民办养老服务机构调查表

A县某民办养老机构健康养老服务能力调查问卷
此份问卷旨在收集关于居住于A县某民办养老机构长者的意见和建议，若本人不能完成，可以委托亲友或其他相关人士协助填写。

这份问卷针对 A 县某民办养老机构服务的质量评估问题，总共有 27 道题，预计花费大约三到五分钟的时间来回答。

我们希望了解你的个人信息，同时也会询问你在护理服务方面的体验。

我们的问卷采取的是匿名的形式，所有的数据都会严格保护隐私并且仅用于科学研究用途，它能为我们提升A县某民办养老机构的服务品质带来一定的参考价值，所以请您如实表达自己的想法和感受。

再次感谢您的配合和理解！。

1.养老机构是国营的还是民营的？
2.养老院的规模（床位，员工人数）使用率？
3.养老院的服务区域（老人的来源区域）。

4.养老院接收老人有何限制条件？（年龄是否残疾等）
5.养老院是如何收费的，收费标准是什么？
6.养老院的主要资金来源是？（收费、财政补贴、社会资助）。

7.能介绍下养老院的组织结构吗，有哪些部门？
8.养老院招工时的标准是什么（素质、是否热情耐心、工作经验）。

9.现在的工作人员能否有效满足现在养老院的需求？（数量、负责
程度）
10.能介绍下养老院现在的硬件设施吗？（健身设备、绿化等），能有
效满足老人家的需求吗？
11.养老院平时为老人举办文娱活动吗，能介绍下吗？
12.老人们都比较关心健康、养生，养老院给老人们开设如：“老人健
康保健课堂”类的讲座培训吗？
13.为了养老院更好的发展，您觉得国家社会应该再做些什么呢？（政
策、法律、财政）。

养老机构项目调查表
公司/个人简介
项目位置
占地面积㎡（亩）建筑面积㎡（亩）床位数张投资额万元
供地方式□划拨□协议出让□招、拍、挂□租赁□集体用地
用地性质□医卫慈善□养老服务设施□公益□住宅□商服□其他
土地手续进度（拿到的请打√）□未开始□已立项□土地证□建设用地规划许可证□建设工程规划许可证□施工许可证□房产证□机构资质证书
项目建设进度□未开工□正在施工□已封顶□基础装修□装修到位□已开业项目经营情况收费区间元至元入住率%
项目周边情况（有的请打√）
□医院□诊所□社区门诊□超市□菜市场□便利店□商业区□住宅区□停车场□公交站点其他重要设施
对方合作意向□委托管理□加盟□咨询□其他
所需附件1、土地现有手续复印件或扫描件
2、项目周边城市规划图电子版或纸质扫描版
3、项目周边环境照片、项目外立面照片、项目内部照片
4、项目平面图、效果图
您希望对爱馨描述的其他内容。

山东省民办养老服务机构问卷调查表尊敬的养老服务机构负责人：您好！为了解山东省民办养老服务机构的基本状况，让山东省社会养老服务协会（筹）在今后的工作中有的放矢，促进养老服务的社会治理创新，我们组织了这次针对民办养老服务机构的调查。

希望能够得到您的支持和协助。

由于问卷的结果会对我省养老服务机构的未来发展产生积极影响，请您根据实际情况如实填写。

调查资料仅用于协会内部分析使用，对外严格保密。

谢谢您的合作！山东省社会养老服务协会筹备组2015年月日第一部分机构基本情况第二部分机构经营状况和面临的主要问题2.1 您认为在养老服务机构中，贵机构在下列哪些方面具有优势？（最多选3项）A.硬件设施完善B.周边交通便利C.环境舒适D.政府投入资金E.收费水平低F.服务好G.其他（请注明）2.2 机构是否定期对工作人员进行培训？A.有，且定期B.有，不定期C.没有2.3 贵机构目前面临的主要困难是：（最多选3项）A.资金困难B.设施陈旧 C:管理人员缺乏 D.护理人员缺乏E.入住率太低F.缺乏政府支持G.缺乏公众支持H.组织内部管理问题I.周边环境问题 J.缺乏联系纽带 K.其他（请注明）2.4 贵机构与以下哪类养老机构联系比较密切？A.公建公营机构B.公建民营机构C.民办机构D.没有联系2.5 贵机构与其他养老机构间的交往方式有以下哪些？A.正式会议B.非正式聚会C.电话联系D.参观学习E.无F.其他____________（请注明）2.6 贵机构有没有加入行业性团体？A.有（请注明）B.没有2.7 贵机构与政府部门沟通或合作是通过何种方式进行的？A.政府购买服B.委托服务C.项目合作D.其他（请注明）2.8 贵机构认为对外宣传的有效方式主要有哪些？（最多选三项）A.非盈利性公共媒体B.本机构网站C.入住者介绍D.电视广告E.网络广告F.广播电台G.报纸其他（请注明）2.9 贵机构在近几年的工作中有哪些亮点？2.10 您认为应怎样解决目前工作中存在的问题？第三部分对成立省社会养老服务协会的态度和建议3.1 您最需要省协会开展哪些方面的活动和培训？3.2 您对省协会拟开展专业技能培训、考察交流、（院长）学术论坛、行业宣传等活动有何意见和建议？3.3 您对省协会拟设立专业委员会（如专家、法律、文化、培训教育等）有何意见和建议？3.4 您对省协会拟实行轮值会长（每年一轮）工作机制有何建议？3.5 您希望省协会反映哪些方面的诉求，对您运行管理中存在的问题与困难有所帮助？3.6 请自荐或推荐省协会副会长人选；推荐或自荐理事、常务理事人选。

