12.模板三检表(二衬)
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施工现场三检表(范本) -。施工工地三检表(范本)
施工现场三检表(范本) -。
施工工地三检
表(范本)
施工工地三检表(范本)
项目信息
- 项目名称：
- 施工地点：
- 施工单位：
- 施工负责人：
- 检查日期：
检查内容
1.安全检查
- 确保工地周边没有危险隐患，如交通标识、围栏等是否完好。
- 检查工地内部是否堆放杂物和易燃物品，如有，及时清理和
妥善存放。
- 查看工人是否佩戴个人防护用品，如安全帽、安全鞋等。
2.环境检查
- 检查工地是否进行垃圾分类，保持环境卫生。
- 检查施工过程中是否存在环境污染行为，如有，及时采取相应措施予以改善。
- 查看工地周边是否存在环境污染因素，如噪音、粉尘等，如有，应及时处理。
3.质量检查
- 检查施工材料的质量是否符合规定标准，如有问题，及时更换和修复。
- 查看施工是否按照相关施工规范进行，如有不符合情况，及时纠正。
检查结果和处理措施
- 安全检查结果：
- 环境检查结果：
- 质量检查结果：
后续处理措施
- 根据检查结果，制定相应的整改措施，并设定整改时限。
- 落实整改责任人，明确各项整改内容。
- 检查整改情况，确保问题得以解决。
检查人员
- 检查人员1：
- 检查人员2：
以上为施工现场三检表的范本，根据实际项目情况进行相应的调整和修改，保障施工工地的安全、环境和质量达到要求。
模板三检表
年月日
项目经理
意见
项目经理：
年月日
技术总工意见技术源自工：年月日三级检查
甲方检查
检查或验收结论
甲方代表：
年月日
说明：1.必须详细写明验收部位、检查情况，参与人员必须签名确认。检查验收必须由项目部技术总工组织，责任工长牵头主导完成，验收完成后必须签署相关意见。
2.无分项工程检验批验收记录填写单，质检人员不得签订验收结论。
3.无本表，不可以进入下道工序施工，班组无本表不可以借支工程款。
各工序“三检制”检查验收表
工程名称：编号：
分项工程（检验批）
名称
样表
施工班组
模板
检查部位
检查时间
年月日
检查依据
一级检查
班组自检
班组自检情况
支模架：
模板标高、轴线：
截面尺寸（柱、墙、梁）：
模板平整度：
班组长：年月日
二级检查
项目部管理人员检查
责任工长意见
同班组检查
责任工长：
年月日
质检员
意见
同班组检查
质检员：
项目经理
意见
项目经理：
年月日
技术总工意见技术源自工：年月日三级检查
甲方检查
检查或验收结论
甲方代表：
年月日
说明：1.必须详细写明验收部位、检查情况，参与人员必须签名确认。检查验收必须由项目部技术总工组织，责任工长牵头主导完成，验收完成后必须签署相关意见。
2.无分项工程检验批验收记录填写单，质检人员不得签订验收结论。
3.无本表，不可以进入下道工序施工，班组无本表不可以借支工程款。
各工序“三检制”检查验收表
工程名称：编号：
分项工程（检验批）
名称
样表
施工班组
模板
检查部位
检查时间
年月日
检查依据
一级检查
班组自检
班组自检情况
支模架：
模板标高、轴线：
截面尺寸（柱、墙、梁）：
模板平整度：
班组长：年月日
二级检查
项目部管理人员检查
责任工长意见
同班组检查
责任工长：
年月日
质检员
意见
同班组检查
质检员：
工程环境验收三检表格(2023)
工程环境验收三检表格(2023)
1. 项目信息
- 项目名称：
- 项目编号：
- 承包单位：
- 质检单位：
- 验收日期：
2. 环境保护要求
请确认以下环境保护要求已经满足：
- 废水处理设施是否符合环保法规要求：
- 废气排放是否符合环保法规要求：
- 噪音控制是否符合环保法规要求：
