胆囊癌的临床病理分析

・　２８　・　中国现代医药杂志２０１２年２月第１４卷第２期ＭＭＪＣ，Ｆｅｂ　２０１２，Ｖｏｌ　１４，Ｎｏ．２　

意￣ｂｎ＿ｓ囊癌的临床病理特点及治疗方法分析　刘德伟　肖隆斌黎文峰何志强　杨世斌　【摘要】　目的分析意外胆囊癌（ｉｎｃｉｄｅｎｔａｌ　ｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ，ＩＧＢＣ）及术前已确诊的胆囊癌（ｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ，　ＧＣ）这两组的临床资料、病理特点、治疗方法，以期得出早期诊断治疗胆囊癌的方法。方法回顾性分析我科２００４年１Ｏ月～　２００８年３月切除的意外胆囊癌共３１例的临床资料、病理特点及治疗方法，并与同期术前已确诊的３６例胆囊癌对比分析。结　果在性别、腹痛、发热及黄疸等临床表现方面、术前肿瘤指标血清学检查这类指标均无统计学差异（Ｐ＞０．０５）；ＩＧＢＣ组多合并或　诊断为胆囊结石；ＩＧＢＣ多为Ｔ１期及Ｉ期肿瘤，而ＧＣ组多为Ｔ３及Ⅲ期肿瘤，两者有明显统计学意义（氏０．０５）。３年存活例数　显示ＩＧＢＣ组有较明显优势．相比ＧＣ组有统计学意义。３年后远处转移及５年存活例数比较则无统计学意义。结论ＩＧＢＣ多　为早期恶变，且合并胆囊结石率高，早期病例及可切除率、３年存活率相对高，预后相对好，Ｔ分期及ＴＮＭ分期是ＩＧＢＣ显著　的预后因子。　【关键词】　意外胆囊癌　临床病理特点　治疗方法　Ａｎａｌｙｓ￣ｏｆ　ｃｌｉｎｉｃｏｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌ　ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ　ａｎｄ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｎ　ｉｎｃｉｄｅｎｔａｌ　ｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ　Ｌｉｕ　Ｄｅｗｅｉ，Ｘｉａｏ　Ｌｏｎｇ－　ｂｉｎ，Ｌｉ　Ｗｅｎｆｅｎｇ，ｅｔ　ｏ１．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆＧａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ　Ｓｕｒｇｅｒｙ，ＸｉｎｔａｎｇＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＺｅｎｇｃｈｅｎｇＣｒｙ，Ｇｕａｎｇｚｈｏｕ　５１１３４０　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ａｎａｌｙｚｅ　ｔｈｅ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓ　ｏｆ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｄａｔａ，ｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌ　ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ　ａｎｄ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｉｎ—　ｃｉｄｅｎｔａｌ　ｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ（ＩＧＢＣ）ｇｒｏｕｐ　ａｎｄ　ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｄｉａｇｎｏｓｅｄ　ｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ（ＧＣ）ｇｒｏｕｐ，ｔｏ　ｅｘｐｌｏｒｅ　ｔｈｅ　ｗａｙ　ｏｆ　ｅａｒｌｙ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ａｎｄ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ　ａ　ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ　ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｄａｔａ，ｐａｔｈｏ—　ｌｏｇｉｃａｌ　ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ　ａｎｄ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　３　１　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｈｏ　ｗｅｒｅ　ｔｒｅａｔｅｄ　ｆｒｏｍ　Ｏｃｔ　２００４　ｔｏ　Ｍａｒ　２００８　ｉｎ　ｏｕｒ　ｄｅｐａｒｍｅｎｔ　ｆｏｒ　ｉｎｃｉｄｅｎｔａｌ　ｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ　ａｎｄ　ｔｏ　ｃｏｍｐａｒｅ　ｔｈｅ　ｍａｔｅｒｉａｌｓ　ｗｉｔｈ　３６　ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｄｉａｇｎｏｓｅｄ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｔｒｅａｔｅｄ　ａｔ　ｔｈｅ　ｓａｍｅ　ｐｅｒｉｏｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｔｈｅ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓ　ｏｆ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎ　ｌｉｋｅ　ｓｅｘ，ａｂｄｏｍｉｎａｌ　ｐａｉｎ，ｆｅｖｅｒ，ｊａｕｎｄｉｃｅ　ｅｔｃ　ａｎｄ　ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｓｅｒｕｍ　ｔｕｍｏｒ　ｍａｒｋｅｒｓ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｔｈｅ　ｔｗｏ　ｇｒｏｕｐｓ　ｗｅｒｅ　ｎｏｔ　ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ（Ｐ＞０．０５）．Ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｏｆ　ＩＧＢＣ　ｇｒｏｕｐ　ｗｅｒｅ　ｏｆｔｅｎ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄ　ａｎｄ　ｄｉａｇ－　ｎｏｓｅｄ　ａｓ　ｇａｌｌｓｔｏｎｅ．ＩＧＢＣ　ｇｒｏｕｐ　ｗｅｒｅ　ｍｏｓｔｌｙ　ｓｔａｇｅ　Ｉ，ｗｈｉｌｅ　ＧＣ　ｇｒｏｕｐ　ｗｅｒｅ　ｍｏｓｔｌｙ　Ｔ３　ａｎｄ　ｓｔａｇｅ　Ｉｌｌ，ｔｈｅ　ｄｉｆｅｒｅｎｃｅ　ｗａｓ　ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ（Ｐ＜０．０５）．ＩＧＢＣ　ｇｒｏｕｐ　ｈａｄ　ｓｏｍｅ　ｓｕｐｅｒｉｏｒｉｔｙ　ｏｎ　３－ｙｅａｒ　ｓｕｒｖｉｖａｌ　ｒａｔｅ（Ｐ＜０．０５）．Ｂｕｔ　ｔｈｅｒｅ　ｗａｓ　ｎｏ　ｄｉｆｅｒｅｎｃｅ　ｏｎ　ｄｉｓｔａｎｔ　ｍｅｔａｓｔａｓｉｓ　ｒａｔｅ　ａｆｔｅｒ　３－ｙｅａｒ　ａｎｄ　５－ｙｅａｒ　ｓｕｒｖｉｖａｌ　ｒａｔｅ（Ｐ＞Ｏ．０５）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　ＩＧＢＣ　ｗｅｒｅ　ｍｏｓｔｌｙ　ｅａｒｌｙ　ｍａｌｉｇｎａｎｃｙ　ａｎｄ　ｉｔ　ｏｆｔｅｎ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ｇａｌｌｓｔｏｎｅ．Ｃｏｍｐａｒｅｄ　ｗｉｔｈ　ＧＣ，ＩＧＢＣ　ｈａｓ　ｍｏｒｅ　ｅａｒｌｙ　ｅａｓｅｓ，ｈｉｇｈｅｒ　ｒｅｓｅｃｔａｂｌｅ　ｒａｔｅ，ｈｉｇｈｅｒ　３－ｙｅａｒ　ｓｕｒｖｉｖａｌ　ｒａｔｅ　ａｎｄ　ｂｅｔｔｅｒ　ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ．Ｓｔａｇｅ　Ｔ　ａｎｄ　ｓｔａｇｅ　ＴＮＭ　ｉｓ　ｔｈｅ　ｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔ　ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃ　ｆａｃｔｏｒ　ｏｆ　ＩＧＢＣ．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】Ｉｎｃｉｄｅｎｔａｌ　ｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ　Ｃｌｉｎｉｃｏｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌ　ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ　Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　近几年。腹腔镜下胆囊切除术广泛开展，各个医　疗中心发现的意外胆囊癌病例逐渐增多，并引起了　临床医生的重视。意外胆囊癌（ｉｎｃｉｄｅｎｔａｌ　ｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ，ＩＧＢＣ）是指因术前诊断为胆囊“良性疾病”，　但行胆囊切除于术中或术后病理确诊为胆囊癌的一　类疾病。文献报道ＩＧＢＣ的发生率为０．２％一１．５％Ｅ卜。］，　虽然不同中心的意外胆囊癌统计的临床特征及处理　有相对特殊性，但并没有统一的看法。现回顾分析我　作者单位：５１１３４０广东省广州增城市新塘医院外科（刘德　伟、何志强）；中山大学附属第一医院黄埔院区外二科（肖隆　斌、黎文峰、杨世斌）　通讯作者：肖隆斌．Ｅ—ｍａｉｈｘＩｂ６２０４＠１２６．ｅｏｍ　科２００４年１Ｏ月～２００８年３月收治的３１例ＩＧＢＣ患　者的临床资料，并与术前已确诊的胆囊癌（ｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ，ＧＣ）３６例的资料进行比较，探讨意外胆　囊癌疾病的临床病理特征及外科治疗方法。　１材料与方法　１．１一般资料所有资料均有明确病理诊断。由两名　高年资病理医生会诊确诊。胆囊癌患者共６７例。男　３１例，女３６例，中位年龄４０．５岁。合并高血压病１２　例，冠心病ｌ４例，糖尿病１８例。其中：①意外胆囊癌　（ＩＧＢＣ组）３１例，误诊为胆囊息肉２２．６％（７／３１），胆囊　结石６７．７％（２１／３１），非结石性胆囊炎６．５％（２／３１），　肝内外胆管结石３．２％（１／