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解托养机构的服务质量、运营状况以及服务对象的满意度，我们特开展此次问卷调查。

您的宝贵意见将有助于我们改进服务质量，提升托养机构整体水平。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 您的文化程度：（）小学及以下（）初中（）高中/中专/技校（）大专（）本科及以上4. 您与托养服务对象的亲属关系：（）亲属（）朋友（）同事（）其他二、托养机构服务满意度5. 您对托养机构的整体印象如何？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意6. 您认为托养机构在以下方面做得如何？（多选）（）生活照料（）护理服务（）康复训练（）职业康复（）心理支持（）环境卫生（）安全防护（）其他7. 您对托养机构工作人员的服务态度满意吗？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意8. 您认为托养机构在服务过程中是否存在以下问题？（多选）（）服务不到位（）工作人员态度恶劣（）设施设备不完善（）收费不合理（）其他三、托养机构运营状况9. 您认为托养机构的运营状况如何？（）非常好（）较好（）一般（）较差（）非常差10. 您认为托养机构在以下方面需要改进？（多选）（）提高服务质量（）增加服务项目（）优化服务流程（）加强人员培训（）降低收费标准（）其他四、服务对象满意度11. 您对托养服务对象的满意度如何？（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意12. 您认为托养服务对象在以下方面得到较好改善？（）生活自理能力（）康复训练效果（）心理状态（）社会交往能力（）其他五、其他建议13. 您对托养机构还有什么其他建议或意见？感谢您参与本次问卷调查，祝您生活愉快！[问卷结束]。

养老机构情况调查表尊敬的领导：您好！非常感谢您对养老机构调查工作的信任与支持。

为了就X 市养老服务业的发展向市政府提供可行建议，给养老机构提供发展支持，我们首先需要掌握养老机构的基本情况。

希望您在百忙之中抽出时间填写这份调查表。

请按表格要求填写贵单位现在的真实信息，所有信息仅作研究之用，绝对保密，请您放心。

谢谢您的支持！【填写人信息】1. 填写人姓名： _____________ 2 ．填写人/ 单位联系方式：_____________________ 【调查单位信息】1. 机构名称：________________________________________2. 地址： ___________________________________________3. 成立时间（年. 月）：_____________________________4. 登记情况（请在相应栏打钩）□事业单位□企业□民办非企业单位□未登记5. 设施（设备）条件占地面积（万）: _______________其他设施（可选多项）□保健室□健身房□沐浴室□洗衣房□棋牌室□阅览室6. 职工构成情况总人数： ___________________领导及行政人员数： ____________________医师人数： _________________护理员数： _________________其他： _____________________7. 本单位是否获得过市级及以上荣誉？（若获得过请填写详细内容）□是□否9. 收养老人情况1）按护理标准分自理老人数: _________半自理（介助）老人数: ___________________完全不能自理（介护）老人数： _____________________ 2）按收费性质分自费老人数: _________“三无”或“五保”老人数: ______________________10. 收费标准1）自费老人平均收费标准（元/ 月）自理老人:半自理（介助）老人: ___________________完全不能自理（介护）老人： _____________________2）“三无”或“五保”老人供养标准（元/月）_________ 或（元/ 年）_________ 11. 本单位现阶段运营状况（请在相应栏打钩）□超级盈利□微利□保本□小亏本□严重亏损12. 您认为本单位在发展中面临什么问题？（可选多项）□发展周期长，见效慢，资金周转困难□运营成本太高，利润低□硬件水平较低, 设施陈旧□地理位置不佳，用地紧张□医护人员不足□行业竞争压力大□缺乏政策支持□社会上对养老院的认识偏差□其他：_________13. 您认为X 市养老机构的发展前景如何？□市场需求量远大于供应量，发展前景乐观□市场体系不完备，发展困难较大□市场供应量超过需求量，竞争压力较大□其他看法：14. 本单位下一步有何发展规划？（可选多项）□扩大经营规模，增加床位□硬件设备的扩充、升级与改造□调整职工队伍，增加员工数量，进行员工培训□丰富服务项目，重视提高老人的精神文化生活□扩大对外宣传，提高知名度□维持现状□准备撤出资金，缩小经营规模□其他：___________________15. 本单位是否获得过政府的相关政策支持？（可选多项）□税务减免□行政事业性收费减免□优先安排建设用地□建设补贴□床位运营补贴□暂无16. 您希望获得政府在哪些方面对养老机构发展的支持与服务？请务必保证信息的真实准确，我们一定会对信息进行保密，再次感谢您的配合！XXXX 单位二O—X年X月制（注：表格素材和资料部分来自网络，供参考。