- 废弃物处理是否符合环保法规要求：
3. 水环境管理
请确认以下水环境管理措施已经实施：
- 污水处理设施运行是否正常：
- 污水排放是否符合相应标准：
- 水污染源是否得到有效控制：
- 污水处理设施的运行记录是否完整：
4. 大气环境管理
请确认以下大气环境管理措施已经实施：
- 污染源的排气口是否设置并正常运行：
- 污染源的排放是否符合相应标准：
- 有无因故障或事故造成的大气污染情况：
- 有关污染治理设施的运行记录是否完整：
5. 噪声环境管理
请确认以下噪声环境管理措施已经实施：
- 噪声防护设施是否设置并正常运行：
- 相关工艺设施的噪音是否符合相应标准：
- 有无因故障或事故造成的噪声污染情况：
- 有关噪声控制设施的运行记录是否完整：
6. 废弃物管理
请确认以下废弃物管理措施已经实施：
- 废弃物的分类、存放和处理方式是否符合要求：
- 废弃物的处置是否符合环保法规要求：
- 废弃物产生量是否控制在合理范围内：
- 废弃物处理记录是否完整：
7. 其他事项
请提供其他需要注意的事项或建议：
以上为工程环境验收三检表格(2023)的主要内容，请仔细填写并确保所有信息真实有效。
三检表范本
三检表范本1.什么是汽修“三检单”三检”制度根据《汽车修理行业国家二级企业标准》现制定“三检”质量管理制度如下：1、“自检”、“互检”、“专检”的人员必须在相应的检验单上签字；2、检验不合格和未经检验的车辆不得维修出厂；3、检验人员对于质量检验的部分经过检验后，确定检验结果，同时对于检验果负责；4、“自检”不合格的车辆应及时返工修复，对于延误的时间和维修费用，由应责任人承担责任；5、“互检”不合格的车辆应及时通知车间主管或有关技术人员，并让其做出决，明确责任，对于责任人应追究其在误工期和增加维修费用等所造成的经济和誉的损失；6、“专检”人员检验出的不合格车辆应及时返修或追加项目，同时追究有关任人的责任：7、对于明显维修缺陷，而检验员未能检验出来，同时直接出厂的，应追究有检验员的责任；8、对于隐性缺陷和有关电子元件的缺陷，在检验过程中未能表现出故障的，情节减少相应检验员的责任。
2.生产车间不合格现象表怎么填公司生产车间管理规章制度范本一、质量管理1.各车间应严格执行《程序文件》中关于“各级各类人员的质量职责”的规定，履行自己的职责、协调工作。
2.对关键过程按《程序文件》的规定严格控制，对出现的异常情况，要查明原因，及时排除，使质量始终处于稳定的受控状态。
3.认真执行“三检”制度，操作人员对自己生产的产品要做到自检，检查合格后，方能转入下工序，下工序对上工序的产品进行检查，不合格产品有权拒绝接收。
如发现质量事故时做到责任者查不清不放过、事故原因不排除不放过，预防措施不制定不放过。
4.车间要对所生产的产品质量负责，做到不合格的材料不投产、不合格的半品不转序。
5.严格划分“三品”（合格品、返修品、废品）隔离区，做到标识明显、数量准确、处理及时。
二、工艺管理1.严格贯彻执行工艺规程。
2.对新工人和工种变动人员进行岗位技能培训，经考试合格并有师傅指导方可上岗操作，生产技术部不定期检查工艺纪律执行情况.3.严格贯彻执行按标准、按工艺、按图纸生产，对图纸和工艺文件规定的工艺参数、技术要求应严格遵守、认真执行，按规定进行检查，做好记录。
三检制验收表格及填写范例
三检制验收表格及填写范例“三检制度”验收表格及填写范例三检制：就是实行操作者的自检、专业工长及下一道工序施工班组的互检和专职质检员的专检相结合的一种检验制度，对每道工序的检查严格执行施工质量验收规范及施工合同的要求，符合工程项目质量中重点突出以事前控制为主及全员参与的精髓。
三检制度经过长期现场实践的证实，是行之有效的，是每一位施工人员都应该贯彻执行的制度。
