药品经营企业登记表

附表1 2019年药品经营企业基本情况信息表（药品批发企业、药品零售连锁企业、单体药店填报）填报人：联系电话：填报日期：端配送 D.未申报经营模式。

2、【企业性质】请填入A.国有或国有控股企业 B.股份制企业 C.民营企业D.港澳台投资企业E.合资企业F.外商独资企业。

3、无内容的单元格填写“无”。

附表2 2019年药品经营情况表（药品批发、零售连锁企业填报）*注：1、此表可依据需要增加行数，无内容的单元格填写“无”确认；2、销售至商业、零售、医疗的占比项仅由批发企业填写。

3、直营店和加盟店占比仅由零售连锁总部企业填写，加盟店占比非连锁企业不填。

附表3 2019年药品经营品种情况表（药品批发、零售连锁企业填报）*注：无内容的单元格填写“无”确认附表4药品零售连锁企业门店和医保情况信息表企业名称：填报人：联系电话：填报日期：附表5 企业仓储及信息化管理情况表（药品批发、零售连锁企业填报）企业名称：填报人：联系电话：填报日期：附表6 XX市互联网药品交易基本情况调查表（从事药品网络销售企业填报）企业名称：填报人：联系电话：填报日期：*注：请提供以下附表：1、业务发展计划；2、客户服务流程及规范；3、与第三方药品交易平台合作合同；4、第三方质量保证协议。

附表7企业创新发展情况表（所有药品经营企业填报）企业名称：填报人：联系电话：填报日期：附表8企业面临问题调查表（所有药品经营企业填报、连锁门店由总部收集统一填报）企业名称：填报人：联系电话：填报日期：附表9对XX市药品监管部门建议调查表（所有药品经营企业填报、连锁门店由总部收集统一填报）企业名称：填报人：联系电话：填报日期：。

特殊药品经营企业基本情况登记表
填报企业：（盖章）联系人：
联系电话：
申请时间：年月日
安徽省食品药品监督管理局
填报说明
一、本表填写必须使用钢笔、签字笔填写或打印，字迹清晰。

二、企业基本情况
经营方式：批发或零售。

申报定点类别：全国性麻醉药品、一类精神药品批发
区域性麻醉药品、一类精神药品批发
第二类精神药品原料药批发
第二类精神药品制剂批发
第二类精神药品制剂零售
药品类易制毒化学品批发
医疗用毒性药品批发
医疗用毒性药品零售
蛋白同化制剂、肽类激素批发销售额及利税：填报前三年情况
企业基本情况
特殊药品经营管理人员一览表
特殊药品管理文件、制度目录。

附件1-1：受理编号：药品批发企业筹建申请审批表拟办企业名称拟办企业法定代表人拟办企业负责人联系人联系电话申请日期年月日受理部门：受理日期：年月日新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局制填表说明一、申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》、《新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局贯彻〈药品经营许可证管理办法〉有关规定的实施细则》等规定，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。

二、申请企业（或个人）应按照要求填表，内容应准确、完整，并使用钢笔（碳素笔）填写，也可打印，不得涂改。

三、申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件。

四、“申请人”应填写企业名称（已取得营业执照的企业）或者企业法定代表人（未取得营业执照的企业法人）或者企业经营者（未取得营业执照的个体工商户）。

五、封面上“受理编号”、“受理单位”和“收到申请日期”由受理单位填写。

六、“隶属单位”是指：企业上级控股集团、企业集团或上级管辖单位。

七、企业申请日期应填写向食品药品监督管理部门报送的日期。

八、本表所列各项内容填写不下时可另附页。

九、按照要求无需填写相关内容的栏目，在该栏目中标注“/”或者“无”字样，申请表不得空项。

十、本表及所附申报材料、证明文件均应加盖企业公章或者由拟办企业申请人签字并附手印，复印件还应标注“与原件相符”。

十一、申报资料，应统一使用A4纸，制做卦皮、资料目录、编页码，并按顺序装订成册。

十二、委托检查验收时，被委托的地、州、市食品药品监督管理局应在“检查组意见”栏中签署意见，主管领导签字，并加盖本局公章。

十三、本表可直接到新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局政务网站下载，网址：。

附件1-2筹建企业基本情况表附件1-3筹建药品批发企业行政审批表附件2-1受理编号：《药品经营许可证》（批发）申请审批表拟办企业名称：申请人：填报日期：年月日受理部门：受理日期：年月日附件2-2填表说明一、申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》、《新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局贯彻〈药品经营许可证管理办法〉有关规定的实施细则》等规定，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。

