督导检查表
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二曲镇卫生院辖区妇女保健督导检查表
被督导单位： 督导人员： 督导日期：
项 目 内 容 分值 督导记录
1.查看孕妇花名册
掌握本村育龄妇女（15—49岁）、已婚育龄妇女、20—64岁妇女的基本情况及其保健情况。
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2.查看活产登记册
掌握本村孕妇、产妇及分娩、死亡及保健情况。
2
3.查看孕产妇死亡登记册
4.查看高危孕妇死亡登记册 对本村高危孕妇进行初筛，并掌握高危孕产妇的情况。 2
督促本村的孕产妇去乡镇卫生院接受保健管理等服务，督促高危孕产妇积极复查和采取干预措施。
2
5.查看产后访视记录表 督促本村产妇产后42天到乡镇进行健康检查 1
6.随机调查孕产妇了解情况 为本村孕产妇提供健康咨询与指导服务。 1 二曲镇卫生院辖区儿童保健督导检查表
被督导单位： 督导人员： 督导日期：
项 目 内 容 分值 督导记录
1.查看5岁以下儿童死亡登记册. 掌握本村0-6岁儿童、每年儿童出生、死亡基本情况及其保健情况。
掌握本村5岁以下儿童死亡情况。
4
2.查看新生儿访视记录表. 与乡镇专干共同完成新生儿访视工作。
掌握本村儿童中体弱儿的情况
3
3.随机调查儿童家长了解情况 督促本村0—36月龄儿童区乡镇卫生院接受保健管理等服务，督促体弱儿积极复查和采取干预措施。
为本村0—36月龄儿童提供健康咨询与指导。
3
二曲镇卫生院辖区计划免疫督导检查表
被督导单位： 督导人员： 督导日期：
项 目 内 容 分值 督导记录
1.查看年度人口资料：
0岁组人口数：（ ）
建立辖区常住、流动人口统计表和0—14岁儿童分年龄阶段统计表。
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2.现场查看相关制度、使用计划和生物制品登记本。
建立疫苗使用管理制度及冷链管理制度,制定并上报疫苗使用计划;有疫苗生物制品登记本,建立疫苗出入库及消耗记录。
2
3.现场查看冷链设备、疫苗和账目。
疫苗储存管理。
2
4.查看记录。
村卫生室及时做好接种及记录工作。
1
5.查阅数据报表，通过走访群众、电话随访等方式抽查10-20名儿童接种记录。 执行国家免疫规划程序，按要求对适龄儿童开展免费预防接种，各类国家免疫规划疫苗基础、加强接种率≥90%，落实知情同意原则。
1
6.按工作要求，查看资料
年度重大疾病控制工作：按卫生行政部门或疾病预防控制机构要求，对相应疫苗开展查漏补种、强化免疫、应急免疫工作，并按要求及时上报相关报表。
1
7.查阅数据报表，档案资料。
查验预防接种证工作，内容包括每年对辖区学校和托幼机构2次疫苗补种和总结工作。
1 二曲镇卫生院辖区疾病控制督导检查表
被督导单位： 督导人员： 督导日期：
项 目 内 容 分值 督导记录
1.查资料是否完整以及归档情况 在乡镇卫生院指导下建立传染病管理制度，规范工作流程。 1
2.查阅诊疗记录、传报卡、传染病登记本、报送传染病卡片记录。核查传染病疫情报告率和传染病报告及时率。（疫情报告及时率100%；漏报率低于2%）
掌握法定报告传染病病种、国家标准或行业标准进行处理，本卫生室诊治的传染病病例、疑似病例，执行国家传染病报告等级制度。
1
3.查看疫情处理各项痕迹资料以及有关报告。 协助乡镇卫生院开展突发传染病疫情处理和传染病散发病例的流行病学个案调查、访视、病家卫生学处理等工作。
0.5
4.查看报告记录。 及时报告传染病及不明原因疾病信息及突发公共卫生事件相关信息。 1
5.查看文件、各项痕迹资料和有关报告。 协助乡镇卫生院开展突发公共卫生事件调查，采样处理和组织落实各项防控措施。 1
6.查门诊日志、追踪通知单、反馈单追踪登记。 及时报告疑似、确诊的肺结核病例，协助上级开展结核病的流调、追踪、随访工作。 1
7.查门诊日志和推荐登记 推荐肺结核可疑症状者及时到区县结核门诊就诊。 1
8.查看本村当年病人治疗卡和询问病人的治疗情况。 按规范完成本村每例肺结核病人的督导服药工作。 1
9.查相关资料 建立健全结核病的防治工作资料（上级文件或通知、宣传、病人治疗管理等） 1
10.查看资料：是否有干预队员名单、有干预记录、及安全套发放记录，了解村卫生室配合开展情况。 村卫生室要参与疾控中心艾滋病高危行为干预队，协助对辖区对吸毒、暗娼人群进行干预，发放安全套。开展对目标人群美沙酮、性病门诊、自愿咨询门诊转介工作。
0.5
