护理不良事件原因分析及预防护理对策

护理不良事件的原因及防范对策

随着人们维权意识的不断提高，所以各科护士应以病患为中心，提高医患沟通能力，尽量减少和避免护患事故的发生。该文通过对护理不良事件的原因分析，发现其与护理工作任务繁重、护士责任心不强、护理操作水平不高、医护患沟通不足等有关，并探讨有效的防范措施。

标签： 护理；护理不良事件；原因；防范措施

随着患者自我意识和医疗水平的快速发展，患者对护理服务质量的要求也日益提高，而对护理不良事件的防范是如何提高护理服务质量的关键因素。所以，需在日常护理工作中，对那些容易造成护理不良事件的发生原因进行分析，在此基础上提出如何防范护理不良事件的措施。

1 护理不良事件发生的原因

1.1 病情观察不到位

因有的患者往往不能准确表述自己的感觉，而且还存在误导护理工作人员正确判断的情况，不能把自己身体不适及病情变化信息正确反馈给医护人员，而且大部分患者的病情信息都是由家属代为反馈，这样就导致护理人员只能按照家属反馈信息来对患者进行护理，没有做到亲自观察检查，这样就导致患者的病情不能被护士完全的观察到，可能因为问题不能及时的被发现和解决，最后使患者的救治机会被延误，最终发生护理不良事件。

1.2 护士对医疗器械的操作水平不高

由于有一部分护理人员不能熟练操作新的医疗器械，致使抢救的最佳时机被操作不当而耽误；还有一部分护理人员因没有高水平的静脉穿刺技术，不能快速完成穿刺而延误救治，这些原因都是造成护理不良事件发生的关键因素。

1.3 护士的上进心缺乏

护士的工作由于是长期面对患者，对于患者家属的责骂和眼泪、患者的死亡都已经有些麻木，时间久了也会导致护理人员产生冷漠、压抑、思维狭窄等心理。这些负面心理表现在工作中为上心进缺乏，对工作缺少热情和积极性，工作态度很不严谨，这些行为都会让患者家属排斥护理人员，进而缺乏沟通造成护理不良事件的发生隐患。

1.4 个别护士工作责任心不强

在病患的护理过程当中，仍然有部分护士人员因缺乏工作责任心，不能对

护理不良事件原因分析及预防护理对策

护理不良事件是指在医疗保健中发生的与患者护理相关的不良结果，包括误诊、误治、病程迁延、康复逆转等问题。这些不良事件可能由多种原因引起，如医护人员个体能力不足、医疗机构管理不善、患者个人因素等。为了预防和减少护理不良事件的发生，我们需要进行深入的原因分析，并制定相应的对策。

导致护理不良事件的原因分析如下：

1.医护人员个体能力不足：医护人员的专业知识、临床技能、沟通能力等方面存在不足，导致患者护理不到位、操作不正确等问题。

对策：加强医护人员的培训和教育，提高其专业素养和技能水平。建立定期的继续教育制度，鼓励医护人员参加学术研讨会、培训班等活动，不断更新知识。

2.医疗机构管理不善：医疗机构的管理层对护理工作的重要性认识不足，缺乏有效的管理制度和流程，导致护理质量无法得到有效保障。

对策：建立健全的护理管理制度，明确护理操作规范和职责分工。加强对护理人员的监督和指导，建立质量评估制度，定期进行内部审核和外部评审，确保护理质量。

3.患者个人因素：患者的自身疾病状态、心理和行为习惯等因素也可能影响到护理效果。

对策：加强与患者的沟通和交流，了解患者的需求和病情变化。在进行护理计划时，要因人而异，针对患者的个人因素进行个性化护理。 4.沟通不畅：医护人员之间的沟通不畅，信息传递不及时或不准确，导致护理环节出现错误或遗漏。

对策：建立有效的沟通机制，明确信息传递的流程和责任人。医护人员之间要及时沟通，确保信息准确传达。同时，通过技术手段（如电子病历系统），提高信息传递的效率和准确性。