自检：作业班组施工完后，首先进行自检，作业班组是施工质量优劣的决定主体，因此作业班组必须认真自检。
栋号施工员应督促班组长自检，并对班组操作质量进行中间检查，实时跟踪控制，并做好记录。
互检：是下一道工序施工班组与专业工长进行的检查。
专业工长、下一工序班组长分别对本工序进行验收，各自填写验收结果，并提出整改意见。
专业工长应随时对施工质量进行巡检，平行检等施工质量过程跟踪控制，做好记录。
专检：所有分项工程、隐检、预检项目，必须按程序，经质检员检查后，报请监理工程师进行检查验收。
对与多次督促，整改不力且影响严重的质量问题将对劳务公司实施处罚。
验收要求：凡报请监理工程师验收的施工内容，主控项目必须一次通过；一般项目经一次整改必须全数通过。
质量“三检制”检查验收记录编号：001分部分项工程名称施工部位班组自检施工班组自检：施工班组长：日期：互检下道工序班组验收检查意见：施工班组长：日期：专业工长验收验收意见：专业工长：日期：质检员验收验收意见：质检员：日期：备注：本表一式二份，质检员及专业工长各存一份。
分部分项工程名称基础、主体模板施工施工部位：楼号：班组自检施工班组自检：模板标高、轴线、垂直度、平整度、拼缝偏差填写数值。
模板加固；预留洞，外模通直；梁、板底起拱；剪力墙根部海绵条封堵；剪力墙模板角部粘贴双面胶条；工完料清及垃圾清理用情况文字说明。
施工班组长：日期：互检下道工序施工班组验收检查意见：对模板加固、拼缝、标高点布置的情况进行说明。
是否同意本道工序施工。
三检、三方验收表(现场管理非常好用)
业主工程师： 日 期：
备注：本表一式三份，甲方、监理及施工单位各存一份。复查时间暂定验收合格后一天。
分部分项工程验收检查表编号：GDJG
工程名称
广州恒基中心北基坑工程
检查日期
分部分项
工程名称
施工部位
监
理
检
查
检查意见：
是否同意下道工序施工：
是（ ）
否（ ）监理工程师： 日 期：
甲
方
检
查
检查意见：
是否同意下道工序施工：是（源自）否（ ）业主工程师：日 期：
复
查
复查整改意见：
复查是否合格：
是（ ）
否（ ）监理工程师： 日 期：
质量“三检制”检查验收记录编号：GDJG
分部分项
工程名称
施工部位
班
组
检
查
施工班组自检
施工班组长： 日 期：
下道工序班组验收
施工班组长： 日 期：
专 业
工 长
检 查
检查意见：
专业工长： 日 期：
质
检
员
验
收
验收意见：
是否同意下道工序施工：
是（ ）
否（ ）质检员： 日 期：
备注：本表一式二份，质检员及专业工长各存一份。
备注：本表一式三份，甲方、监理及施工单位各存一份。复查时间暂定验收合格后一天。
分部分项工程验收检查表编号：GDJG
工程名称
广州恒基中心北基坑工程
检查日期
分部分项
工程名称
施工部位
监
理
检
查
检查意见：
是否同意下道工序施工：
是（ ）
否（ ）监理工程师： 日 期：
甲
方
检
查
检查意见：
是否同意下道工序施工：是（源自）否（ ）业主工程师：日 期：
复
查
复查整改意见：
复查是否合格：
是（ ）
否（ ）监理工程师： 日 期：
质量“三检制”检查验收记录编号：GDJG
分部分项
工程名称
施工部位
班
组
检
查
施工班组自检
施工班组长： 日 期：
下道工序班组验收
施工班组长： 日 期：
专 业
工 长
检 查
检查意见：
专业工长： 日 期：
质
检
员
验
收
验收意见：
是否同意下道工序施工：
是（ ）
否（ ）质检员： 日 期：
备注：本表一式二份，质检员及专业工长各存一份。
模板工程三检
钢模：允许偏差3mm， 木模：允许偏差5mm
8
隐蔽内面 允许偏差10mm
钢模：允许偏差3mm， 模：允许偏差5mm
