血气分析（幻灯）兼论同时测定电解质的必要性
血气分析（幻灯）兼论同时测定电解质的必要性
标签：血气分析电解质诊断分类：危通社之重症监测技术2010-04-04 21:53
血气分析（幻灯）兼论同时测定电解质的必要性
今天看见dxy急救危重版刊登了病例一枚：
患者男，2岁，因“间断呕吐、精神差8天，惊厥1次”入院。
查体：体温36.6，呼吸56次，心率155次，血压103/58mmHg，体重10kg，烦躁与嗜睡交替，呼吸急促，面色灰暗，中度脱水貌，瞳孔等大等圆，鼻扇，颈部抵抗感阴性，三凹征阳性，双肺呼吸音粗糙，心音尚有力，律齐，腹软，肝右肋下2.5cm，肢端凉。
入院当时血气分析：PH 7.02，氧分压151，二氧化碳分压10，碳酸氢根小于3，BE测不到，乳酸正常，尿常规：PH5，酮体3+，尿糖阴性，予小苏打30ml静点后复查血气：PH 7.11，氧分压169，二氧化碳分压11，碳酸氢根6.4，BE －23.8，血糖8.6mmol；生化：钾2.8，钙1.73，AG 32，二氧化碳结合率10，谷草57，谷丙53，CKMB 28，LDH 269；复予小苏打；
下午血气：PH 7.16，氧分压101，二氧化碳分压13，碳酸氢根4.6，BE －24.1，乳酸正常，复予小苏打；血氨明显增高；
夜间血气1：PH 7.25，氧分压168，二氧化碳分压11，碳酸氢根9.2，BE －20.2，PH>7.2，高AG，未予小苏打；
夜间血气2：PH 7.13，氧分压173，二氧化碳分压15，碳酸氢根7.7，BE －22.2，复小苏打；
入院第二天早上，血气：PH 7.32，氧分压225，二氧化碳分压17，碳酸氢根7.7，BE －15.6；
下午，血气：PH 7.32，氧分压129，二氧化碳分压20，碳酸氢根10.3，BE －14.1；
入院第三天早上，血气：PH 7.29，氧分压131，二氧化碳分压16，碳酸氢根11.8，BE －16.9，当班大夫给小苏打；
下午，血气：PH 7.33，氧分压124，二氧化碳分压18，碳酸氢根13.5，BE －14.7；生化：钾2.8，钠131，氯91，AG 32，谷草87，谷丙66。
入院第四天，血气：PH 7.47，氧分压107，二氧化碳分压24，碳酸氢根17.5，BE －5.4；
入院第五天日间，血气：PH 7.52，氧分压83，二氧化碳分压36，碳酸氢根29.4，BE 6.5；
夜间，血气：PH 7.54，氧分压110，二氧化碳分压32，碳酸氢根28.8，BE 4.9；生化：钾3.2，钠131，氯90，AG 12；
入院第六天，血气：PH 7.45，氧分压87，二氧化碳分压40，碳酸氢根27.8，BE 3.5；生化：钾5.2，钠140，氯102，AG 13。
家长放弃。
患儿年龄较小，反复呕吐、精神差、惊厥起病，姐1人，1岁时因“精神差”夭折，病因不明，查体脱水貌，精神差，呼吸深大，面色灰暗，辅助检查严重高AG代酸。
入院后纠酸、补液、暂禁食，后改米粉喂养，部分静脉营养，未予氨基酸等治疗，肢端转暖，尿量多。
但酸中毒、脱水纠正不理想。
考虑先天代谢病(氨基酸代谢障碍)可能性大，已做尿、血筛查，结果未回。
请教：
1.代谢性酸中毒的分类？按AG来分，可分为高AG和正常AG的，是否还有其他分类，具体有哪些？
2.AG=(钠+钾)－(氯+碳酸氢根)，在正常AG代酸中，碳酸氢根降低后，是否一定伴有血氯的增高？或者是否一定有钠的降低？碳酸氢根降低后，为维持电荷平衡，一般是哪种电解质紊乱较明显？或者除了电解质，还有其他什么改变？
3.高AG代酸，是否可用小苏打？或者什么时候可用？如果不用，严重的PH降低，怎样处理？此患儿入院时肢端凉，但血压正常偏高，尿量多，乳酸正常，考虑微循环障碍不是特明显。
氧分压也正常，这种无确切循环障碍的高AG代酸，怎样处理更好些？
期待大家指点。
（最后明确诊断：尿筛查回来了，甲基丙二酸血症。
属于氨基酸与有机酸代谢障碍）。
关于血气分析，尽管是危重病的基本话题，可是感觉搞明白的并不多，我看到有关血气分析讲得最好的是杜斌老师的“6步法”，最好的教材是人卫第4版病理生理学血气章节，绝对的经典。
