子宫内膜异位症(完整版)

子宫内膜异位症分享|发布时间：2013年12月25日点击数：4137 次字体：小大具有生长功能的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在宫腔被粘膜覆盖以外部位时称为子宫内膜异位症（EMT），简称内异症。

EMT以痛经、慢性盆腔痛、不孕为主要表现，是育龄妇女的常见病，该病的发病率近年有明显增高趋势，发病率约占育龄妇女的10%～15%，占痛经妇女的40%～60%。

在不孕患者中，30%～40%合并EMT，在EMT患者中不孕症的发病率约40%～60%。

该病一般仅见于生育年龄妇女，以25～45岁妇女多见。

绝经后或切除双侧卵巢后异位内膜组织可逐渐萎缩吸收，妊娠或使用性激素抑制卵巢功能可暂时阻止此病的发展，故EMT 是激素依赖性疾病。

EMT虽为良性病变，但具有类似恶性肿瘤远处转移、浸润和种植生长能力。

异位内膜可侵犯全身任何部位，最常见的种植部位是盆腔脏器和腹膜，以侵犯卵巢和宫底韧带最常见，其次为子宫、子宫直肠陷凹、腹膜脏层、阴道直肠膈等部位，故有盆腔EMT之称。

一、发病机制本病的发病机制尚未完全阐明，关于异位子宫内膜的来源，目前有多种学说。

1．种植学说妇女在经期时子宫内膜碎片可随经血倒流，经输卵管进入盆腔，种植于卵巢和盆腔其他部位，并在该处继续生长和蔓延，形成盆腔EMT。

但已证实90%以上的妇女可发生经血逆流，却只有10%～15%的妇女罹患EMT。

剖宫产手术后所形成的腹壁瘢痕EMT，占腹壁瘢痕EMT的90%左右，是种植学说的典型例证。

2．淋巴及静脉播散子宫内膜可通过淋巴或静脉播散，远离盆腔部位的器官如肺、手或大腿的皮肤和肌肉发生的EMT可能就是通过淋巴或静脉播散的结果。

3．体腔上皮化生学说卵巢表面上皮、盆腔腹膜都是由胚胎期具有高度化生潜能的体腔上皮分化而来，在反复经血逆流、炎症、机械性刺激、异位妊娠或长期持续的卵巢甾体激素刺激下，易发生化生而成为异位症的子宫内膜。

4．免疫学说免疫异常对异位内膜细胞的种植、粘附、增生具有直接和间接的作用，表现为免疫监视、免疫杀伤功能减弱，粘附分子作用增强，协同促进异位内膜的移植。

子宫内膜异位症概述正常情况下，子宫内膜覆盖于子宫体腔面，如因某种因素，使子宫内膜在身体其他部位生长，即可成为子宫内膜异位症，这种异位的内膜在组织学上不但有内膜的腺体，且有内膜间质围绕；在功能上随雌激素水平而有明显变化，即随月经周期而变化，但仅有部分受孕激素影响，能产生少量“月经”而引起种种临床现象。

患者如受孕，异位内膜可有蜕膜样改变。

这种异位内膜虽在其他组织或器官内生长，但有别于恶性肿瘤的浸润，本病发生的高峰在30～40岁。

症状体征子宫内膜异位症是一种常见的妇科疾病，定义为子宫内膜组织生长在子宫腔以外引起的病症，如生长在如子宫肌层、卵巢或盆腔内其它部位。

这种异位的内膜在组织学上不但有内膜的腺体，且有内膜间质围绕，在功能上随雌激素水平而有明显变化，能产生少量“月经”而引起种种临床现象。

症状1、痛经。

渐进性痛经是子宫内膜异位症常见而突出的特征，可发生在月经前、月经时及月经后。

有的痛经较重难忍，需要卧床休息或用药止痛，甚至痛得“滚炕”或撞头。

疼痛常随着月经周期而加重，月经结束而消失。

患上子宫内膜异位症，80%有明显的痛经症状！2、不孕。

约有50%左右内异症患者伴有不孕；在不明原因不孕患者中，约30-40%患子宫内膜异位症。

子宫内膜异位症患者不孕，常因病变造成盆腔肿块、粘连、输卵管堵塞卵泡发育不好或排卵障碍等因素引起。

3、月经不调。

内在性子宫内膜异位症，月经量往往增多，经期延长。

可能由于内膜增多所致，但多伴有卵巢功能失调。

月经不调可作诊断参考，但在鉴别诊断中并无价值。

4、性交疼痛。

发生于子宫直肠窝、阴道直肠隔的子宫内膜异位症，使周围组织肿胀而影响性生活。

5、周期性直肠刺激症状。

进行性加剧的周期性直肠刺激症状罕见于其他妇科疾病，是诊断本症最有价值的症侯。

表现为直肠、肛门、外阴部坠胀、坠痛、里急后重感和大便次数增多。

6、周期性膀胱刺激症状。

当内异症病变累及膀胱腹膜反褶或侵犯膀胱肌层时，会同时出现经期尿急、尿频等症状。

子宫内膜异位症中西医结合诊治指南（最全版）背景子宫内膜异位症（简称内异症）是指具有生长功能的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫腔被覆黏膜及宫体肌层以外的雌激素依赖性疾病。