允许偏差10mm
木 钢模：允许偏差3mm， 木模：允许偏差5mm
允许偏差10mm
钢模：允许偏差3mm， 木模：允许偏差5mm
允许偏差10mm
9 板面允许偏差1mm， 木模：允许偏差2mm
5
模板平整度 、相邻两板
外露表面
钢模：允许偏差2mm， 木模：允许偏差3mm
6
面错台
隐蔽内面 允许偏差5mm
钢模：允许偏差2mm， 模：允许偏差3mm
允许偏差5mm
木 钢模：允许偏差2mm， 木模：允许偏差3mm
允许偏差5mm
钢模：允许偏差2mm， 木模：允许偏差3mm
允许偏差5mm
7
局部平整度
外露表面
模板：允许偏差0～+10mm
板：允许偏差0～+10mm
允许偏差0～15mm
允许偏差0～15mm
允许偏差0～± 10mm
允许偏差0～±10mm
内模板：允许偏差-10mm～ 0外模板：允许偏差0～ +10mm
内模板：允许偏差-10mm～0 外模板：允许偏差0～+10mm
允许偏差0～15mm
允许偏差0～15mm
允许偏差2mm
钢模：允许偏差1mm， 模：允许偏差2mm
允许偏差2mm
木 钢模：允许偏差1mm， 木模：允许偏差2mm
允许偏差2mm
钢模：允许偏差1mm， 木模：允许偏差2mm
允许偏差2mm
11 结构物水平断面内部尺寸 允许偏差±20mm
允许偏差±20mm
允许偏差± 20mm
三检表例表【范本模板】
3
铺设预制油毡板
混凝土表面清洁,蜂窝麻面处理并填平，外露施工铁件割除，铺设厚度均匀平整、牢固，相邻块安装紧密平整无缝
4
△沥青井、柱安装
电热原件及绝缘材料置放准确牢固，不短路,沥青填塞密实，安装位置准确、稳固，上下层衔接好
项次
检 测 项 目
设计值
允许偏差 （mm）
实测值
班组自检
施工队复检
质检处（科）终检
2
断层或破碎带的处理
开挖宽度，深度符合设计要求,边坡稳定,回填混凝土密实,无深层裂缝,蜂窝麻面面积不大于0。5%,蜂窝进行处理
开挖宽度,深度符合设计，边坡稳定回填混凝土密实，无裂缝,无蜂窝麻面.无反坡,无浮石，基面清理干净，表面平整
检 验 意 见
检 验 人 员 签 字
检 验 日 期
水利水电工程
表7。1—4 坝基及岸坡渗水处理工序三检表
2
地质构造处理的灌浆工程
符合设计要求和SL62-94《水工建筑物水泥灌浆施工技术规范》规定
项次
基本项目
质量标准
检验记录
合格
优良
班组自检
施工队复检
质检处(科）终检
1
岩石裂缝与节理处理
处理方法符合设计,节理，裂隙内的填充物冲洗干净，回填水泥浆,水泥砂浆，混凝土饱满密实
达到合格标准且无干缩裂缝,裂缝周边无松动岩体，外观平整,周边整洁
岩石、混凝土表面清理干净，回填面湿润，无局部积水。浆液均匀稠度一致，涂刷均匀，无空白,回填及时,无风干现象
2
上下层铺土之间的结合层处理
表面松土、砂砾及其他杂物清除干净，保持湿润，根据需要刨毛,且深度，密度符合要求
表面松土、砂砾及其他杂物彻底清除，湿润均匀，无积水、无空白、刨毛深度、密度符合设计,无团块，无空白
铺设预制油毡板
混凝土表面清洁,蜂窝麻面处理并填平，外露施工铁件割除，铺设厚度均匀平整、牢固，相邻块安装紧密平整无缝
4
△沥青井、柱安装
电热原件及绝缘材料置放准确牢固，不短路,沥青填塞密实，安装位置准确、稳固，上下层衔接好
项次
检 测 项 目
设计值
允许偏差 （mm）
实测值
班组自检
施工队复检
质检处（科）终检
2
断层或破碎带的处理
开挖宽度，深度符合设计要求,边坡稳定,回填混凝土密实,无深层裂缝,蜂窝麻面面积不大于0。5%,蜂窝进行处理
开挖宽度,深度符合设计，边坡稳定回填混凝土密实，无裂缝,无蜂窝麻面.无反坡,无浮石，基面清理干净，表面平整
检 验 意 见
检 验 人 员 签 字
检 验 日 期
水利水电工程