药品零售连锁企业管理表格药品零售连锁企业管理表格一、企业概况1. 企业名称：2. 成立时间：3. 注册资本：4. 所在地区：5. 经营范围：6. 公司口号/宣传口号：7. 管理团队：二、企业发展战略1. 目标市场：2. 主要竞争对手：3. 品牌定位：4. 市场推广策略：5. 产品定价策略：三、人力资源管理1. 总员工数：2. 高级管理人员数量：3. 员工培训计划：4. 岗位职责和招聘要求：5. 薪酬体系：6. 绩效考核方式：7. 团队建设和激励机制：四、供应链管理1. 供应商选择标准：2. 供应商评估和等级划分：3. 采购流程和库存管理：4. 供应商合作协议：5. 配送和物流管理：五、销售管理1. 分店管理：- 分店名称- 分店地址- 分店面积- 分店员工数- 分店销售额2. 客户关系管理：- 客户分类和分析- 客户投诉处理程序- 客户满意度调查3. 销售目标和预测：- 销售额目标- 新客户开发目标 - 销售预测方法4. 促销策略：- 折扣和优惠活动 - 会员制度六、财务管理1. 财务制度和报表： - 会计制度- 财务报表- 财务分析方法2. 资金管理：- 资金预算- 贷款和融资计划 - 现金流量管理3. 税务管理：- 税务合规要求- 税务申报和缴纳 - 税务筹划七、风险管理1. 市场风险：- 市场需求波动 - 价格竞争- 政策变化2. 财务风险：- 债务风险- 资金流动性风险3. 安全风险：- 药品安全问题 - 信息泄露风险 - 盗窃和抢劫风险4. 管理风险：- 内部管理问题 - 人员犯错八、创新和发展1. 创新方向：- 新产品开发- 新技术引入2. 合作伙伴关系： - 科研机构- 医药制造商- 物流合作伙伴3. 市场扩展计划：- 区域扩张- 新店开设计划以上是药品零售连锁企业管理表格的基本内容，可以根据具体企业情况进行相应的调整和补充。

这份管理表格可以作为企业的管理参考，帮助企业更加科学、高效地运营和发展。

药品经营企业自查登记表填表单位（盖章）：填表人：填表日期：企业基本信息企业名称法人代表企业地址联系人电话传真自查自纠内容1、有无完善的销售开票相关流程、制度有□无□2、有无完善的药品采购、入库相关流程、制度有□无□3、有无完善的票据管理相关制度有□无□4、有无完善的发票管理相关流程、制度有□无□5、有无完善的资金管理相关制度有□无□6、经营品种是否有供货方开具的合法销售凭证（包括加盖印章的销售发票、销售清单、出库单据等）有□无□7、药品购进有无验收入库记录及验收员签字有□无□8、药品销售是否向客户开具合法销售凭证（包括加盖印章的销售发票、销售清单等）有□无□9、是否与购进单位、销售单位签订购销合同有□无□10、向供货单位支付货款是否全部打入与购销合同或销售发票注明的供货单位统一的帐户有□无□11、有无客户货款打入个人帐号，而非公司统一帐户的现象有□无□12、业务员或客户以现金方式结算的，有无货款收讫凭证有□无□13、销售人员有无企业法人授权书有□无□14、销售人员有无完整的入职、离职、劳动合同、工资表、培训考核、健康体检、社会保险等证明材料有□无□15、有无医药代表挂靠经营的情况有□无□填表说明1、企业必须按照要求填表，并对所填内容的真实性负责，未经法定代表人或主要负责人签字、未加盖公章的自查表视为无效（主要负责人是指企业中具有主要决策权力的领导）；2、填报相关栏目时，根据实际情况在“有”、“是”或“无”、“否”框内打√；3、自查时间范围为2011年1月至2012年3月；4、请在2012年3月26日前填好本表，报我局食品药品安全稽查大队,联系电话：83665185；5、如还有其它问题可附材料说明。

企业承诺本企业保证对上述申报材料和填写内容的真实性负责，并对因隐瞒情况而产生的一切后果负责。

法定代表人或主要负责人（签名）年月日。

附表1 2019年药品经营企业基本情况信息表（药品批发企业、药品零售连锁企业、单体药店填报）填报人：联系电话：填报日期：端配送 D.未申报经营模式。

2、【企业性质】请填入A.国有或国有控股企业 B.股份制企业 C.民营企业D.港澳台投资企业E.合资企业F.外商独资企业。

3、无内容的单元格填写“无”。

附表2 2019年药品经营情况表（药品批发、零售连锁企业填报）*注：1、此表可依据需要增加行数，无内容的单元格填写“无”确认；2、销售至商业、零售、医疗的占比项仅由批发企业填写。

