特种作业证申请表模板

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八大安全作业票模板

- 2 - 附录1 动火安全作业票填写模板

编号：DH2022042102

作业申请单位 甲醇车间 作业申请时间 2022年4月21 日8 时00分

作业内容 增加压力表 动火地点

及动火部位 合成装置二层E101冷却水管线入口

动火级别 特级□ 一级 二级□ 动火方式 电焊、气割

动火人及证书编号 刘XX，T41080319920801××××

作业单位 XXXX公司 作业负责人 邓××

气体取样分析时间 4月21 日8 时18分 月 日 时 分 月 日 时 分

代表性气体 甲醇

分析结果/% E101冷却水管线入口及电焊机周围10m检测数据为0

分析人 李××

关联的其他特殊作业及安全作业票编号 临时用电、盲板抽堵作业……

风险辨识结果 触电、火灾爆炸、灼伤……

动火作业实施时间 自2022年4 月 21 日8 时 45 分至2022年4 月21日12 时10 分止

序号 安全措施 是否涉及 确认人

1 动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到动火条件 √

2 断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（ ）块，未采取水封或仅关闭阀门的方式代替盲板 √

3 动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离 √

4 油气罐区内动火点同一防火堤内和防火间距内的油罐不同时进行脱水和取样作业 ×

5 高处作业已采取防火花飞溅措施，作业人员应佩戴必要的个体防护装备 ×

6 在有可燃物构件和使用可燃物做防腐内衬的设备内部动火作业，已采取防火隔绝 措施 ×

7 乙炔气瓶直立放置，已采取防倾倒措施并安装防回火装置；乙换气瓶、氧气瓶与火 源间的距离不应小于10 m，两气瓶相互间距不应小于5 m √

8 现场配备灭火器（ ）台，灭火毯（ ）块，消防蒸汽带或消防水带（ ） √

附件1

特种作业人员培训申请表

填表日期： 年 月 日 云建机协表03

姓 名 性 别 健 康

状 况

贴

照

片 文化程度 年 龄 单 位

类 别

身份证号码

工作单位 电 话

通讯地址 邮 编

申报培训工种类别 从事本工种工作

起止时间

申

请

培

训

条

件

1、年龄满18周岁，且符合相关工种规定的年龄要求；

2、经二级乙等以上医院体检合格，无妨碍从事相应特种作业的疾病和生理缺陷；

3、初中及以上学历；符合相应特种作业需要的其他条件。

诚信声明：

本人符合特种作业人员资格考核条件，在考核等级表中填写的个人信息和提供的毕业证书、身份证明及体检表内容是真实的。

申办人签名：

所在单位意见

（盖 章）

年 月 日 培训部门意见

（盖 章）

年 月 日

身份证复印件粘贴处

四张小一寸免冠白底彩照粘贴处

动火安全作业证

申请用火车间 催化车间 申请人 车间主任/安全员 作业证编号 CDCH20170725-01

动火作业级别 特殊/一级/二级 动火地点 催化剂罐卸剂线顶弯头处

动火方式 如电焊、气割、电钻等 作业单位负责人 施工单位负责人×××

动火时间 自 2017 年 7 月 25 日 8 时 30分始 至 2017 年 7 月 25 日 16 时 30

分止

动火人 张某 特种作业工种 123456789 特种作业证件号 /

动火人 李某 特种作业工种 1246789 特种作业证件号 /

动火人 特种作业工种 特种作业证件号 /

动火分析时间 2017 年 7 月 25 日8 时 10分 年 月 日 时 年 月 日 时

分析点名称 催化剂罐卸剂线弯头处 / /

分析数据 可燃气体： 0.02％ / /

分析人 张三 / /

涉及的其它特殊作业 如登高、临时用电、受限空间 安全教育人 车间安全员×××

危害辨识 （物体打击、机械伤害、触电、灼烫、火灾、高处坠落、坍塌、瓦斯爆炸、锅炉爆炸、容器爆炸、其它爆炸、中毒和窒息、 其它伤害 ）根据作业内容从这些方面进行辨识

序号 安全措施 选项 确认人

1 动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件。 √ 车间技术员××× 2 断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（1 ）块或断开管线（ /）。 √

3 动火点10m范围内及动火点下部区域严禁同时进行可燃溶剂清洗和喷漆等作业。在受限空间内进行动火作业、临时用电作业时，不得同时进行刷漆、喷漆作业或使用可燃溶剂清洗等其他可能散发易燃气体、可燃液体的作业。 √

4 动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离。 √ 车间安全员××× 5 动火点周围易燃物已清除。 √

动火作业最完整模板（三部分）

一、临时动火作业票（模板）

临时动火作业票

作业申请单位 申请人

申请作业地点

申请作业内容

作业实施单位 作业实施单位安全负责人及电话

动火分析时间

采样地点

分析结果

分析人

作业人员 姓名 身份证号码 特种作业证号码

监护人员

作业级别

申请作业时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分

二、动火作业申请表（模板）

动火作业申请表

申请部门 部门负责人

动火作业（原因） 联系电话

动火部位 动火方式

预计动火持续时间 自 日 时 分至 日 时 分

操作人 看护（管理）人

动火作业人员已采取的安全措施及承诺 动火作业单位已采取了以下安全措施，保证动火作业期间的安全：

a.专业人员动火，持证上岗

b.已清理易燃物品

c. 已经技术交底及安全动火教育

d. 配备灭火器，接火斗，看护人

申请人签字：

消防负责人审批意见

厂长审批意见

动火作业安全规定 动火前“八不”：

1.防火、灭火措施未落实不动火；

2.周围的杂物和易燃品、危险品未清除不动火；

3.附近难以移动的易燃结构物未采取安全防护措施不动火；

4.凡盛装过油类等易燃、可燃液态的容器、管道用后未清洗干净不动火；

5.在进行高空焊割作业时，为清除地面的可燃物品和采取相应防护措施不动火；

6.存储易燃易爆品的仓库、车间和场所未采取安全措施，危险性为消除不动火；

7.未配备灭火器材或器材数量不足不动火；

8.现场安全负责（看护）人未到位不动火。

动火中“四要”：

1.现场安全负责人（看护人）要坚守岗位；