表7。1—4 坝基及岸坡渗水处理工序三检表
2
地质构造处理的灌浆工程
符合设计要求和SL62-94《水工建筑物水泥灌浆施工技术规范》规定
项次
基本项目
质量标准
检验记录
合格
优良
班组自检
施工队复检
质检处(科）终检
1
岩石裂缝与节理处理
处理方法符合设计,节理，裂隙内的填充物冲洗干净，回填水泥浆,水泥砂浆，混凝土饱满密实
达到合格标准且无干缩裂缝,裂缝周边无松动岩体，外观平整,周边整洁
岩石、混凝土表面清理干净，回填面湿润，无局部积水。浆液均匀稠度一致，涂刷均匀，无空白,回填及时,无风干现象
2
上下层铺土之间的结合层处理
表面松土、砂砾及其他杂物清除干净，保持湿润，根据需要刨毛,且深度，密度符合要求
表面松土、砂砾及其他杂物彻底清除，湿润均匀，无积水、无空白、刨毛深度、密度符合设计,无团块，无空白
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2、《客货共线铁路隧道工程施工技术规程》Q/CR 9653-2017；
3、《DK223+232***隧道设计图》（若是八月岭隧道则改为《DK234+115八月岭隧道设计图》）；
4、《时速160公里客货共线铁路（普通货物运输）双线隧道复合式衬砌（无砟）》成昆峨米隧附02-10～01（各队按照自身情况对照相应的图纸进行填写）；
2、二次衬砌拆模时混凝土强度试验报告编号： ， 强度为 Mpa，符合设计及规范要求；（根据试验管理台账填写）
3、模板安装边墙脚平面位置偏差2mm、3mm、3mm、4mm（0-5mm之间，4个数据）；高程偏差4mm、5mm（0-5mm之间，2个数据）；模板表面平整度偏差1mm、2mm、3mm、1mm、0mm（0-5mm之间，5个数据）；相邻浇筑段表面高低差5mm、8mm、1mm、7mm、2mm（0-10mm之间，2个数据）；(预留空洞中心位置偏差9mm、7mm（0-10mm之间，2个数据）；预留孔洞尺寸偏差2mm、0mm、1mm（0-2mm之间，3个数据）；预埋件中心位置偏差0mm（0-3mm,1个数据）；预埋件外露长度3mm（0-3mm,1个数据），有车洞，综合接地，预留滑槽才有此项数据)经检查均在允许偏差范围内，符合设计及规范要求；（此数据可在规定范围内变化）
2、二次衬砌拆模时混凝土强度试验报告编号： ， 强度为 Mpa，符合设计及规范要求；（根据试验管理台账填写）
3、模板安装边墙脚平面位置偏差2mm、3mm、3mm、4mm（0-5mm之间，4个数据）；高程偏差4mm、5mm（0-5mm之间，2个数据）；模板表面平整度偏差1mm、2mm、3mm、1mm、0mm（0-5mm之间，5个数据）；相邻浇筑段表面高低差5mm、8mm、1mm、7mm、2mm（0-10mm之间，2个数据）；(预留空洞中心位置偏差9mm、7mm（0-10mm之间，2个数据）；预留孔洞尺寸偏差2mm、0mm、1mm（0-2mm之间，3个数据）；预埋件中心位置偏差0mm（0-3mm,1个数据）；预埋件外露长度3mm（0-3mm,1个数据），有车洞，综合接地，预留滑槽才有此项数据)经检查均在允许偏差范围内，符合设计及规范要求；（此数据与自检表相比可在规定范围内变化）
4、模板拆除、移动、就位时没有损坏、刮蹭原有混凝土面，符合规范要求。
5、预埋槽道：此环二衬预埋槽道1组，型号为F1槽道预埋通过T型螺栓和二衬台车固定，防止预埋槽道在混凝土浇筑时变形扭曲，槽道间距通过现场工装卡死固定，槽道位置由技术人员放线并复核确定，符合设计及规范要求。（本项有槽道就写，无槽道就不写，槽道型号根据图纸交底部分来写）
交接日期
交接内容：
1、模板台车质量；
2、模板安装；
3、拆模时的混凝土强度；
4、模板安装偏差；