２０１７年５月第２６卷第９期耻ＮＡＮ　ＭＥＤＩＣＡＬ　ＲＥＳＥＡＲＣＨ　Ｍａｙ　２０１７，Ｖｏ１．２６，Ｎｏ．９　

胆囊癌的临床病理特点及预后因素分析　

孙超超赵龙栓赵晓阳　孟松峰李哲黄凯鹏　

（郑州大学第一附属医院肝胆胰外科河南郑州４５００５２）　・１５６７・　

・临床研究・　

【摘要】　目的分析胆囊癌的临床病理特点，探讨影响手术治疗患者预后的相关因素。方法采用回顾性分析的调查　研究方法，收集２ＯｌＯ年１２月至２ｏ１５年８月郑州大学第一附属医院收治的２２６例原发性胆囊癌患者的临床资料。以门　诊及电话方式进行随访，以患者死亡为终点，收集患者生存资料。对其临床病理特征（性别、年龄、糖尿病、高血压病、胆　囊结石、术前黄疸、腹水、手术方式、术中出血量、肿瘤大小、意外胆囊癌、病理学类型、病理学分级、ＴＮＭ分期、肝脏浸润、　淋巴结转移及远处转移等）进行单因素和多因素分析。运用Ｋａｐｌａｎ—Ｍｅｉｅｒ法绘制生存曲线，以Ｌｏｇ—ｒａｎｋ法行单因素　生存分析，采用Ｃｏｘ回归模型进行多因素分析。结果２２６例患者中１９８例获得了有效随访，随访时间为２．０—６８．０个　月，中位随访时间为２０．０个月，中位生存时间为１６．０个月，平均生存时间为２１．７个月，１、３、５年生存率分别为５９．１％、　２５．２％、２１．１％。单因素分析结果显示：术前黄疸、术前腹水、手术方式、病理分级、ＴＮＭ分期、肝脏浸润、淋巴结转移、远　处转移、意外胆囊癌与患者预后有相关性（Ｐ＜０．０５）。多因素分析结果显示：术前腹水、姑息性手术、病理分级为中低分　化是影响患者预后的独立危险因素（Ｐ＜０．０５）。结论胆囊癌临床症状不典型，恶性程度高，预后差。术前腹水、姑息　性手术、病理分级为中低分化是影响患者生存的独立危险因素。　【关键词】胆囊肿瘤；临床；病理；预后　【中图分类号】　Ｒ　７３５．８　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００４—４３７Ｘ．２０１７．０９．０１１　

