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第十三章第二节脓胸病例患者，男，71岁，因“咳嗽、发热10天”入院。
10天前，患者受凉后出现咳嗽，发热，体温最高达38.5℃，伴右侧胸痛、乏力，无咳痰、咯血、气促，无盗汗、体重减轻。
患病以来，精神、饮食差，大小便无异常。
吸烟史20年，20支/天，已戒10年。
10年前发现血糖升高，在当地医院诊断为“糖尿病”，间断口服降糖药（具体用药及疗效不详)。
体格检查：T：38.1℃，P：115次/分，R：23次/分，BP：166/90mmHg。
神志清楚，急性热病容，皮肤巩膜未见，全身浅表淋巴结未扪及肿大。
心率快、律齐，各瓣膜区未闻及杂音。
胸廓未见异常，双上胸部叩诊呈清音、右下叩浊，右肺呼吸音明显减低，语颤降低，双下可肺闻及湿啰音。
腹部外形正常，全腹柔软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块。
患者胸部CT见下图。
图13-2-1. 本例患者的胸部CT（纵膈窗）问题一、如何定义肺炎、肺炎旁胸腔积液、脓胸？三者之间病理生理过程有何联系？二、胸液的生化指标在脓胸的诊断及处理中有何意义？三、胸腔内纤维蛋白溶解治疗脓胸有临床应用价值？一、概述脓胸（Empyema）是胸膜腔内的化脓性病原微生物感染，早期产生胸膜炎，随之有大量脓性渗出液积聚。
积液中存在大量的白细胞，且可在显微镜下能观察到，表现为浓稠和混浊的脓液。
确诊常需通过胸腔穿刺抽液或胸腔闭式引流，或细菌培养。
脓胸最常见发生于肺炎并发症，即本章第一节所讨论肺炎旁胸腔积液，但也可是原发性真菌或结核菌感染、腹腔感染的并发症（膈下脓肿，坏死性胰腺炎，自发性细菌性腹膜炎）或创伤后（血胸血凝块感染，食管穿孔）或外科手术（肺叶切除术切）。
病原微生物可能为细菌、真菌及寄生虫等。
二、病因和发病机制（一）病因细菌性肺炎门诊病人并发肺炎旁胸腔积液约为10~20%，住院病人肺炎多达57％会发展合并肺炎旁积液，其中约20％的肺炎旁积液为脓胸。
因此细菌性肺炎旁胸腔积液向胸膜腔蔓延是脓胸的常见原因，其病原菌主要有革兰阴性细菌，如肺炎克雷伯菌17.8%、铜绿假单胞菌13.5%、大肠埃希菌10.1%、变形杆菌属5.8%等；革兰阳性细菌如链球菌属26.1%、金黄色葡萄球菌16.9%等，以及厌氧菌24.6%等，30%～40%的脓胸是多种微生物的混合感染。
脓胸简介病因脓胸的病因慢性脓胸病因概要：慢性脓胸病因大概有四个方面：为急性脓胸治疗不及时或处理不适当、外伤手术后胸腔内异物残留、引起脓胸的原发疾病未能治愈和特异性感染。
慢性脓胸详细解析：1.急性脓胸治疗不及时或处理不适当急性脓胸期间选用抗生素不恰当，或治疗过程中未能及时调整剂量及更换敏感抗生素，脓液生成仍较多。
如果此时引流管的位置高低或深浅不合适，管径过细，或者引流管有扭曲及堵塞，造成引流不畅，均可形成慢性脓胸。
2.胸腔内异物残留外伤后如果有异物，如金属碎片、骨片、衣服碎条等残留在胸腔内，或手术后异物等残留，则脓胸很难治愈。
即使引流通畅彻底，也会因为异物残留而不能清除致病菌的来源而不能治愈。
3.引起脓胸的原发疾病未能治愈如果脓胸是继发于肺脓肿、支气管瘘、食管瘘、肝脓肿、膈下脓肿、脊椎骨髓炎等疾病，在原发病变未治愈之前，脓胸也很难治愈，形成慢性脓胸。
4.特异性感染结核性感染、霉菌性感染、阿米巴性脓胸均容易形成慢性脓胸。
潜在的肺结核灶溃破，或胸壁结核向胸腔内穿破，未经有效的抗痨治疗或因胸膜增厚、钙化，抗结核药不能到达病灶，形成慢性脓胸。
此类病人往往合并有混合感染。
【慢性脓胸的病理改变】由于长期积脓，大量纤维索沉积并逐渐机化，慢性脓胸时可形成2cm厚度，甚至更厚的纤维板。