5、模板拆除、移动、就位对混凝土表面的影响；
6、触网预埋槽道；
检查结果：
1、模板安装稳固可靠，接缝严密，无漏浆。浇筑混凝土前模板内无积水、杂物，且模板与混凝土的接触面已打磨光滑并均匀涂刷隔离剂，符合规范要求；
新建**铁路**到**段
***隧道衬砌自检记录表
编号：
单位工程名称
***隧道（DK217+560～DK228+904）
现场施工负责人
分部工程名称
衬砌
分项工程名称
模板
自检部位
DK219+576.20～DK219+588.15拱墙
检查日期
此日期须在报检日期之后
检查依据：
1、《铁路隧道工程施工质量验收标准》TB10417-2018；
5、《接触网隧道基础预留安装图》SDYL-01；
检查内容：
1、模板安装稳固可靠，接缝严密，无漏浆。浇筑混凝土前模板内无积水、杂物，且模板与混凝土的接触面已打磨光滑并均匀涂刷隔离剂，符合规范要求；
2、二次衬砌拆模时混凝土强度（一天强度）试验报告编号： ， 强度为 Mpa，符合设计及规范要求；（根据试验管理台账填写）
检查结论:
检查人： 检查日期：
复查意见：
复查人: 复查日期:
施工单位
中铁五局集团有限公司成昆铁路峨眉至米易段项目经理部
专业技术负责人
专业质检员
专业工班长
本表由施工单位填写并保存
新建**铁路**到**段
***隧道衬砌互检记录表
编号：
工程名称
***隧道（DK217+560～DK228+904）
分部
衬砌
分项
申报人：
复查意见：
复查人：复查日期：
见证单位意见：
见证单位名称：成都西南交大工程建设咨询监理有限责任公司
新建**铁路**到**段监理项目部见证日期：
签字栏
移交单位
接收单位
见证单位
1、本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。
2、见证单位应根据实际检查情况。
4、模板拆除、移动、就位时没有损坏、刮蹭原有混凝土面，符合规范要求。
5、预埋槽道：此环二衬预埋槽道1组，型号为F1槽道预埋通过T型螺栓和二衬台车固定，防止预埋槽道在混凝土浇筑时变形扭曲，槽道间距通过现场工装卡死固定，槽道位置由技术人员放线并复核确定，符合设计及规范要求。（本项有槽道就写，无槽道就不写，槽道型号根据图纸交底部分来写）
4、模板拆除、移动、就位时没有损坏、刮蹭原有混凝土面，符合规范要求。
5、预埋槽道：此环二衬预埋槽道1组，型号为F1槽道预埋通过T型螺栓和二衬台车固定，防止预埋槽道在混凝土浇筑时变形扭曲，槽道间距通过现场工装卡死固定，槽道位置由技术人员放线并复核确定，符合设计及规范要求。（本项有槽道就写，无槽道就不写，槽道型号根据图纸交底部分来写）
检查人： 检查日期：
复查意见：
复查人： 复查日期:
签
字
栏
专业技术负责人
班组
班组长
1、此表一式三份
新建**铁路**到**段
***隧道衬砌交接检查记录
编号：
工程名称
***隧道（DK217+560～DK228+904）
移交单位名称
接受单位名称
交接部位
DK219+576.20～DK219+588.15拱墙模板
3、模板安装边墙脚平面位置偏差2mm、3mm、3mm、4mm（0-5mm之间，4个数据）；高程偏差4mm、5mm（0-5mm之间，2个数据）；模板表面平整度偏差1mm、2mm、3mm、1mm、0mm（0-5mm之间，5个数据）；相邻浇筑段表面高低差5mm、8mm、1mm、7mm、2mm（0-10mm之间，2个数据）；(预留空洞中心位置偏差9mm、7mm（0-10mm之间，2个数据）；预留孔洞尺寸偏差2mm、0mm、1mm（0-2mm之间，3个数据）；预埋件中心位置偏差0mm（0-3mm,1个数据）；预埋件外露长度3mm（0-3mm,1个数据），有车洞，综合接地，预留滑槽才有此项数据)经检查均在允许偏差范围内，符合设计及规范要求；