3、直营店和加盟店占比仅由零售连锁总部企业填写，加盟店占比非连锁企业不填。

附表3 2019年药品经营品种情况表（药品批发、零售连锁企业填报）*注：无内容的单元格填写“无”确认附表4药品零售连锁企业门店和医保情况信息表企业名称：填报人：联系电话：填报日期：附表5 企业仓储及信息化管理情况表（药品批发、零售连锁企业填报）企业名称：填报人：联系电话：填报日期：附表6 XX市互联网药品交易基本情况调查表（从事药品网络销售企业填报）企业名称：填报人：联系电话：填报日期：*注：请提供以下附表：1、业务发展计划；2、客户服务流程及规范；3、与第三方药品交易平台合作合同；4、第三方质量保证协议。

附表7企业创新发展情况表（所有药品经营企业填报）企业名称：填报人：联系电话：填报日期：附表8企业面临问题调查表（所有药品经营企业填报、连锁门店由总部收集统一填报）企业名称：填报人：联系电话：填报日期：附表9对XX市药品监管部门建议调查表（所有药品经营企业填报、连锁门店由总部收集统一填报）企业名称：填报人：联系电话：填报日期：。

精心整理质量事故投诉调查处理报告（）第号投诉人性别年龄联系电话单位或住址投诉药品品名规格批号单位数量购入时间生产企业供货时间投诉内容签名：受理人受理时间接待答复处理情调查核实情况：调查人：精心整理况质量管理部门（或质管员）意见：签名：年月日企业负责人意见：签名：年月日养护设备使用记录设备名称设备编号配置地点记录日期使用原因开始时间停止时间运转情况操作人备注企业员工培训记录表序号受培训人姓名岗位职务培训时间培训内容培训中表现考核结果备注填表人：填制时间：员工个人培训档案表姓名性别出生日期入岗时间部门职务职称编号培训日期培训题目课时授课方式考核方式考核成绩年培训计划时间培训内容培训对象培训方式考核方式主讲人课时培训现场记录统计表编号：统计人：日期：部门：培训者：培训题目：开始时间：结束时间：被培训人签名姓名岗位所在部门（门店）备注统计：设施设备计量器具台账序号设备器具编号设施设备或计量器具名称规格型号单位数量生产厂家购置价格购置日期启用日期配置地点用途适用与维护负责人质量信息档案表填制时间：（）第号信息收集日期信息收集部门（人）信息来源信息种类信息主要内容：签名：质管员意见信息的处理签名：信息的使用人使用人签名：企业负责人（或店长）意见签名：员工个人健康档案建档时间：姓名性别出生年月部门岗位任职时间检查日期检查单位检查项目检查结果采取措施附：1.体检表2.价差、化验报告单3.健康证4.有病调离通知单等顾客意见征询表尊敬的顾客：为提高本店的药品经营质量和服务水平，庆民提供宝贵意见和建议，谢谢合作！！调查项目调查结果意见和建议您对本店营业人员服务的态度□满意□不满意本药店经营片品种□齐全□不齐全质量问题价格问题在本地区，您热为本药店经营药品的价格是：□偏高□适中分析与措施企业员工基本情况表（花名册）姓名性别年龄入岗时间毕业学校技术职称职务工作岗位备注文件编码登记本收/发文时间文件名称文号收文/发文文件保存地点保存期限企业员工健康检查汇总序号档案编号姓名性别年龄现岗位检查机构检查时间检查结果采取措施药品质量信息传递返馈单信息接收部门：信息级别：（）第号通用名称商品名称剂型规格数量批号供货企业生产企业批准文号有效期信息描述：信息接收人意见（或处理结果）接收人：年月日处理结果审核情况：质管员：年月日说明1、信息类别安企业信息制度规定分为三级，A类为重要信息报企业负责人及有关部门；B类为较重要信息报质管部门及有关部门；C类为学习类信息2、本反馈单由处理部门处理后，返回质管部。

