骨科护理病历模板

护理病历

学 员： 皮皮

年 级：

时 间：

带教老师：

科 室： 骨科

基本病情

姓名:XXX 性别:男 年龄:53岁 民族:汉

科室:骨科 床号:16 婚姻状况：已婚

住院号:123456

家属：xxx 联系电话：xx

入院日期:2020-11-01

患者主诉: 摔伤致右髋疼痛伴功能受限3天

现病史: 患者3天前在家中干活时不慎摔倒，右髋着地，疼痛活动受限不能行走。患者受伤以来无头晕头痛、胸闷气紧等不适，无其他部位外伤。急诊送至当地医院，当地医院，给子患者行骨盐DR及CT检查示，右侧股骨粗隆间骨折，骨折断端错位明显。建议患者手术治疗，现患者为进一步治疗，遂来我院急诊，急诊经详细询问患者病史及查体后以“右股骨粗隆间骨折”收住我科，患者入院以来神志清，精神可，食纳可，大小便正常。

既往史：无。

生命体征: T：36.5 ℃ P：80 次/分 R ：20 次/分 BP：144/88mmHg

查体见：右髋部轻度肿胀伴压痛，肢端血液循环好，皮肤色泽及感觉运动正常。

辅助检查：尿胆原：1+、 N端-B型钠尿肽前体：43.26

入院诊断：右股骨粗隆间骨折

2020年11月1日患者因摔伤致右髋疼痛伴功能受限3天急诊以“右股骨粗隆间骨折”收入我科，平车送入病房。查体见：右髋部轻度肿胀伴压痛，肢端血液循环好，皮肤色泽及感觉运动正常。

2020年11月1日协助医生在麻醉下给予患者行右下肢胫骨結节牵引术，查体见，右下肢胫骨結节牵引位置好，肢端血液循环及感觉运动正常，足背动脉博动好。

2020年11月3日遵医嘱通知患者于明日会诊麻醉下进行股骨粗隆间切开复位内固定术，完善相关术前准备，行心理护理及健康宣教。

2020年11月4日患者于9：00分在支喉罩管全麻+神经阻滞粉下行股骨粗隆间骨折切开复位内固定术术早经PACU监护后，于此时平车安全返回病房给予去枕平卧位。查体见:静脉镇痛泵固定好，通畅。右髋部敷料包扎好少许渗血、渗液，趾端血液循环好，皮温色泽及威觉运动正常，足背动脉搏动好，太高伤肢。保留尿管通常，引流出淡黄色小便。持续吸氧3升/分，安置床旁心电监护示：窦性心律、律齐。嘱患者暂进食。续PACU补液顺利进行

2020年11月4日14：00静脉输液顺利进行，患者诉：右髋部疼痛，查体见：静脉镇痛泵固定好，通畅。右髋部敷料包扎好少许渗血、渗液，趾端血液循环好，皮温色泽及感觉运动正常，足背动脉搏动好，抬高伤肢。保留尿管通常，引流出淡黄色小便。持续吸氧3升/分，安置床旁心电监护示：窦性心律、律齐。

2020年11月5日遵医嘱停病重、心电监护、吸氧、禁食、留置导尿，嘱患者进食高营养、高蛋白、清淡易消化饮食。

2020年11月12日好转出院。 患者入院护理评估（一）

一、基本情况

姓名：XXX 性别：男 科室： 骨科 床号： 16 住院号：123456 民族：汉 职业：其他

文化程度：小学 婚姻状况： 已婚 地址：XXXXX 入院时间： 2020.11.01

入院医疗诊断:右股骨粗隆间骨折 入院原因: 摔伤致右髋疼痛伴功能受限3天

既往史： 无 过敏史： 无 手术史： 无

二、生理状况评估

T 36.5 ℃，P/HR 80 次/分，R 20 次/分，BP 144/88 mmHg NRS疼痛评分： 3分

意识状态：清醒 □嗜睡 □意识模糊 □昏睡 □昏迷（浅昏迷、中昏迷、深昏迷）

呼吸：正常□异常（□频率 □深度 □节律 □声音 □呼吸困难）

咳嗽：无 □有 痰：（无、易咳出、不易咳出） 颜色：

消化：正常 □异常（□恶心 □呕吐 □腹胀 □肠鸣音异常 □便秘 □腹泻 □便血）

进食：正常 □异常 (□进食过多□食欲下降□其他： )

大便：正常 □异常 (□腹泻 □便秘 □失禁 □其他： )

小便：正常 □留置尿管 □异常 (□多尿 □少尿 □无尿 □尿潴留 □其他： )