模板
互检部位
DK219+576.20～DK219+588.15拱墙
互检日期
互检内容：
1、模板台车质量；
2、模板安装；
3、拆模时的混凝土强度；
4、模板安装偏差；
5、模板拆除、移动、就位对混凝土表面的影响；
6、接触网预埋槽道；
检查结果：
1、模板安装稳固可靠，接缝严密，无漏浆。浇筑混凝土前模板内无积水、杂物，且模板与混凝土的接触面已打磨光滑并均匀涂刷隔离剂，符合规范要求；
3、《DK223+232***隧道设计图》（若是八月岭隧道则改为《DK234+115八月岭隧道设计图》）；
4、《时速160公里客货共线铁路（普通货物运输）双线隧道复合式衬砌（无砟）》成昆峨米隧附02-10～01（各队按照自身情况对照相应的图纸进行填写）；
2、二次衬砌拆模时混凝土强度试验报告编号： ， 强度为 Mpa，符合设计及规范要求；（根据试验管理台账填写）
3、模板安装边墙脚平面位置偏差2mm、3mm、3mm、4mm（0-5mm之间，4个数据）；高程偏差4mm、5mm（0-5mm之间，2个数据）；模板表面平整度偏差1mm、2mm、3mm、1mm、0mm（0-5mm之间，5个数据）；相邻浇筑段表面高低差5mm、8mm、1mm、7mm、2mm（0-10mm之间，2个数据）；(预留空洞中心位置偏差9mm、7mm（0-10mm之间，2个数据）；预留孔洞尺寸偏差2mm、0mm、1mm（0-2mm之间，3个数据）；预埋件中心位置偏差0mm（0-3mm,1个数据）；预埋件外露长度3mm（0-3mm,1个数据），有车洞，综合接地，预留滑槽才有此项数据)经检查均在允许偏差范围内，符合设计及规范要求；（此数据可在规定范围内变化）
2、二次衬砌拆模时混凝土强度试验报告编号： ， 强度为 Mpa，符合设计及规范要求；（根据试验管理台账填写）
3、模板安装边墙脚平面位置偏差2mm、3mm、3mm、4mm（0-5mm之间，4个数据）；高程偏差4mm、5mm（0-5mm之间，2个数据）；模板表面平整度偏差1mm、2mm、3mm、1mm、0mm（0-5mm之间，5个数据）；相邻浇筑段表面高低差5mm、8mm、1mm、7mm、2mm（0-10mm之间，2个数据）；(预留空洞中心位置偏差9mm、7mm（0-10mm之间，2个数据）；预留孔洞尺寸偏差2mm、0mm、1mm（0-2mm之间，3个数据）；预埋件中心位置偏差0mm（0-3mm,1个数据）；预埋件外露长度3mm（0-3mm,1个数据），有车洞，综合接地，预留滑槽才有此项数据)经检查均在允许偏差范围内，符合设计及规范要求；（此数据与自检表相比可在规定范围内变化）
4、模板拆除、移动、就位时没有损坏、刮蹭原有混凝土面，符合规范要求。
5、预埋槽道：此环二衬预埋槽道1组，型号为F1槽道预埋通过T型螺栓和二衬台车固定，防止预埋槽道在混凝土浇筑时变形扭曲，槽道间距通过现场工装卡死固定，槽道位置由技术人员放线并复核确定，符合设计及规范要求。（本项有槽道就写，无槽道就不写，槽道型号根据图纸交底部分来写）
交接日期
交接内容：
1、模板台车质量；
2、模板安装；
3、拆模时的混凝土强度；
4、模板安装偏差；
5、模板拆除、移动、就位对混凝土表面的影响；
6、触网预埋槽道；
检查结果：
1、模板安装稳固可靠，接缝严密，无漏浆。浇筑混凝土前模板内无积水、杂物，且模板与混凝土的接触面已打磨光滑并均匀涂刷隔离剂，符合规范要求；
新建**铁路**到**段
***隧道衬砌自检记录表
编号：
单位工程名称
***隧道（DK217+560～DK228+904）
现场施工负责人
分部工程名称
衬砌
分项工程名称
模板
自检部位
DK219+576.20～DK219+588.15拱墙