法律法规及《规范》执行情况检查表质量管理制度执行情况考核记录考核日期：考核人：质量查询情况记录**药店连锁有限公司质量投诉情况记录质量事故调查处理报告记录不合格药品台帐不合格药品报损审批表报告时间：年月日不合格药品销毁记录不合格药品报告记录假劣药品报告单药品经营及质量管理人员情况表企业负责人、质量负责人、质量管理员、处方审核员执业药师药品不良反应/ 事件报告表首次报告□跟踪报告□报告类型：新的□严重□一般□报告单位类别：医疗机构□经营企业□生产企业□个人□其他□强制检定计量器具检定记录制卡日期：年月日制卡人：中药饮片装斗复核记录不合格（质量可疑）药品报告报告部门：卫生检查记录重点养护药品品种确定审批表药品追回记录发出单位：药品召回通知单以下药品因质量问题决定召回，请按照规定采取措施停止销售，等待处理。

年月日近效期药品销售及跟踪记录表对药学服务工作指导监督检查记录GSP各项记录填写说明原有：麻黄碱记录、拆零记录、顾客意见及投诉受理记录、培训考核汇总表、员工培训记录、中药饮片装斗复核记录、处方记录与医疗器械共有：温湿度记录、设施设备检查维护记录、设施设备档案、设施设备使用记录、计量器具检测记录电脑记录：收货记录、陈列养护记录、养护记录、重点品种养护记录、中药饮片养护记录新印记录：1、法律法规及《规范》执行情况检查表一季度一次2、质量管理制度执行情况考核记录一季度一次3、质量查询情况记录召回、结晶、沉淀4、质量投诉情况记录空5、质量事故调查处理报告记录空6、不合格药品台账空7、不合格药品报损审批表空8、不合格药品销毁记录空9、不合格药品报告记录空10、假劣药品报告单实际发生时填11、药品不良反应、事件报告表空12、药品经营及质量管理人员情况表表下人员13、强制检定计量器具检定记录戥子14、不合格（质量可疑）药品报告空15、卫生检查记录一月一次16、重点养护药品品种确定审批表冷藏、阴凉、效期短17、药品追回记录表空18、药品召回通知单空19、对药学服务工作指导监督检查记录一月一次20、近效期药品销售及跟踪记录表按实际象征性填。

慈溪市药品零售企业药品购进验收记录表（使用日期：年月——年月）单位：慈溪市药品零售企业药品购进验收记录表（中药材、中药饮片）（使用日期：年月——年月）单位：慈溪市药品零售企业处方药登记销售记录表（使用日期：年月——年月）单位：慈溪市药品零售企业单轨制处方药调配记录表（使用日期：年月——年月）单位：慈溪市药品零售企业麻黄碱复方制剂销售登记表（使用日期：年月——年月）单位：慈溪市药品零售企业中药饮片调配记录表（使用日期：年月——年月）单位：供货单位目录首营企业审批表首营品种审批表申报企业：填表日期：年月日注：表式由采购员填写后按顺序流转。

附：药品生产许可证、营业执照、批准文件、质量标准、出厂检验报告、样品、价格批文、GMP证件、法人委托书、销售人员合法资格资料及厂方基本资料情况。

合格供货方调查档案表编号：建档时间：进口药品目录药品质量信息收集、分析处理表药品质量档案管理表附：（1）质量标准复印件（2）药品包装、使用说明书、标签复印件慈溪市药品零售企业近效期药品效期报表（使用日期：年月——年月）单位：近效期药品效期报表注：本表由养护员负责按月对库存的近效期药品按制度规定进行催销。

填表人：编号：日期：年月日审批人：养护员：编号：建档日期：检的品种，质量公告上、供货单位或药监部门通知的不合格品种或认定产品的相邻批号品种，应重点养护检查，并建立养护档案。

药品陈列储存环境温湿度记录表冷藏室（柜）温度记录表慈溪市药品零售企业中药饮片装斗复核记录表（使用日期：年月——年月）单位：设施设备一览表设备使用记录编号：强制检定计量器具检定记录卡(非强检)设施设备维修保养记录编号：（）年度培训计划编号：拟定人：批准人：日期：（）年度培训汇总表编号：培训记录、考核表编号：记录人：批准人：日期：员工个人培训教育档案编号：建档时间：（）年度员工健康检查汇总表编号：体检时间：汇总人：中药饮片临方炮制设备、辅料清单及炮制记录购进药品退出记录购进单位：退货日期：质量查询、投诉事故记录表反馈单位或个人：地址：电话：记录人：店堂广告审查登记表慈溪市药品零售企业缺货（电话要货）记录表（使用日期：年月——年月）单位：慈溪市药品零售企业药品拆零登记表（使用日期：年月——年月）单位：慈溪市药品零售企业驻店药师离岗情况登记表（使用日期：年月——年月）单位：注：药师暂时离开和重新回到药店按实际时间填写。