可以造成胸壁内陷，肋骨聚拢，肋间隙变窄，肋骨本身呈三角形改变，脊柱向健侧侧弯，膈肌也因增厚的胸膜纤维板的限制而被固定，导致呼吸运动受到极大的影响，严重减弱。
同时闭纤维板收缩的影响，纵隔被牵向患侧，影响血液循环，患者可因长期缺氧而出现杵状指（趾）。
慢性脓胸患者由于长期慢性感染，可出现肝、脾肿大，肾功能障碍。
部分脓胸侵犯肺，形成支气管胸膜瘘，也可以直接穿破胸膜向外侵犯，穿过肋间，形成哑铃形脓肿，甚至穿透皮肤形成胸膜皮肤瘘。
症状脓胸的症状1.急性脓胸临床表现主要症状有高热、胸痛、呼吸困难、咳嗽、痰多、厌食、全身乏力等。
体格检查可发现心率增快、呼吸急促、气管可向健侧移位，视诊患侧胸壁肋间隙饱满、呼吸运动减弱，触诊语颤消失，叩诊呈浊音并有叩击痛，心浊音界移向健侧，听诊呼吸音减弱或消失。
脓胸的标准
脓胸（empyema）是胸腔内积聚脓液的情况，通常与感染相关。
其标准诊断通常包括临床症状、影像学检查和实验室检查。
以下是脓胸的一些常见标准：
1临床症状：包括发热、胸痛、呼吸急促、咳嗽、乏力等。
这些症状可能是胸腔感染的表现。
2胸部影像学检查：X射线、CT扫描或超声波检查可以显示在胸腔内积聚的脓液。
这有助于确定脓胸的存在以及其程度。
3胸腔穿刺和脓液分析：胸腔穿刺是诊断脓胸的关键步骤，它涉及通过胸壁向胸腔内引入一根针来抽取脓液进行分析。
分析脓液可以确认感染的存在，确定病原体，评估炎症程度，并进行敏感性测试以确定最有效的治疗药物。
4实验室检查：血液检查，包括白细胞计数和C-反应蛋白等炎症指标，有助于评估感染的程度和炎症的活跃程度。
5细菌培养：从脓液中培养细菌是重要的，可以确定引起感染的具体病原体，并指导抗生素的选择。
脓胸的治疗通常包括抗生素治疗、胸腔引流（通过胸腔穿刺或外科手术排除脓液）、支持性治疗等。
早期诊断和治疗对预防并发症和提高治疗成功率非常重要。
如果怀疑脓胸，请及时咨询医疗专业人士进行评估和治疗。
脓胸(专业知识值得参考借鉴)
一概述病菌侵入胸膜腔，产生脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染，称为脓胸。
脓胸根据病程长短可分为急性和慢性；按照致病菌则可分为化脓性、结核性和特殊病原性脓胸；按照波及的范围又可分为全脓胸和局限性脓胸。
二病因胸膜腔的化脓性感染所造成的胸膜腔的积脓。
病原菌可以通过以下途径进入胸膜腔：
1.肺部炎症，特别是靠近脏层胸膜的肺炎可直接扩散到胸膜腔。
2.肺脓肿或结合空洞直接破溃到胸膜腔。
3.胸壁、肺或食管的外伤。
4.纵隔感染扩散到胸膜腔，如食管自发性破裂或穿孔。
5.膈下脓肿通过淋巴管扩散至胸膜腔。
6.菌血症或脓毒血症的致病菌经血液循环进入胸膜腔。
7.医源性感染，如胸腔穿刺或手术造成污染引起脓胸。
在抗生素问世之前，肺炎双球菌、链球菌、葡萄球菌是脓胸的主要致病菌，现在较为多见的致病菌为葡萄球菌和某些革兰氏阴性杆菌，如克雷伯杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等，也可为结核菌、阿米巴原虫和放线菌等特殊病原微生物感染。
三临床表现1.病史与症状
脓胸继发于肺部感染时，通常都有急性肺炎的病史，当肺炎引起的发热等症状逐渐好转后，患者再次出现高热、胸痛、大汗、胃纳差和咳嗽加剧等症状；如果为肺脓肿破溃引起的急性脓胸病例常有突发性的剧烈胸痛、高热和呼吸困难，有时还有发绀和休克症状。
如发生支气管-胸膜瘘时突然咳大量脓痰，有时有血性痰。
慢性脓胸为急性脓胸经历6～8周未能及时治愈转入慢性期，由于较厚的纤维板形成，脓液中的毒素吸收减少，临床上急性中毒症状较轻，主要为慢性中毒症状和长期慢性消耗造成的低热、乏力、消瘦、贫血、低蛋白等，并有慢性咳嗽、咳痰、气短和胸痛，活动时呼吸困难。
2.体征
脓胸急性期患者呈急性面容，有时不能平卧，患侧呼吸运动减弱，叩诊浊实，听诊呼吸音明显降低或消失。
