KEMENTERIAN PERDAGANGAN DALAM NEGERI, KOPERASI DAN KEPENGGUNAAN

  • 格式:pdf
  • 大小:48.19 KB
  • 文档页数:3

KEMENTERIAN PERDAGANGAN DALAM NEGERI,
KOPERASI DAN KEPENGGUNAAN
PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN SURAT KELULUSAN SUBSIDI DIESEL
SEKTOR PENGANGKUTAN DARAT
PERHATIAN
Borang ini hendaklah DITAIP dan DIISI DENGAN LENGKAP. Borang dengan tulisan tangan tidak diterima.
Jika ruang yang disediakan tidak mencukupi, sila gunakan lampiran. Setiap lampiran mestilah disahkan oleh pemohon.
1. BUTIR-BUTIR SYARIKAT / KONSORTIUM
(a) Nama dan Nombor Pendaftaran Syarikat : ……………………………………………………………………………………………………………………………….
(b) Alamat Premis Perniagaan : ………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………….
(c)
: …………………………………………………………..
Telefon
No.
: …………………………………………………………..
Telefaks
(d)
No.
: …………………………………………………………..
e-mail
(e)
Alamat
(f)Perincian aktiviti syarikat :
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
Lampirkan salinan maklumat perniagaan / syarikat / konsortium cetakan komputer
yang disahkan oleh Pejabat Pendaftar Perniagaan / Pejabat Pendaftar Syarikat.
2. BUTIR-BUTIR PEMEGANG SAHAM SYARIKAT / KONSORTIUM
Bil
Nama Individu / Syarikat
Jumlah Saham
Jumlah
Lampirkan Borang 9 (Perakuan Pemerbadanan Syarikat Sendirian) dan Borang 24 (Maklumat Pemegang Saham)
3. DEKLARASI PERATUSAN DARIPADA PEMBEKAL
Bil Nama Syarikat Minyak
%
Jumlah
Sila sertakan surat sokongan daripada Syarikat Pembekal 4. BUTIR-BUTIR KENDERAAN SYARIKAT / KONSORTIUM Sila sertakan senarai kenderaan mengikut format di bawah.
Bil. No. plet Tarikh tamat cukai jalan Tarikh tamat lesen LPKP
Jenis Lori/Bas
Jenis Trailer
Kekerapan Operasi sebulan
Jumlah keperluan sebulan (liter) …………………………………
Lampirkan salinan Geran kenderaan(JPJ) dan Permit kenderaan (LPKP) yang disahkan oleh LPKP.
Syarikat perlu memastikan hanya lesen dan permit kenderaan yang sah sahaja yang disertakan di dalam borang permohonan.
SENARAI BUTIR-BUTIR KENDERAAN INI HENDAKLAH DISAHKAN OLEH LEMBAGA PELESENAN KENDERAAN
PERDAGANGAN (LPKP)
5. PENGESAHAN OLEH LEMBAGA PELESENAN KENDERAAN PERDAGANGAN
(LPKP) SETEMPAT
Kami mengesahkan bahawa syarikat di atas menjalankan aktiviti pengangkutan darat dan senarai kenderaan yang dilampirkan bersama-sama dengan permohonan ini adalah kenderaan-kenderaan yang di bawah kendalian mereka.
Tarikh : ……………………………… Tandatangan : …………………………………………….
Nama : .……………………………………………
Cop Rasmi Jawatan :
6. BUTIR-BUTIR ‘SKID TANK’
Bil. No. surat kuasa Tarikh tamat
surat kuasa
Isipadu
(liter) Lokasi
mpirkan satu salinan surat kuasa skid tank yang telah disahkan oleh
Bahagian Penguatkuasa, Kementerian Perdagangan Dalam Negeri, Koperasi Dan
Kepenggunaan (KPDNKK) setempat.
mpirkan satu salinan rekod stok diesel (penyata keluar/masuk) untuk tempoh 3 bulan.
mpirkan penyata pembelian minyak diesel untuk tempoh 3 bulan.
7. PERISYTIHARAN SYARIKAT / KONSORTIUM
Saya / Kami dengan ini mengakui segala maklumat di dalam Borang ini dan mana-mana
lampiran adalah benar dan tepat. Saya / Kami faham bahawa apa-apa pernyataan
palsu yang dibuat di dalam Borang ini menyebabkan Surat Kelulusan kepada saya
/ kami ditarik balik dan pihak saya / kami dikehendaki membayar balik semua
bayaran subsidi yang telah saya / kami terima. …………………………………………………………………………..
……………………………
(Tandatangan Pemilik/Rakan Kongsi/Pengarah Urusan) (Tarikh)
(Meterai Syarikat)
Nama
: ………………………………………………………
No. Kad Pengenalan : ………………………………………………………
Kemaskini :12/08/10。