１５Ｏ　＿墨圜ｃＭ　ｄ　Ｊｏｕｍａｔ　ｔｈｅ　ｃｈｊｎ　Ｐｅｅｐ］ｅ’ｓ．，ｋ，ｗｅｄ　ＰｏｉＳｅｅ　Ｆ￣ｃｅｓ）￣ｏ１　１３　Ｎ０－０３　２０Ｏ２—０３出版　性别比为１：１。川崎病发热多大３９℃以上．本组中有２例体　温在３９℃以下。川崎病急性期出现一过性颈部淋巴结非化　脓性肿胀，本组中４例出现颈淋巴结肿大，１例曾误诊为颈部　淋巴结炎。典型川崎病发热ｌ　４　ｄ时出现皮疹．表现为斑丘　疹或多形红斑样皮疹。本组６例中仅１例表现为斑丘疹、２　例为多形红斑样皮疹、而荨麻疹、痱疹样皮疹及猩红热样皮　疹各１例＝２例皮疹出现较晚．于病程第５～６　ｄ出现，其中１　例皮疹反复出现并随体温波动而变化。６例患者中仅３例出　现典型四肢末梢改变，３例在急性期出现手足硬性肿胀，恢复　期指趾端脱皮并不明显；　近年来研究发现川崎病系感染所致的异常免疫反应性　疾病，可能与葡萄球菌或链球菌感染有关，葡萄球菌的肠毒　素和链球菌的外毒素作为超抗原，直接诱导Ｔ细胞、Ｂ细胞　及巨噬细胞活性，并产生白细胞介素１（ＩＬ一１）、白细胞介素　（ＩＬ一６）、肿瘤坏死因子ｕ（Ｔ￣Ｔ一口）、　一干扰素（ＩＦＮ一　）等炎　症因子及抗体，导致血浆内皮细胞损伤及氧自由基大量释放　引起症状群．部分病例出现冠状动脉病变ｌ３一。近年来使用大　剂量静脉丙种球蛋白及阿斯匹林治疗．减少了冠状动脉瘤的　发生并改善了其预后＝本组病例经使用蓉声静丙及阿斯匹　胆囊癌２１例临床分析　林治疗后，全部病人均在４８　ｈ内控制症状，无ｌ例发生冠状　动脉改变，均获痊愈。　本组病例分析提示，不典型ｒｌ『崎病除发热以外其他症状　在出现的时间、顺序、严重程度上均不尽相同，如认识不足往　往会被忽视，容易误诊漏诊，延误治疗：因此对持续发热５　ｄ　蹦上，抗生素治疗无效．具备２～３项诊断指标者就应考虑此　病的可能，如同时伴心、肺、肝、肾多脏器受损、结合血小板增　高、血沉快、赴球蛋白升高、白蛋白下降等实验室检查，进行　综合分析即可作出诊断，以早期给予治疗，防止出现冠状动　脉瘤等严重并发症　４参考文献　１　Ｄ－＋ｊ　ａｒ，Ｊ　ＡＳ．Ｔ　【州ＫＡ．Ｇｅｘｂｅｒ　ＮＡ　Ⅱｆ　Ｄｉａｇｎｏｓｉｓｍｄ　Ｔｈｅ，ｏｆ　Ｋａｗａｓａｋｉ　ｄＪｓｅａｓｅ　ｉｎ　ｃｈｉｌｄｒｅｎ　Ｃｉｒａｄａｔｉｏｎ，１９９＂３．８７：１　７７６　２　Ｌ哪Ｍ，ＫⅢ吼ｃ　Ａ　ｄ　Ｋａｗａｓａｌｄ　ｄｉｓｅａｓｅ　Ａｎ　ｓｉｓ　ｏｆ　ｅｌｉｎｉｒ￣ｉ　ｐｒｅｓｅｎｔａ—　ＥＩ棚ａｎｄ　ｄｉａｇｍｓｆｉｃ　ｅｌｕｍ　Ｐｅｄａｔｒ　ｉｎｆｅｃｔ　Ｄｉｓ　Ｊ，１９９０、９（２）：１２２　３刘兰平，白素改，王改果大剂量丙种球蛋白浩疗川崎病的临床　观察河北医学．１９９９．２１（３、：１９＂３　（２００２一Ｏ１—０９．责任螭辑粱敢野）　

临床上胆囊癌并无特有的病症或症状。从解剖位置来说胆囊悬浮在肝脏下內缘，部分是可自由移动，胆囊本身也有伸缩性，因此在癌症病灶较小的時候，几乎很少会有症状。当开始有症状出现时都是癌细胞已浸润到附近的脏器，或者由于合并有胆石症，这些结石导致患者不舒服，进而检查发现异常病灶。

一般说来胆囊癌较常见到症状为黃疸、腹痛、体重减轻、胃口减低、发烧、恶心或腹部肿痛等。有时可能会伴有皮肤瘙痒、喘气等等其他器官转移现象。其实临床上见到黄疸等症状，常是已到胆囊癌末期了。也就是在胆囊癌少有特殊症状，很难特別去注意，在早期发现相对上就困难许多。

具体症状有以下几点：

1.右上腹疼痛

此症状占84%，由于胆囊癌多与胆囊结石、炎症并存，故疼痛性质与结石性胆囊炎相似，开始为右上腹不适，继之出现持续性隐痛或钝痛，有时伴阵发性剧痛并向右肩放射。

2.消化道症状 绝大多数（90%）出现消化不良，厌油腻，嗳气，胃纳减少，这是由于胆囊更新换代功能，不能对脂肪物质进行消化所致。

3.黄疸 黄疸往往在病程晚期出现，占36.5%，多由于癌组织侵犯胆管，引起恶性梗阻所致。同时伴有消瘦、乏力，甚至出现恶病质，皮肤粘膜黄染，伴难以治疗的皮肤瘙痒。

4.发热 25.9%的病人出现发热。

5.右上腹肿块 病变发展到晚期，右上腹或上腹部出现肿块，占54.5%。一是肿瘤迅速增长，阻塞胆管，使胆囊肿大；二是侵犯十二指肠引起的梗阻，并同时出现梗阻症状；另外侵及肝、胃、胰等，也可出现相应部位包块。

体征

1.黄疸 表现在粘膜、皮肤黄染，黄染较重，多为阻塞性，一旦黄疸出现，病变多已到了晚期。

2.右上腹包块 右上腹可触及较为光滑肿大的胆囊，与周围组织无粘连时，移动性大；与周围组织有粘连时，可触及到几个肿块，有时触到肿大的肝脏、十二指肠梗阻的包块等.

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