脓胸慢性期患侧胸廓塌陷，呼吸运动减弱，脊柱向患侧侧弯，气管和纵隔移向患侧，叩诊呈浊音或实音，听诊呼吸音明显降低或消失。
如果合并支气管胸膜瘘，当患者健侧卧位时可出现呛咳加重。
病程长久患者可有杵状指（趾）。
四检查1.血液化验
白细胞计数增高，中性粒细胞比例增多，核左移，可见中毒颗粒，慢性期有贫血，血红蛋白和白蛋白降低。
2.胸腔穿刺液化验
早期渗出液，继而脓性，部分有臭味，白细胞计数达（10～15）×109/L，以中性粒细胞为主；蛋白质含量＞3g/dl，葡萄糖＜20mg/dl，涂片染色镜检可找到致病菌，进行培养可确定致病菌，药敏试验用于指导治疗。
3.胸部X线检查
早期X线同一般胸腔积液征或包裹性胸腔积液相像，合并有支气管－胸膜瘘时有气液平。
慢性期胸膜粘连，患侧胸容积缩小，肋间隙变窄，纵隔移位等。
4.肺功能检查
慢性期为限制性通气功能障碍，肺活量减低。
5.痰色检查
疑有支气管－胸膜瘘时，可于胸腔内注入1%亚甲蓝2～5ml后观察咳出痰之颜色，以助诊断。
五诊断根据症状、体征、X线表现，特别是胸穿结果，均能明确诊断。
六治疗急性脓胸的治疗原则为抗感染、排净脓液促进肺复张以消灭脓腔、全身给以一般治疗。
1.一般治疗
应加强营养、补充血浆或白蛋白、维持水、电解质和酸碱平衡及对症处理。
2.抗菌药物治疗
根据胸腔液或血培养结果和药敏试验结果，选择有效的抗菌药物，一般采用联合、足量、静脉内全身给予。
特殊菌种如结核菌、真菌、放线菌等应给予有效的抗痨方案和抗真菌治疗。
3.脓胸的局部处理
（1）及早穿刺排脓、消灭脓腔是控制感染的关键。
每次抽净脓液后用生理盐水灌洗，然后向胸腔内注入抗生素，如庆大霉素，溶于10～15ml生理盐水中使用，或其他对细菌敏感的抗菌药物。
开始每日或间日1次，以后视病情而定。
（2）如穿刺引流脓液不佳，病情进展，毒血症明显者，或合并支气管胸膜瘘或食管胸膜瘘的脓胸
或脓气胸，可在在局麻下做肋间插管或经肋床插管闭式引流排脓，灌洗和局部抗生素注入治疗，脓腔关闭后拔管。
4.慢性脓胸的治疗
对慢性脓胸的治疗原则是改善患者全身状况，排除造成慢性脓胸的原因，闭合脓腔，消除感染。
具体可包括：
（1）纠正贫血与营养不良，改善全身营养状况，对贫血严重的患者可以少量多次输血。
（2）改善原有胸腔引流，使引流更通畅，为以后的手术创造条件，部分患者可因此得以闭合脓腔。
（3）胸膜纤维板剥脱术：剥除壁层和脏层胸膜上的纤维板，使肺组织从纤维板的束缚中游离出来，重新扩张，不仅消除了脓腔，而且还能改善肺的通气功能，这是最理想的手术。
但由于肺内有广泛病变或增厚的胸膜与肺组织粘连过紧，使胸膜纤维层常无法剥除。
因此，该手术的适应症比较严格，仅适用于肺内无空洞、无活动性病灶、无广泛纤维性变、肺组织能够扩张的慢性脓胸。
（4）胸膜肺切除术：慢性脓胸合并广泛而严重的肺内病变，如空洞、器官和支气管高度狭窄或支气管扩张等，需施行胸膜全肺切除或胸膜肺叶切除术。
（5）胸廓成形术：目前多用改良的Schede手术，即仅切除壁层纤维板，骨膜下切除肋骨，保留骨膜和肋间肌、肋间神经和血管，将肋间束固定在脏层纤维板上，消除脓腔。
寄语：“身体是革命的本钱”。
身体健康是人最基本的，也是很难达到的目标。
今天，你能开口说话，能用眼睛、耳朵、鼻子去感知身边的一切事物，能正常地用双腿行走，无病无痛……这些看起来是很轻而易举的，但是你是否想过这些却是极度重要且来之不易的，如果某一天你失去了，怎么办?看到街上那些失明失聪、断手少腿的残疾人，你是否在想：幸好我没有像他们那样，你错了，生命充满意外，谁能保证你明天不会成为他们中的一员呢?那你又是否因此更加懂得珍惜健康呢?那就请不要透支自己的身体健康，赶快行动起来，锻炼身体，让身心健康吧!要清楚意识到自己目前的健康状况是稍纵即逝的，明确健康是我们做任何事情的本钱，要懂得珍惜健康!。