皮肤状况：正常 □异常（ □伤口 □压力性损伤□皮疹□水肿□其他： ）

活动状况：正常 □异常(□活动无耐力 □限制性活动 □运动功能障碍 □其他：）

皮肤：颜色（正常 □异常 ）干燥程度：（ □正常 □干燥 □潮湿）

自理能力评估得分：30 等级： 重度依赖

压力性损伤评估得分：23 风险等级： 低危

跌倒/坠床评估得分：8 风险等级： 低危

专科情况：患者神志清楚，查体见：右髋部轻度肿胀伴压痛，肢端血液循环好，皮肤色泽及感觉运动正常。

辅助检查： 尿胆原：1+、 N端-B型钠尿肽前体：43.26

三、心理状况评估

情绪反应：焦虑 □恐惧 □抑郁 □愤怒 □绝望 □其他：

认知：☑感知觉异常 □记忆异常 □思维异常

意志：□意志变化 依赖行为 □退化行为

角色：适应新角色 □缺如 □冲突 □减退 □强化 □异常

四、社会状况评估

社会：语种 汉语 种族 黄种人 文化 小学 地位 / 信仰 /

社交：□孤单感 □被遗弃感 希望交往 □不愿与人交往

语言：清楚 □含糊 □困难 □失语

价值：生理（满足 □不满足） 安全（满足 □不满足）

爱与归属（满足 □不满足） 尊重（满足 □不满足）

自我实现（满足 □不满足）

应对：适应（□独立解决 别人帮助 □依赖解决）

家庭对患者健康需要：（□忽视 □不能满足 能满足 □寻求帮助 □过去关心）

评估护士签名：XXX

护理计划单（二）

科室：骨科 姓名：XXX 年龄：53 性别：男 床号：16 住院号：123456

日期

护理评估

（主客观资料） 护理问题 护理目标及措施 评 价 护士

签名

1/11

1/11

1/11

患者因摔伤致右髋疼痛伴功能受限3天急诊以“右股骨粗隆间骨折”收入我科，平车送入病房。

查体见：右髋部轻度肿胀伴压痛，肢端血液循环好，皮肤色泽及感觉运动正常。

T：36.5 ℃

P：80 次/分

R ：20 次/分

BP：144/88mmHg

患者情绪低落，表现焦虑 术前

P1疼痛：与病人右侧股骨粗隆间骨折有关

P2 焦虑：与担忧骨折术后影响正常生活及不能预料手术预期效果有关

P3 知识缺乏：与患者对疾病知识缺乏有关

目标：患者疼痛减轻或得到控制

I1 协助患者抬高伤肢，指导其有节律的深呼吸和正确的功能锻炼以促进血液循环，防止患肢肿胀加重疼痛

I2 观察患者疼痛程度、性质，遵医嘱使用止疼药，观察镇痛效果

I3 嘱病人听轻柔的音乐或这电视，分散注意力，减轻疼痛

目标：缓解病人焦虑，稳定病人情绪

I1 做好入院宣教，介绍病区环境、床位、医生和护士，消除对环境的陌生感

I2 多与病人沟通，有针对的进行心理疏导

I3 与家属充分沟通讲解手术可能取得的效果，介绍成功案例

目标：患者及家属了解疾病相关的知识

I1 与病人建立良好的护患关系，给病人及家属讲解疾病相关的知识

I2 与患者及家属充分沟通讲解手术可能取得的效果，介绍成功案例

11月12日评价：病人疼痛得到缓解。

11月12日评价：患者焦虑得到缓解。

11月1日评价：患者和患者家属了解疾病部分知识，掌握术前准备的相关事项，积极配合治疗。

XX

XX 护理计划单（二）

科室：骨科 姓名：XX 年龄：53 性别：男 床号：16 住院号：123456

日期

护理评估

（主客观资料） 护理问题 护理目标及措施 评 价 护士

签名

4/11

4/11

患者诉：右髋部疼痛NRS疼痛评分：7分，查体见：静脉镇痛泵固定好，通畅。

T：37 ℃

P：85 次/分

R ：20 次/分

BP：143/90mmHg

患者右髋部敷料包扎好少许渗血、渗液，趾端血液循环好，皮温色泽及威觉运动正常，足背动脉搏动好，太高伤肢。保留尿管通常，引流出淡黄色小便。持续吸氧3升/分，安置床旁心电监护示：窦性心律、律齐。

术后

P1 疼痛：与病人右下肢胫骨结节奔引术有关

P2 有感染危险：与患者手术切口和留置尿管有关

目标：患者疼痛减轻或得到控制

I1 观察病人疼痛性质部位，疼痛持续时间

I2 遵医嘱给予病人物理疗法，局部给予冷疗

I3 使患者处于舒适体位，抬高伤肢，指导其有节律的深呼吸和正确的功能锻炼以促进血液循环，防止患肢肿胀加重疼痛

I4 遵医嘱给予止疼药，观察镇痛泵效果，保持镇痛泵正常运行

目标：患者无感染

I1 按时巡视病房，观察切口有无渗血渗液，发现异常及时告知医生

I2 协助患者翻身拍背，鼓励患者咳嗽，注意保暖，预防肺部感染

I3 每天进行尿管护理，观察尿液颜色、性质，预防尿道感染

I4 增加营养摄入，鼓励患者多饮水

I5 指导患者翻身时避免牵拉

I6 妥善固定尿管，粘贴导管标识，告知其意义

11月12日评价：患者疼痛得到缓解

11月12日评价：患者伤口愈合好，未发生感染情况

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