11.查宣传资料发放及使用记录和宣传活动开展记录，有宣传材料、照片记录、工作计划、学习材料。 积极采用下发宣传画，宣传单，办专栏等不同形式开展传染病和地方病等相关知识宣传，提高人们的防病意识。在世界艾滋病日、结核病日、碘缺乏病日、全国麻风病防治日做好相应的宣传工作。做好返乡农民工艾滋病防治的宣传工作。在呼吸道传染病、消化道传染病流行季节做好板报宣传工作
1 二曲镇卫生院辖区健康教育督导检查表
被督导单位： 督导人员： 督导日期：
项 目 内 容 分值 督 导 记 录
1.现场查看资料种类及记录
在村卫生室候诊区，诊室等处放置不少于3种形式12种内容的健康教育印发资料。
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2.现场查看宣传栏数量及面积，查宣传栏本底资料，每期有完整记录：包括主题、内容、日期、主办方、照片等。
村卫生室宣传栏不少于1个，每个宣传栏面积2—3平方米，全年出刊不少于6期。
2
3.查活动记录表是否记录完整，是否有照片、签到表、工作简报等。
村卫生室利用各种健康主题日或节假日，开展面向公众的健康咨询活动，全年咨询活动不少于6次。
2
4.查活动记录表是否记录完整，是否有讲稿、居民签到表、日期照片等。
针对慢病、传染病、妇幼保健、心理卫生等，举办健康知识讲座，村卫生室全年不少于6次讲座。
2
5.查资料是否完整，是否装订保存。
有完整的健康教育活动记录和资料，包括文字、图片、影音文件等，并装订存档保存。
2
二曲镇卫生院辖区居民健康档案督导检查
被督导单位： 督导人员： 督导日期：
项 目 内 容 分值 督导记录
1.查看相关资料 协助乡镇卫生院掌握辖区人口学特征、卫生资源、疾病、死亡情况、影响健康的主要危险因素、卫生需求等基本状况，并提供基础资料。
4
2.查看工作记录 协助乡镇卫生院建立居民健康档案。建档率大于40%。其中60岁以上老人和接受服务的重点人群（慢性病人、0—36月龄儿童、孕产妇等）建档率大于60%。
3
3. 查看工作记录 协助乡镇卫生院及时更新健康内容（包括居民基本信息、健康体检和其他医疗卫生服务记录，实行重点人群健康管理评估工作，评估率大于20%。
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二曲镇卫生院辖区慢病防治督导检查表
被督导单位： 督导人员： 督导日期：
项 目 内 容 分值 督导记录
1.查看专项筛查记录，随机抽查门诊日志100人次。 对前来就诊的患者开展高血压、糖尿病等重点疾病的筛查，对35岁以上居民首诊测血压率≥95%。
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2.高血压、糖尿病管理人数按已筛查出人数为基数。
规范化管理：每年至少随访4次以上。 高血压、糖尿病健康管理率≥30%；高血压、糖尿病规范管理率≥60%。（健康管理率=年内已管理高血压、糖尿病人数/年内辖区服务人数*高血压、糖尿病发病率）。（规范管理率=按要求进行规范管理的高血压、糖尿病人数/年内管理高血压、糖尿病）。
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3.各抽查20份高血压、糖尿病患者管理档案，查阅随访记录。 对确诊的高血压、糖尿病患者每年进行面对面随访不少于4次。
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4.抽查死因登记本、死亡原因调查表。 对辖区死亡病例进行死亡原因调查，填写《死亡原因调查表》，并及时上报所属的乡镇卫生院报告率100%。
1 二曲镇卫生院辖区卫生监督协管督导检查
被督导单位： 督导人员： 督导日期：
项 目 内 容 分值 督导记录
1.查看宣传工作记录和宣传活动资料 村卫生室卫生信息员每季度协助卫生监督协管做好卫生法制及卫生知识的宣传工作，并留有工作记录。
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2.查看工作记录和上报记录 村卫生室卫生信息员发现违法行为及时上报给卫生监督协管室并积极配合调查处理。
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3. 查看工作记录和上报记录 村卫生室卫生信息员依法及时上报传染病疫情等突发公共卫生事件。
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4. 查看工作记录 村卫生室卫生信息员协助辖区行政相对人遵守卫生法律、法规、规范和标准。
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5. 查看工作记录 完成上级卫生监督机构指定或交办的其他各项工作任务。 2
