护理管理质量考核标准

护理管理质量考核标准

考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准

人力管理 1.严格执行护理人员准入制度，依法执业，持证上岗。严格执业范围，不具备护士资质人员不得从事护理技术操作。

2.实行资格、技术能力准入及授权管理：

（1）NICU中80%的护士具有专科培训经历；2008年上岗的NICU护士取得ICU专科护士培训资格证≥70%；对护士进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗；护理员、保洁员经过相关知识培训考核后方可上岗；对高风险技术操作实行授权，定期评估和再授权管理；

（2）新生儿病房实施责任制护理，由新生儿专业护理人员担任，工作2年以上人员占50%以上；工勤人员经过相关知识培训考核后方可上岗；

（3）急诊监护室由专职护理人员负责，单独排班、值班；急诊病房由专职护理人员，单独排班、值班；急诊监护室固定护理人员均经ICU专业培训；急诊科无毕业三年以下的护理人员独立执业；

（4）手术室护士须经过相关专业培训，考核合格后方能独立上岗；手术室工作经历2年以内护理人员数占总数≤20%；

（5）分娩室、血液净化室、消毒供应室中心、高压氧等须经过相关专业培训，合格后并取得相关证书后方可上岗；深静脉置管须经过专门培训，考核合格后方可从事相应操作。

3.人员排班合理，满足工作需要。节假日必须设带班组长。护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平。病区落实岗位责任制护理。每位护士平均负责人数≤8人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则，能够依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。

4.科室有紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案。护士长知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。有护理人员配备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。对储备人员有培训、考核。资源调配演练，持续改进相关证明。

5.科室有护理人员分级管理档案，各层级护士核心能力培训手册。护理工作规范并有执行，护士长每月自查、分析、持续改进有效。 1.查看科室护理人员相应资质及排班。

2.查看科室护理人员相应资格、技术能力准入资质及授权管理的资料；对护理人员资质审核管理中存在的问题与缺陷，有跟踪和综合评价，持续改进有成效。

3.查看护理人员排班表，护理人员分管患者护理级别、危重程度符合护理人员能级水平。查看危重程度符合护理人员配备的合理性和所分管患者的护理质量，患者家属满意。

4.现场查看资料：提问护士长。

5.现场查看资料：现场考核不同层次护士。

10 1.护士一人次无执业证书上岗扣3分，发现一人次超职业范围工作扣3分。

2.特殊岗位护士无相应资格证书上岗扣3分，发现一人次超职业范围工作扣3分。有护理员、保洁员的相关知识培训资料。

3.排班不合理扣1分；节假日无带班组长扣1分；查看患者，了解护理人员配备不合理扣1分，所分管患者的护理质量不达标，患者家属不满意扣1分。

4.无紧急状态人力资源调配执行方案扣1分；护士长不知晓主要内容与流程扣1分。

5.资料不健全扣1分，护士对护理工作规范执行不到位扣1分。 考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准

制度建设 1.实施护理目标管理责任制，护士长负责落实本科护理管理目标并按标准实施护理管理。落实岗位职责，对各层次护理管理者有考核。对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。

2.掌握并执行护理工作制度、岗位职责、疾病护理常规、临床护理服务规范、护理技术操作规程等，护理核心制度和岗位职责有培训及考核。科室护士长对护理核心制度、护理常规、操作规程等落实情况有自查、分析、反馈及整改并有记录，持续改进有成效。

3.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。护理人员掌握本专业的专科护理常规并执行。专科护理落实好。对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规及时补充和完善。

4.定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。护理人员掌握相关护理管理制度。有护理管理制度培训计划并落实，并对培训后的效果情况有追踪与评价，有持续改进。

5.相关护理管理人员知晓修订规定与程序。组织护理人员培训学习并知晓修订后的相关制度。对修订后制度的执行情况有追踪与评价，有持续改进。

6.对护理人员的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。对工作有追踪与评价，有持续改进。

7.护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的落实情况进行追踪、评价和持续改进的案例、资料。 1.提问科护士长及病区护士长不同层级护士对岗位职责和管理目标及护理标准/护理质量评价标准的知晓情况，查看护士长每月护理管理目标的完成进度，考核护士长对岗位职责的落实，存在问题有追踪、评价、分析、反馈和改进措施。

2.查看并考核护士对核心制度、岗位、职责、护理常规和技术操作规程的知晓情况。临床科室每月对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况，有培训记录，考核、评价、分析、反馈及改进措施；护士长有落实制度的督导、考核、评价等相关记录。持续改进有效。

3.查看并考核护理人员对科室的专科疾病护理常规知晓情况。查看适时补充、修订本专科疾病护理常规的内容。询问患者，专科护理常规落实有效。查看新项目、新技术的专科护理常规。

4.查培训计划和落实情况。提问护理人员对制度的掌握情况。

5.询问护士长知晓修订规定与程序，提问护理人员对制度的掌握情况。对修订后制度培训学习执行情况有记录追踪与评价。

6.询问护士是否了解绩效考核方案和结果的途径。查看绩效考核的结果与评优、来晋升、薪酬挂钩资料。询问护理人员对绩效考核是否满意。

7.现场查看护理人员相应岗位职业防护制度落实情况。 10 1.护士长及病区护士长对岗位职责和管理目标及护理标准/护理质量评价不熟悉一项不合格扣1分；护理管理目标进度未完成，对存在问题无评价、分析、反馈和改进措施扣2分。岗位职责的未落实扣2分。