5.医疗器械和设备不合格：一些医疗机构存在医疗器械和设备不合格的问题，不仅可能影响到患者的护理效果，还可能造成不良事件的发生。

对策：加强对医疗器械和设备的质量控制，建立严格的采购和评估制度，确保医疗器械和设备的合格和可靠。

总结起来，预防护理不良事件需要多方面的努力，包括提高医护人员的专业能力、加强医疗机构的管理和监督、重视患者的个人因素、加强沟通和信息传递、确保医疗器械和设备的质量等。只有各方面的因素都得到充分重视和有效措施，才能最大限度地减少护理不良事件的发生，保障患者的护理质量和安全。

实用医技杂志２０１４年２月第２ｌ卷第２期Ｊｏｕｍａ１　ｏｆＰｍＩ　ｃａｌＭｅｄｉｃａｌ　ｒＩ　ｈｎｉｑｌｌｅｓ，＿１１ｅｂｎ　２０１４，Ｖｏ１．２１，Ｎ０．２　。２１１・　

护理不良事件原因分析与防范对策　

西山煤电（集团）有限责任公司古交矿区总医院（０３０２０Ｏ）　马在萍　

通过总结我院护理不良事件发生的原因，探讨有效的管　

理方法，尽量避免或减少护理不良事件的发生，收集我院　

２０１２年１月至２０１３年６月各临床科室上报护理部的不良事　

件共６８例，组织各科室护士长每季对上报的护理不良事件　

进行成因分析，年终进行总结。护理不良事件的发生与护理　

核心制度落实不到位、护士责任心不强、护士经验不足、护士　

长的监管力度不大等因素有关『ｌ】。加强护理人员的工作责任　

心教育，强化制度的培训和落实，重视业务培训，完善工作制　

度，规范操作流程和临床带教工作，充分发挥护理管理者的　

职能和各级护理质量控制组织的作用，可以不断提升护理质　

量，减少护理不良事件的发生。　

１临床资料　我院２０１２年１月至２０１３年６月共上报护理不良事件　

６８例。按照不良事件的性质分类，其中属安全隐患２５例，一　

般护理差错４３例，护理事故０例；按照不良事件的类型分　

类，查对制度执行不力，导致给药差错１３例，采血错误ｌ０　

例，共占３４％，护士经验不足，预见性欠佳导致不良后果７　

例，占１０％，护理技术操作不规范或不熟练，给患者增加痛苦　

６例，占９％，沟通不到位，导致管路滑脱３例，占４％，跌倒／坠　

床２例，占３％，意外事件（中心供氧装置氧流量表坠落，致患　

者术眼砸伤，延长住院时间）１例，占２％，工作流程不合理导　

致手术标本变质，无法进行病理检验１例，占２％，此外，由于　护士工作责任心不强等导致安全隐患，因发现及时，未对患　

者造成任何不良后果２５例，占３７％。对６８例不良事件发生　

的责任人职称进行统计分析，共涉及护理人员８１人次，其中　

初级职称６２人次，占７７％，中级职称１８人次，占２２％，高级　

护理不良事件的原因分析及预防措施

护理不良事件的原因分析及护理措施

一、护理不良事件

（一）定义

护理不良事件是指伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。

（二）护理不良事件相关等级概念

1. 护理不良事件一般 分为事故、差错（一般差错、严重差错）、护理缺陷三个等级。

（ 1 ）医疗（护理）事故：在医疗活动中违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

（ 2 ）护理一般差错：是未对患者人身造成影响，或对患者有轻度影响，未产生不良后果者。

（ 3 ）严重差错：由于护理人员失职行为或技术过失，给患者造成一定痛苦，延长了治疗时间。

（ 4 ）护理缺陷：为在临床护理工作中，某一环节有错误，但被发现后得到及时纠正，未在患者身上发生不良后果。

2. 按事件的严重程度分四个等级（xx医院协会分类）： 警告事件、不良事件、未造成后果事件和隐患事件。

（ 1 ）警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成xx功能丧失。 护理不良事件的原因分析及预防措施

（ 2 ）不良事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

（ 3 ）未造成后果事件：虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害。

（ 4 ）隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。

（三）护理不良事件类型

护理不良事件的类型主要包括以下几个方面：

1. 患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外。

2. 诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件。

3. 严重药物或输血不良反应。

4. 因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害。

5. 因医务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。