检查日期
此日期须在报检日期之后
检查依据：
1、《铁路隧道工程施工质量验收标准》TB10417-2018；
5、《接触网隧道基础预留安装图》SDYL-01；
检查内容：
1、模板安装稳固可靠，接缝严密，无漏浆。浇筑混凝土前模板内无积水、杂物，且模板与混凝土的接触面已打磨光滑并均匀涂刷隔离剂，符合规范要求；
2、二次衬砌拆模时混凝土强度（一天强度）试验报告编号： ， 强度为 Mpa，符合设计及规范要求；（根据试验管理台账填写）
检查结论:
检查人： 检查日期：
复查意见：
复查人: 复查日期:
施工单位
中铁五局集团有限公司成昆铁路峨眉至米易段项目经理部
专业技术负责人
专业质检员
专业工班长
本表由施工单位填写并保存
新建**铁路**到**段
***隧道衬砌互检记录表
编号：
工程名称
***隧道（DK217+560～DK228+904）
分部
衬砌
分项
申报人：
复查意见：
复查人：复查日期：
见证单位意见：
见证单位名称：成都西南交大工程建设咨询监理有限责任公司
新建**铁路**到**段监理项目部见证日期：
签字栏
移交单位
接收单位
见证单位
1、本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。
2、见证单位应根据实际检查情况。
4、模板拆除、移动、就位时没有损坏、刮蹭原有混凝土面，符合规范要求。
5、预埋槽道：此环二衬预埋槽道1组，型号为F1槽道预埋通过T型螺栓和二衬台车固定，防止预埋槽道在混凝土浇筑时变形扭曲，槽道间距通过现场工装卡死固定，槽道位置由技术人员放线并复核确定，符合设计及规范要求。（本项有槽道就写，无槽道就不写，槽道型号根据图纸交底部分来写）
4、模板拆除、移动、就位时没有损坏、刮蹭原有混凝土面，符合规范要求。
5、预埋槽道：此环二衬预埋槽道1组，型号为F1槽道预埋通过T型螺栓和二衬台车固定，防止预埋槽道在混凝土浇筑时变形扭曲，槽道间距通过现场工装卡死固定，槽道位置由技术人员放线并复核确定，符合设计及规范要求。（本项有槽道就写，无槽道就不写，槽道型号根据图纸交底部分来写）
检查人： 检查日期：
复查意见：
复查人： 复查日期:
签
字
栏
专业技术负责人
班组
班组长
1、此表一式三份
新建**铁路**到**段
***隧道衬砌交接检查记录
编号：
工程名称
***隧道（DK217+560～DK228+904）
移交单位名称
接受单位名称
交接部位
DK219+576.20～DK219+588.15拱墙模板
3、模板安装边墙脚平面位置偏差2mm、3mm、3mm、4mm（0-5mm之间，4个数据）；高程偏差4mm、5mm（0-5mm之间，2个数据）；模板表面平整度偏差1mm、2mm、3mm、1mm、0mm（0-5mm之间，5个数据）；相邻浇筑段表面高低差5mm、8mm、1mm、7mm、2mm（0-10mm之间，2个数据）；(预留空洞中心位置偏差9mm、7mm（0-10mm之间，2个数据）；预留孔洞尺寸偏差2mm、0mm、1mm（0-2mm之间，3个数据）；预埋件中心位置偏差0mm（0-3mm,1个数据）；预埋件外露长度3mm（0-3mm,1个数据），有车洞，综合接地，预留滑槽才有此项数据)经检查均在允许偏差范围内，符合设计及规范要求；
模板
互检部位
DK219+576.20～DK219+588.15拱墙
互检日期
互检内容：
1、模板台车质量；
2、模板安装；
3、拆模时的混凝土强度；
4、模板安装偏差；
5、模板拆除、移动、就位对混凝土表面的影响；
6、接触网预埋槽道；
检查结果：
1、模板安装稳固可靠，接缝严密，无漏浆。浇筑混凝土前模板内无积水、杂物，且模板与混凝土的接触面已打磨光滑并均匀涂刷隔离剂，符合规范要求；