娩期,正常位置的胎盘在胎儿娩出前,部分或全部从其子宫壁剥离。

30例妊娠晚期死胎原因分析及防治措施探讨

30例妊娠晚期死胎原因分析及防治措施探讨

30例妊娠晚期死胎原因分析及防治措施探讨随着围生医学的发展和产科医疗水平的提高，围生期母儿死亡率和病残儿的发生率逐渐降低，但死胎发生率仍无明显下降，我国围生儿死亡病例中，死胎仍居首位。

死胎指妊娠20周后的胎儿在宫内死亡，不包括死产。

本文收集了2009年我院30例妊娠晚期（即28周后）死胎病例，对引起死胎的原因及相关因素进行探讨，分析总结在围产期保健中值得注意和必须加强监测的内容，目的在于减少并预防妊娠晚期宫内死胎的发生。

1 临床资料1.1 一般资料 2009年1月至12月，我院全年共收治住院分娩人数4800人，其中妊娠28周后死胎人数30人，发生率为0.625%。

1.2 孕妇一般情况1.2.1 年龄因素本组发生死胎病例中孕妇年龄18-42岁不等，年龄≧35岁者9例（30%），平均年龄30.17岁。

1.2.2 文化程度因素本组发生死胎的病例中，孕妇文化程度初中及其以上文化程度者21例（70%），小学文化程度者6例（20%），文盲3例（10%）。

1.3 妊娠情况1.3.1 妊娠时间本组发生死胎的病例，其妊娠时间均为28周以后，孕周为28﹢2周至43+2周，其中28-37周者18例（60%），孕周≧42周者1例（3.3%），37-42周者11例（36.7%）。

1.3.2 胎产次、胎方位及其他本组病例中初产妇8例（26.7%），经产妇22例（73.3%），流产次数（含自然流产和人工流产）≧2次者5例（16.7%）。

胎位异常者4例（13.3%），均为臀位。

母儿血型不合者4例（13.3%），均为abo血型不合，即孕妇为o型血，胎儿为a型、b型、或ab型血，且孕妇和胎儿均为rh阳性。

1.3.3 妊娠期及胎儿异常情况本组导致死胎病例中，胎儿畸形者11例，胎盘早剥者3例，前置胎盘者1例，脐带脱垂者2例，脐带打结及扭转者4例，自发性子宫破裂者1例，患妊娠期高血压疾病者2例，重度羊水污染者1例，过期妊娠者1例。

1.4 分娩情况1.4.1 分娩方式本组发生死胎的病例，均为入院时经b超诊断为死胎，其中平产者26例（86.7%），剖宫产者4例（13.3%），均为单胎。

胎盘早剥致凝血功能异常子宫次全切术1例报道

胎盘早剥致凝血功能异常子宫次全切术1例报道

胎盘早剥致凝血功能异常子宫次全切术1例报道摘要】胎盘早剥是妊娠晚期严重并发症，往往意外起病，病情发展迅速，若处理不及时可危及母儿生命。

国内报道其发病率为O.46％～2.1％，其预防的关键在于早期诊断，早期治疗。

本例患者腹部触诊见子宫持续收缩，B超提示胎盘早剥，急行剖宫产术结束分娩，术中证实为胎盘早剥并子宫卒中。

【关键词】胎盘早剥子宫胎盘卒中子宫次全切术【中图分类号】R713 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）19-0024-02胎盘早剥是指妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。

我院收治胎盘早剥并发子宫胎盘卒中及凝血功能异常1例，现报道如下。

1.临床资料患者，32岁，孕23+6周，孕2产1，以“停经5月，阴道流水病腹痛2小时”为主诉入院。

患者平素月经规律，末次月经2013年3月3日，预产期2013年12月11日，停经40d自测尿妊娠试验阳性，孕早期无明显早孕反应，孕4月初觉胎动，不定期产前检查，于2013年8月17日13：50出现阴道大量流水并下腹痛，急诊于我科，给予产程观察，于20：00患者腹痛加剧，子宫硬，有压痛，宫缩1-2分钟，持续30-40秒，子宫达脐上1指，持续阴道流血，患者诉头晕、恶心，血压110/70mmHg,眼睑结膜、口唇、全身皮肤粘膜苍白，脉搏细数，血色素6.6g/L，急诊复查B超，B超提示：中期妊娠(死胎)，胎盘后方与宫壁之间可见约140mm×117mm的高回声区，界限清，内回声不匀，胎盘变薄，厚约9.2mm,考虑“胎盘早剥至血肿”诊断明确。

病程中患者精神、饮食、睡眠差，无大小便；入院查体：体温36.4℃，脉搏66次/分，呼吸频率20次／分，血压120/70mmHg(1mmHg=0.133 kPa)。

休克面容，末梢湿冷，言语无力，两肺未闻及干湿性罗音。

腹部膨隆，宫底脐上1指，板样硬，全腹压痛明显。

专科情况：宫高35 cm，腹围99cm，无胎心音，无胎动。

胎盘早剥致DIC剖宫取胎术抢救成功1例

胎盘早剥致DIC剖宫取胎术抢救成功1例

胎盘早剥致DIC剖宫取胎术抢救成功1例发表时间：2012-12-27T15:40:36.950Z 来源：《中外健康文摘》2012年第38期供稿作者：郑冬霞[导读] 术中积极使用抗生素预防术后感染；5、集中医院技术力量，维护患者各个系统的稳定，防止多器官功能的衰竭。

郑冬霞（贵州省息烽县人民医院麻醉科 551100）【中图分类号】R719.8【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）38-0261-01 【关键词】胎盘早剥 DIC 剖宫产术死胎患者，女，30岁，孕32+2周，无明显诱因感胸闷、心慌，不规律腹部胀痛，阴道少许流血，无外伤史，救护车急诊送入院。

患者神清、口唇、眼睑苍白，子宫壁张力大，硬如板状，BP 120/80mmHg，HR132次/分，R 20次/分，B超提示“死胎、胎盘早剥”；实验室检查提示：血常规：WBC 18.79×109/L，RBC2.11×1012/L，HGB 73g/L，HCT8.6%，PLT 55×109/L，凝血功能：凝血酶原时间26s，国际标准化比率2.30，纤维蛋白原偏高测不出，部分活化凝血活酶时间52.1s，凝血酶时间42.0s。

诊断：1、G2P1孕32+2周 LOA；2、死胎；3、胎盘早剥；4、DIC；5、失血性贫血。

拟急诊行剖宫取胎术。

患者入手术室时，呈重度贫血貌，烦躁，急性痛苦病容，测BP121/85mmHg，HR 140次/分，R 18次/分，立即建立两个静脉通道，静脉分次注入咪唑达仑2mg、芬太尼0.2mg、异丙酚50mg，顺苯磺酸阿曲库铵8mg，顺利插管；控制呼吸频率12次/分，VT500ml，予以丙泊酚0.1mg.kg-1min-1,瑞芬太尼0.2μg.kg-1min-1静脉维持麻醉。

开腹见腹腔积血约1500ml，子宫质硬，表面呈紫褐色，剖宫取出一死男婴，宫腔内有大量积血，约1500ml，胎盘已完全剥离，游离于子宫内，子宫瘫软，不收缩，子宫内仍不断涌出血液，立即行子宫切除术。