杜教授的六步法不错，而我给科室同行交流讲课的时候一直是用我自己的“三步法”——看、算、断。
“看”就是看HCO3和CO2谁与PH变化同向，谁就是原发酸碱失衡的类型（都同向，就意味着双重酸碱紊乱的存在），这一步实际就是判断原发性酸碱失衡的类型、“算”就是在判断完原发性酸碱失衡类型之后，进一步用代偿预计公式判断是否存在双重或三重酸碱紊乱，“断”就是酸碱失衡的“病理生理诊断”+由此推导出的“病因诊断”。
注意，病因诊断才是血气分析的终点，这是魂也！
关于上面这个病例我的回帖是：
简单的说，血气分析的根本目的从来就不是以分析血气紊乱类型为终点——那只是一个病生诊断而已，血气分析真正要做的是找到引起这种病理生理紊乱的病因。
很多医生拿起血气单子，一句“原来是代酸”，或者“呼吸性酸中毒”就完了，那是绝对不对的。
其次，几乎所有教科书上有关血气分析的内容都没有讲授到一个对临床判断血气紊乱类型最关键的步骤——就是测血气的时候，必须同时测定Na，K，Cl、肾功能,有条件的还应该同时测定乳酸和尿常规。
——如果按照楼主提供的每日血气结果，而没有提供同时测定的这些指标，就根本不可能完成最终的病因诊断，顶多能知道是代谢性酸中毒而已——但如果不找到病因，即使代酸诊断明确又如何？
上面这个病例就是明证。
为什么血气分析要同时测定Na，K，Cl、肾功能、和乳酸、尿常规？
因为：
1.血气分析中，呼吸性酸碱失衡的病因相对比较简单——从头皮下（比如脑外伤）开始，自上而下，由内而外：硬膜下、蛛网膜下、大脑皮层、脑干、延髓、脊椎、肌肉、胸廓、胸膜、支气管、细支气管、肺泡...这些部位的病变都能造成呼吸性酸碱失衡，最后再加上医源性（比如呼吸机设置不当）。
因此当呼吸性酸碱失衡的病生诊断明确后，它的病因很容易按照这里的思路去发现。
2.代谢性酸碱失衡的病因比较复杂，但也很简单：代谢性酸中毒主要分AG增加和CI增加性两种——看见没有无论计算AG还是单看Cl，都必须要测定电解质。
AG增加性的代酸实际有5类：酮症、晚期肾功衰、乳酸酸中毒、水杨酸中毒和其他酸性代谢产物增加。
可见这里要测定肾功能、尿常规和乳酸，很容易就发现高AG酸中毒的病因。
CL增高的代谢性酸中毒可分为以下几类：早期肾功能障碍、大量腹泻、近端和远端肾小管酸中毒、含氯药物（比如大量0.9%氯化钠液，废话，就是生理盐水！输注）、碳酸酐酶抑制剂使用。
暂时打住，我们再看看楼上提供的病例，按照我讲的方法，如果同时测定电解质、肾功能和尿常规以及乳酸，其实很容易发现引起代酸的病因——另一种可能，这个孩子由于长时间中度，可能有乳酸酸中毒的可能，但警觉的医生可能也会同时发现高乳酸血症和病情是不平行的，。
退一万步说，就是诊断为乳酸酸中毒，如果能够针对乳酸酸中毒及时补液，其实对保护脏器功能是有好处的。
3.代谢性碱中毒也分为两类：Nacl可以纠正和Nacl不可以纠正的，前者分为低氯血症和严重呕吐；后者分为低钾血症、医源性（输碳酸氢钠过多）、大量库存血输注、肾上腺功能异常（Cushing综合征、原发性醛固酮增多症）、低蛋白血症等。
好了，看见没有，低钾和低氯与碱中毒几乎就是同义词——你不测电解质行吗？
4.判断完基本的酸碱失衡异常之后，再根据代偿预计公式计算是否存在双重和三重酸碱紊乱。
对于三重酸碱失衡，有“潜在HCO3”的说法，计算式，还是要用到AG，看见了吧，血气分析怎么分析，至少都离不开电解质。
所以我说，血气分析的同时是否也测定了Na，K，Cl、肾功能,以
及乳酸和尿常规，这其实是衡量一个医生对血气的理解和把握的尺子。
现在你明白了吧？
下面一个血气分析的幻灯片，作者是“呼吸内科邓小梅医生”（我真不知道什么时候以及什么时候下载的，我也不知道邓医生在何方高就。
因为这个片子是我见过做的最干净的血气ppt之一，所以一直想介绍给大家。
不过我也做了一些改变，以缩小篇幅。
原片可用 "邓小梅 gas analysis" 在google搜搜就有）。
片子同时组配了代华平和陈雪华两位教授的部分讲稿，因此也要感谢这些同道，如果有版权问题，请立即通知我。
由于是别人的ppt，肯定不会有看、算、断三步法，因此为了保证老黄的革命思想能够薪火相传，不久我会再做一套上传的——但那要取决於我的时间，现在简直忙到要疯了。