养老院调研表格有关养老院调查问卷养老院地址：（）省，（）市，（）县，（）镇/乡，（）村1．经营者年龄A.25-30B.31-40C.41-50D.51-60E.60岁以上2.经营者的受教育程度：A.小学B.初中C.高中D.大学以上E．小学以下3.经营者在已经养老院以前有无经营养老院的经验和相关知识的了解。

A.了解B.不了解C.了解一点4.经营者有无照顾老人的经验。

A.有B无二、养老院性质及成本的调查1.贵机构的单位性质是：（单选）A个人独资B合伙C股份D慈善捐资2．贵机构筹建初期投入的资金总额为（单选）A．5万元以下B.5-20万元C.20-50万D.50万元以上3.贵机构月成本费用，各项的比例大约是多少。

A.员工工资——B.房租—C.水电暖费用——D.消防设施检查费用（年）——F.老人饮食起居日常费用——G.其他费用——4.贵机构的房屋属于（单选）A.自建或改建房屋B.租用房屋5.贵机构目前的困难（多选）A.资金短缺B.员工雇佣困难C.老人入住率低D.政府各项审批手续繁琐E.政府各项审批成本高6.贵机构老人入住月费用-------------元A.900-1800B.1900-2800C.2900-3800D.4000以上7.贵机构是否享受到政府的相关政策优惠（可多选）A.资金补助B.税费优惠C.信贷利息优惠E.人身意外险优惠F.土地使用优惠8.贵机构通过什么方式宣传（单选）A.电视广告B.路牌广告C.传单D.广播报纸杂志E.熟人告知F.没有三、养老院设施、员工的配备调查1.贵机构拥有（可多选）A.卧室B.餐厅C.棋牌室D.操场E．多功能厅F.图书室G.健身活动室2.贵机构拥有的床位数A.10-20B.21-40C.41-60D.61-80E.81-1003.贵机构老人住房中拥有的生活设施（可多选））4.贵机构拥有的医疗设备（可多选）D.水电费优惠G.通讯费优惠H.没有A.急救车B.吸氧机C.吸痰机D.B超E.心电图仪F.急救药箱5.贵机构服务人员的平均受教育水平是（单选）A.小学及以下B.初中C.高中或中专D.大专及以上6.贵机构服务人员的数量——————7.有无社会社会志愿者来服务（如果选A，继续做8.9、10题，如果选B，跳过8、9、10题）A.有B.没有8.志愿者有几人————————9.多久来一次A.1周B.2周C.3周4周10.志愿者年龄A.6-17岁B.18-25岁C.26-35岁D.36-55岁E.56岁以上四、贵机构入住老人情况调查1.贵机构入住老人的数量——————————2.贵机构入住老人自理能力A.能自理的——人；B.需要别人适当帮助------人；C.完全需要别人照顾-------人；D.身体健康可以照顾家人——人。

养老院调查表民办养老机构的发展陕西理工学院----挑战杯作品在历史的不断推进中，养老院作为一个新鲜的词汇进入人们的视野。

在社会上的每个社会人都会有年老的一天，家家有老，人人会老。

自1999年以来，我国已步入人口老龄化阶段，尤其是近些年来更是以跑步的方式进入老龄化社会。

根据民政部社会福利和慈善事业促进司司长王振耀说，2010年在我国近15亿人口中每9个人中就有一位老人，且老年人口数已达到1.69亿，但其背后隐藏着高达1万亿规模的养老产业却还处于萌发阶段，养老产业市场尚未得到开发。

按照国际上5%的老年人要利用机构养老的经验，中国至少需要八百多万张床位，缺口达五百四十万。

2020年，中国老龄化人口预计将达到2．48亿，2050年将超过4亿。

目前，全国除青海、新疆、西藏以外，其他地区均已出现较为严重的老龄化问题。

其中陕西省则呈现出“未富先老”趋势，由于我省近年来经济持续发展，外出务工人口不断增加，导致空巢老人、留守老人越来越多。

另外“双独”允许生二胎、取消生育间隔后，人口出生将出现政策性回升，同时人口老龄化程度加剧，2008年全省65岁及以上老龄人口比重已占到总人口的8.97%。

老年人养老问题已成为我省完善社会养老福利保障制度的重要部分，并且也是推动我省养老产业不断发展的根本动力。

目前我省的养老福利制度主要体现在供给主体，客体和福利内容三个方面的关系。

主要来说养老福利制度针对老年人，强调老年人的权利和发展，在保证吃穿住行等基本生活保障的基础上，还包括保健，康复，文化娱乐，社会交流，继续工作，心里等综合性服务，而且把老人自身，家庭，单位社会等因素也纳入供给主体中，就陕西省而言以家庭为基础，社区为依托，机构为补充，加大老年福利服务设施建设力度，要求201年老年养老机构达1047家，养老床位46638张，改善老年人福利待遇。

要求全省80岁以上老人每月领取50元到200元的生活保障补贴，除此之外，从2006年到2010年五年期间，全省通过累计销售90多亿元福利彩票筹集社会公益资金30多亿元，2010年突破25亿元大关，为陕西省社会福利事业和公益事业筹集了大量资金。