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射血分数保留心力衰竭的诊治
作者：权林芳 张亚萍
来源：《中西医结合心血管病电子杂志》2018年第26期
【摘要】近年来，多项住院病人回顾性研究分析表明，射血分数保留的心衰（HFpEF）患者占所有心力衰竭患者总数的40%～70%，流行病学研究表明随着人口老龄化的加重，射血分数保留的心衰（HFpEF）的发病率与住院率日益增加，我国现有射血分数保留的心衰的患者至少有500万人，这意味着射血分数保留的心衰（HFpEF）已经严重的影响了我国人民的生活质量及寿命，同时也耗费大量的物力及财力。但是由于其病理生理尚未完全阐明，所以有关于射血分数保留的心衰（HFpEF）存在的争议较大，虽然目前有关于射血分数保留的心衰（HFpEF）的诊断标准、评估舒张功能的方法、病理生理机制、治疗现状等都有新的进展，但仍存在着诊断方法少，治疗不能规范化的问题。本文从病因及诱发因素、病理生理机制、诊断标准、以及治疗等方面综合性阐述射血分数保留的心衰（HFpEF）的诊治。
【关键词】射血分数保留；心力衰竭；心衰诊治
【中图分类号】R541.6 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2018.26..02
心力衰竭是由于各种原因导致的心肌损伤（如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等），导致心室泵血或充盈功能低下。冠状动脉性心脏病、风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、高血压和老年性退行性心瓣膜病等病都是心力衰竭的常见病因，心力衰竭是上述各种心血管疾病的终末阶段，其五年死亡率高达50%。
射血分数保留的心衰（HFpEF）是指心脏射血分数正常或接近正常（≥50%）单有症状或体征的心力衰竭。HFpEF的术语历经几代的演变，从最初的舒张功能不全性心力衰竭（HDF）到正常收缩功能性心力衰竭（HF-PSF）再到如今的射血分数保留的心衰，可谓是历经变化。射血分数保留的心衰（HFpEF）到底是什么？在近日举行的ACC 2018年会上，美国西北大学Sanjiv Shah教授列出了以下几点：①有心衰的症状和体征，如呼吸困难、运动耐量降低、水钠潴留等；②左心室射血分数（LVEF）在45%～50%以上；③无论是休息还是运动时，有左室充盈的证据。其中左室充盈升高的证据包括：①B型脑钠肽（BNP）升高；②左房扩大或功能失调；③舒张早期二尖瓣血流速度与舒张早期二尖瓣环运动速度（E/e’）比值增高；④肺毛细血管楔压（PCWP）、左室舒张末期压力（LVEDP）升高[1]。
慢性心力衰竭的社区诊治
1、除哪一项外其余均属于心力衰竭的代偿机制( )
A、V/Q值改变
2、以下情况中，除（ ）外，均可以诱发心力衰竭
A、抑郁
3、导致心力衰竭发病和死亡的主要原因是( )
C、心室重构
4、引起心力衰竭的继发性心肌病变是( )
D、酒精性心肌病
5、导致心脏前负荷增加的病因不包括( )
D、高血压
1、心力衰竭诊断中最有价值的检查方法是（）
A、超声心动图?
2、用于急诊排除心力衰竭的诊断时，作为参考的BNP值（）
B、＜100pg/ml
3、右心衰竭的体征中没有（）
E、舒张早期奔马律
4、以下是左心衰竭的症状，除了（）
E、皮下紫癜
5、可用于排除心力衰竭的诊断的生物学标记物是（）
E、BNP
1、公认为诊断心衰的客观指标是（）
B、BNP及NT-proBNP升高
2、肝硬化与右心衰竭的鉴别最重要的症状或体征为（）
B、肝颈静脉回流征阳性
3、左室舒张功能正常时且心率小于90次/分时，超声心动图显示（）
A、E/A>1
4、60岁男性冠心病患者，稍事活动后即可有心悸、气短，根据其临床表现可诊断为（）
C、心功能Ⅲ级
5、有助于鉴别肾源性水肿与心衰的鉴别点是（）
A、有无晨起眼睑/颜面水肿
1、治疗洋地黄中毒，下列哪一项是错误的（）
C、凡是快速性心律失常均可给予苯妥英钠治疗
2、长期使用利尿剂容易出现（）
A、利尿剂抵抗
3、ACEI用于治疗心衰的主要作用是 （）
C、抑制循环及组织RAS系统活性，改善心室重构
4、β受体阻滞剂治疗心衰时，错误的是（）
E、出现房室传导阻滞应停药
5、治疗心力衰竭时利尿剂的使用，错误的是（）
C、伴发心源性休克是利尿剂的适应症之一
1、急性左心衰竭的紧急处理措施中不包括
C、静脉滴注利多卡因
2、急性心力衰竭的治疗应不包括（）
D、抗过敏
3、心力衰竭患者出院随访内容包括（）
E、以上都是
4、急性左心衰竭，高度呼吸困难，烦躁不安时立即给予（）
慢性心力衰竭的诊断与治疗