2.一人次对核心制度或职责、常规等不熟悉扣2分；一人次对制度、规范、操作规程落实不到位扣2分；护士长无督导、考核记录扣2分；持续改进无效扣1分。

3.护理人员对专科护理常规一人次不熟悉扣2分。询问患者，专科护理常规未落实扣1分。未及时补充完善新项目、新技术的专科护理常规扣1分。

4.科室无护理管理制度的培训计划扣2分，无落实扣2分。护理人员掌握相关护理管理制度不熟悉扣2分。

5.护士长不知晓修订规定与程序扣2分，护理人员对制度的掌握情况不熟悉扣2分。对修订后制度的执行情况无追踪与评价扣2分。

6.护理人员不了解绩效考核方案扣1.5分。

7.护士对本岗位职业防护制度落实不到位扣1分。

考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准

业务管理 1.护理工作有目标、有年计划；季安排、月重点、按时完成。有总结和实施记录，目标达标率≧90%。有与护理部和科室专业发展同步的护理工作五年规划。

2.科室业务学习至少2次/月，有计划、有记录、护士有笔记（内容重点）、参加人数大于1/2，按要求参加院内业务学习，科室有记录。

3.定期进行护理查房、护理病例讨论。护理业务查房至少2次/月，可以有1次与教学查房合并；记录完善；参加人数大于1/2，护士熟知内容；对典型、疑难、危重、死亡病历开展护理病例讨论至少每季度组织一次，并记录；对疑难或需跨专业解决的护理问题组织护理会诊，做好相应记录。明确科室护理会诊人员的资质符合要求。落实有成效，解决患者的实际问题，促进护理工作持续改进。

4.有护理人员“三基”培训方案、落实措施及考核记录。

5.科室有继续教育培训计划，实施记录；重点专科要有专科培训计划，并有实施记录。

6.掌握危重病人急救技术（徒手心肺复苏、吸痰、简易呼吸器、气管插管使用等），熟悉突发公共事件应急知识、传染病防治知识。 1.查阅护士长手册内容记录；查阅科室是工作计划、安排及实施情况，有对计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。

2.查阅学习记录和内容。

3.查看科室针对患者实际问题组织的护理查房、病例讨论记录。查看护理会诊人员名单和资质。查看护理查房、会诊和病例讨论是度的执行情况和效果。

4.查阅资料记录，实地考核。

5.查阅继续教育培训计划、实施记录、考核及评价记录，查阅专科护士培训制度及相关资料；随机抽查2名护士对继续教育状况的评价。

6.实地查看、现场考核。 5 1.无科室护理工作年计划扣1分；无月工作安排扣1分；科室护理工人计划与护理部不同步扣1分；计划、安排、落实不到位扣1分。

2.无业务学习计划、记录不完善各扣1分。

3.未组织实施查房扣5分；护士1人不知晓查房内容扣2分；目的不明确、记录内容不完善扣1分；记录不真实扣5分；参加人数少于1/2扣1分；患者实际问题未得到解决扣1分。护理会诊人员不符合资质扣1分。护理查房、会诊和病例讨论制度的落实效果不明显扣1分。

4.相关资料缺一项扣2分；抽考一人次不合格扣1分。

5.相关资料缺一项扣2分；培训计划未实施扣2分；一次未参加医院组织的护理相关培训扣1分，护理人员1人次学分不达标扣1分。

6.抽考一人次不合格扣2分。

考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准

质量管理 1.科室有健全的质量管理组织体系，有科室质量目标、护理质量考核标准、质控计划及持续改进实施方案。

2.质控成员分工明确、定期活动（每周至少1次），记录真实。

3.护士长全面掌握科室病人情况（包括重点病人、重点环节情况），了解危重或一级护理及特殊病人“八知道”；危重、疑难病人救治指导及时到时位，有记录；护士长做到每日四查房；对护理质量、核心制度落实情况进行督查，有记录。

4.各项指令性任务按时完成（包括护理部要求上报的各种资料） 1.查阅相关资料。

2.查看QC小组组织、职责、分工及活动记录。

3.随机提问护士长1-2名危、重、一级护理或特殊病人的“八知道”，实地查看危、重、疑难病人救治到位情况。查阅相关记录。

4.查看相关资料，日常考核。 15 1.无质量管理体系或不健全扣2分；无质控标准、计划或持续改进方案，缺一项扣1分。

2.职责、分工一项不合格扣1分；质控检查内容不全面或记录不真实扣1分。

3.不了解危、重病人情况一人次扣2分，一名危重患者护理救治不到位扣2分；危重、疑难病人救治指导无记录扣2分。护士长少巡视病房一次扣1分。对是质量、核心制度落实情况评价不到位一次扣1分；实地考核中改进效果不明显，存在质量问题反复出现或发生率无明显下降扣5分。

4.未按时完成指令性任务扣1分。

安全管理 1.有健全的护理安全管理制度，并有专人负责护理安全管理，定期进行护理安全检查。

2.有重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的应急预案及处理流程（停电、停水、停气、火灾等），有计划、培训与演练；有护理风险防范路径及护理不良事件应急处理路径，有重点护理环节和重点部位的管理措施。对重点环节：包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等 有应急预案。相关岗位护理人员均知晓。护理人员配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施到位。紧急意外情况的应急预案治及演练成效明显，并持续改进。

3.主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息，认真填写护理不良事件报告和安全隐患查堵登记表。如有重大质量安全事件应及时上报护理部，并组织召开质量分析会议。护理人员对护理安全（不良）事件报告制度的知晓率100%。