国际上有关内异症的诊治指南有150余种之多。

2015年中华医学会妇产科分会发布了中国《子宫内膜异位症的诊治指南》目前我国的医疗机构多以该指南为临床诊疗的依据。

然而该指南没有对中医药治疗形成推荐意见。

中医药以其独特的理论体系，在内异症的治疗中发挥了重要的作用。

中西医结合治疗，可以取长补短、提高临床疗效。

然而目前有关中西医结合治疗内异症的方法众多，无统一规范，基层医生无所适从。

临床实践需要基于中国高质量证据、具有较强可操作性的指导。

虽然在1991年中西医结合学会妇产科专业委员会发布了“子宫内膜异位症中西医结合诊疗标准”但该标准距今已28年，内容已无法指导目前临床诊疗。

中国中西医结合学会妇产科专业委员会内异症学组按照国内、外指南制订的方法与步骤，组建多学科团队，制订本《子宫内膜异位症中西医结合诊治指南》，为医务工作者提供科学、具体的指导，以促进临床规范地进行内异症的中西医结合诊疗。

指南制定的方法2.1指南制定的原则本指南的设计与制订步骤参考2013年发布的《世界卫生组织指南制订手册》及2016年中华医学会发布的“制订/修订《临床诊疗指南》的基本方法及程序”，并参考指南研究与评价工具（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ）和卫生保健实践指南的报告条目，参考2018年法国妇产科医师协会/法国国家卫生管理局（College National des Gynecologues et Obstetriciens Francais/Haute Autorite de Sante，CNGOF/HAS）临床实践指南、2018年CNGOF/HAS《子宫内膜异位症管理指南》解读、《子宫内膜异位症长期管理中国专家共识》、2015年中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组《子宫内膜异位症的诊治指南》、1991年中国中西医结合学会妇产科专业委员会《子宫内膜异位症中西医结合诊疗标准》、《中医妇科学》制定。

子宫内膜异位症具有活性的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫内膜以外部位时称为子宫内膜异位症（EMT），简称内异症。

异位内膜可侵犯全身任何部位，如脐、膀胱、肾、输尿管、肺、胸膜、乳腺，甚至手臂、大腿等处，但绝大多数位于盆腔内，以卵巢及宫骶韧带最常见，其次为子宫、直肠子宫陷凹、腹膜脏层、阴道直肠膈等部位，故有盆腔子宫内膜异位症之称（图36-1）。

绝经或切除双侧卵巢后，异位内膜可逐渐萎缩吸收；妊娠或使用性激素抑制卵巢功能，可暂时阻止疾病发展，故内异症是激素依赖性疾病。

本病在病理上呈良性形态学表现，但具有类似恶性肿瘤的种植、侵蚀及远处转移能力。

持续加重的盆腔粘连、疼痛、不孕是患者的主要临床表现。

图36-1 子宫内膜异位症的发生部位【发病率】流行病学研究认为，育龄期是内异症的高发年龄，76%在25~45岁之间，生育少、生育晚的妇女发病明显多于多生育者，有报道绝经后用激素替代的妇女也有发病者。

近年本病发病率呈明显上升趋势，与社会经济状况成正相关。

慢性盆腔疼痛及痛经在患者中发病率为20%~90%，25%~35%不孕患者与此病相关，妇科手术中有5%~15%患者被发现有内异症存在。

【病因】异位子宫内膜来源至今尚未阐明，目前主要学说有：1.于宫内膜种植学说1921年Sampson首先提出经期时子宫内膜腺上皮和间质细胞可随经血逆流，经输卵管进人盆腔，种植于卵巢和邻近的盆腔腹膜，并在该处继续生长、蔓延，形成盆腔内异症。

多数临床和实验资料均支持这一学说：①70%~90%妇女有经血逆流，在经血或早卵泡期的腹腔液中，均可见存活的内膜细胞。

②先天性阴道闭锁或宫颈狭窄等经血排出受阻者发病率高。

③医源性内膜种植，如剖宫产后腹壁疤痕或分娩后会阴切口出现内异症，可能是术时将子宫内膜带至切口直接种植所致，患者有多次宫腔手术操作史（人工流产、输卵管通液）亦不少见。