心衰是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因。随着年龄的增长，心衰的发病率显著上升。Framingham研究显示，在45～94岁年龄段，年龄每增加10岁，心衰的发病率约翻一番。根据我国心衰病因谱显示，高血压病、冠心病与风心病是心衰的主要发病原因。而目前二者的发病率呈逐年增加趋势，这一点与我国目前步入老龄化社会与人民生活水平提高，膳食结构改变是密不可分的。因此，可以预计，我国的心衰发病率会呈明显上升趋势，人群中心衰患者的人数会不断扩大，从而对我国心血管和老年病防治领域构成了新的更加严峻的挑战。如何进一步降低心衰的发病率，如何改善心衰患者的生存质量，如何进一步降低心衰的死亡率，已经摆在我国医务工作者的面前，成为我们工作的目标。
1 慢性心衰的诊断
1.1临床表现:慢性收缩性心衰的临床表现：①左心室增大，左心室收缩末期容量增加及LVEF≤40%；②有基础性心脏病病史，症状及体征；③有或无呼吸困难，乏力和液体潴留（水肿）等症状。慢性舒张性心衰的临床表现：①左心室正常,LVEF≥50%；②左室舒张末压和容量均升高；③常见于冠心病，高血压和肥厚性心肌病。
1.2 X线胸片,可显示心脏增大，肺淤血的情况有助于判断左心衰竭的严重程度。
1.3 超声心动图可用M型，二维或多普勒超声技术测定左室的收缩和舒张功能：①定量房室内径，室壁厚度，瓣膜狭窄，关闭不全程度等，定性心脏几何形状，室壁运动，瓣膜及血管结构，同时可测定左室舒张末期容量（LVEDV）和收缩末期容量（LVESV）计算LVEF；②区别舒张功能不全和收缩功能不全，LVEF≤50%为左室收缩功能不全；③LVEF及LVESV是判断收缩功能和预后最有价值的指标。 1.4心电图可提供既往心肌梗死，左室肥厚，广泛心肌损害及心律失常信息。其主要检测心脏电生理活动和心肌缺血表现，对心脏的机械活动收缩，舒张功能相对性差。
1.5心功能不全判定标准目前，临床上评估心功能的标准主要有以下三种：①1928年，美国纽约心脏病学会（NYHA）将心功能分为四级（主观分级）：Ⅰ级，有心脏病，日常活动无心衰症状；Ⅱ级，体力活轻度受限，重体力活动出现心衰症状（呼吸困难，乏力）；Ⅲ级，体力活动明显受限，低于日常活动出现心衰症状；Ⅳ级，体力活动完全受限，休息时出现心衰症状。②1994年，美国心脏病学会（AHA）采用心电图，负荷试验，X线，超声心动图评估心脏病严重程度，并分为四级（客观分级）：A级，无心血管疾病的客观依据；B级，有轻度心血管疾病的依据；C级，具有中度心血管疾病的依据；D级，具有重度心血管疾病的依据。③ 6分钟步行试验：在特定的情况下，测量在规定时间内步行的距离。6分钟步行试验不但能评定患者的运动耐力，而且可预测其预后。具体操作：要求患者在平直走廊里尽可能快走，测定6分钟步行距离，<150 m为重度，150～425 m为中度，426～550 m为轻度心功能不全。
舒张性心力衰竭的诊治体会
摘要 目的：探讨舒张性心功能不全的临床特点和治疗方法。方法：对96例以舒张性心功能不全为主要临床表现的患者的治疗进行回顾性分析。结果：所有患者经积极有效治疗均于10天后纠正心衰，心功能得到改善。结论：改善心肌血供氧供，降低心肌氧耗，减轻和逆转心肌肥厚和重塑，增加左室顺应性，可有效预防和纠正舒张功能不全性心衰。
关键词 舒张性心衰 诊断 治疗
舒张性心力衰竭是以存在心衰的症状和体征，射血分数(EF)正常或轻度降低，舒张功能异常为特征的一种常见且预后不良的临床综合征，有大約1/3的慢性心衰患者属于这种类型［1］。其发病机制是由于左心室舒张期主动松弛能力受损，心肌僵硬度增加致左心室在舒张期的充盈受损，心搏量减少，左室舒张末期压增高而发生的心力衰竭。可单独存在也可与收缩性心衰并存。现就符合舒张性心衰的96例临床诊治体会如下。
资料与方法
96例患者中，男60例，女36例，年龄62～80岁，平均73岁。其中冠心病66例，高血压性心脏病21例，心肌病9例。活动后呼吸困难气短84例(87.5%)；有夜间阵发性呼吸困难39例(40.6%)；端坐呼吸15例(15.6%)。心动过速HR100次/分81例(90.6%)。心脏听诊闻及S3或S4 18例(18.7%)。肺部闻及湿性啰音48例(50.0%)。
辅助检查：X线胸片提示肺瘀血肺水肿征象51例(53%)。心胸比例0.6 72例(75%)。心脏彩超检查LVEF50% 81例(84.4%)。室壁运动减弱84例(87.5%)。
结 果
所有病例均施以积极的病因治疗、休息、限制钠盐摄入、利尿扩血管等减轻心脏负荷措施。对于端坐呼吸，舌下含化硝酸异山梨酯5mg，每2小时1次或静滴硝酸甘油从小剂量开始，维持量50～100μg/分，同时注意监测血压。8小时内呼吸改善60例(62.5%)，同时辅以ACE抑制剂培哚普利控制血压改善心肌细胞重塑。受体阻滞剂美托洛尔及钙拮抗剂维拉帕米口服控制心率，减少心肌氧耗，缓解肺瘀血，所有病例均于10天后心衰纠正，心功能明显改善。