④动物实验能将经血中的子宫内膜移植于猕猴腹腔内存活生长，形成典型内异症。

种植学说虽被大多数学者接受，但它不能解释盆腔外内异症的发生，也无法解释多数育龄女性存在经血逆流，但仅少数（10%~15%）发病。

子宫内膜异位症具有生长功能的子宫内膜组织(腺体和间质)出现于子宫腔被覆黏膜以外的身体其他部位时称为子宫内膜异位症(EMT)，简称内异症。

主诉患者出现渐进性痛经、不孕、月经失调、性交痛或下腹痛、慢性盆腔痛。

诊断约1/3的子宫内膜异位症患者可表现为典型症状，因人和病变部位不同临床表现各异。

症状的特征与月经周期密切相关，25%患者无任何症状。

▶(一)临床表现1.痛经60%~70%的患者有痛经，典型者为继发性、渐进性痛经。

常于月经来潮前1~2日开始，经期第1日最剧烈，以后逐渐减轻，至月经干净时消失。

痛经程度可逐渐加剧，从能够忍受到剧痛，甚至必须卧床休息，常需服止痛药；疼痛时可伴有面色苍白、出冷汗、恶心、呕吐、里急后重等。

疼痛多位于下腹部及腰骶部，可放射至阴道、会阴、肛门或大腿。

疼痛程度与病灶大小无明显关系，宫骶韧带和阴道直肠隔等深部病灶，即使病灶较小，可能出现明显痛经；卵巢巧克力囊肿尤其囊肿较大者疼痛反而较轻，甚至毫无痛感，27%~40%患者无痛经。

2.性交痛与排便痛30%的患者有性交痛，一般表现为深部性交痛，以月经来潮前性交痛更为明显，且有其特异的性交体位。

3.不孕不孕率高达50%，是EMT主要症状之一。

不孕原因：盆腔粘连、输卵管阻塞卵管性不孕；卵巢功能异常；免疫性不孕；腹水。

4.月经失调15%~30%患者常表现为经量增多、经期延长和经前或经后少量阴道流血；绝经后妇女可表现为绝经后阴道流血。

5.慢性盆腔痛(CPP)指盆腔疼痛至少持续6个月，表现为非经期腹痛，月经期疼痛可加重，常与晚期子宫内膜异位症病变有关。

慢性盆腔痛患者80%合并内异症，而内异症患者80%有慢性盆腔疼痛。

▶(二)辅助检查超声检查通常应用在子宫内膜异位症状、早期的患者，盆腔内形成卵巢巧克力囊肿。

一般在盆腔内可探及单个或多个圆形或椭圆形的低回声区，直径一般为5~6cm，囊壁较厚且粗糙不平，与周围组织粘连。

通常腹膜的红色及褐色病灶容易发现，对在腹腔镜下没有典型异位灶的患者，如正常盆腔和腹膜，或盆腔出血和白色病变等，有两种方法可用来提高诊断率。

可编辑修改精选全文完整版练习题一名词解释1、子宫内膜异位症：具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆盖粘膜以外身体其他部位，并引起症状时2、盆腔子宫内膜异位症：异位子宫内膜可以生长在远离子宫的部位。

绝大多数异位在盆腔内生殖器官和其他临近器官的腹膜面二填空题1.异位子宫内膜可出现在身体不同部位，主要是（盆腔）2.(防止经血逆流)和（子宫内膜种植）是预防子宫内膜异位症的主要措施3. 子宫内膜异位症的发病与（卵巢的周期性变化）有关三选择题1.诊断子宫内膜异位症的最佳方法是（C）A.b型超声检查B.ca125测定C.腹腔镜检查D.盆腔检查E以上都不是2.为预防子宫内膜异位症的发生，下列哪项是不正确的(B)A.经期尽量不做妇科检查B.输卵管通畅试验应于经前3～7天进行C.经期避免性交D.宫颈管粘连引起经血潴留，及时手术治疗E.行子宫肌壁间肌瘤剥除术时，缝针避免穿过内层3.子宫内膜异位症的最典型症状是(C)A.痛经B.继发性痛经C.继发性、进行性加重的痛经D.剧烈痛经E.以上都不是四判断题B型超声检查是目前诊断子宫内膜异位症的最佳方法（错）子宫内膜异位症发生最多的部位是子宫骶骨韧带（对）五简答题子宫内膜异位症的临床表现？答：一般多表现为周期性发作，且可因病变的部位不同出现不同的症状。

(1)痛经：多半为主要症状，其特点是继发性和渐进性加重(2)月经失调：于影响卵巢内分泌功能有关(3)不育：于盆腔粘连.子宫位置改变.等因素影响卵子与精子相结合除上述症状外，卵巢子宫内膜异位囊肿破裂时，陈旧的暗黑色粘稠血液流入腹腔可引起突发性剧烈腹痛，伴恶心，呕吐和肛门的坠胀感。