安全生产事故案例分析

安全⽣产事故案例分析

《安全⽣产事故案例分析》模拟试卷⼀.doc

案例⼀⼯艺制品⼚特⼤⽕灾事故

【案情】

某⼯艺制品⼚发⽣特⼤⽕灾事故，烧死84⼈，伤40多⼈。事故经过情况是:该⼯艺制品⼚⼚房是⼀栋三层钢筋混凝⼟建筑物，⼀楼是裁床车间兼仓库，库房⽤⽊板和铁栅栏间隔成，库内堆放海绵等可燃物⾼达⼆⽶，通过库房顶部并伸出库房，搭在铁栅栏上的电线没有套管绝缘，总电问的保险丝改⽤两根钢丝代替。⼆楼是⼿缝和包装车间及办公室，厕所改作厨房，放有两瓶液化⽓。三楼是车⾐车间。

该⼚实⾏封闭式管理，两个楼梯中东边⼀个⽤铁棚栏隔开，与⼚房不相通，西边的楼梯平台上堆放了杂物;楼下四个⼤门有两个被封死，⼀个被铁栅栏隔在车间之外，职⼯上下班只能从西南⽅向的⼤门出⼊，并要通过⼀条⽤铁栅栏围成的只有0. 8⽶宽的狭窄通道打卡，全部窗户安装了铁栅栏加铁丝⽹。

起⽕原因是电线短路引燃仓库的可燃物所致。起⽕初期，⽕势不⼤，部分职⼯试图拧开消防栓和使⽤灭⽕器扑救，但因不懂操作未能见效。在⼀楼东南⾓敞开式的货物提升机的烟囱效应作⽤下，⽕势迅速蔓延⾄⼆楼、三楼。⼀楼的职⼯全部逃出，正在⼆楼办公的⼚长不组织⼯⼈疏散，⾃⼰打开窗爬绳逃命。⼆、三楼300名职⼯在⽆⼈指挥的情况下慌乱下楼，由于对着楼梯⼝的西北门被封住，职⼯下到楼梯⼝要拐弯通过打卡通道才能从西南门逃出，路窄⼈多，互相拥挤，浓烟烈⽕，视野不清，许多职⼯被毒⽓熏倒在楼梯⼝附近，因⽽造成重⼤伤亡。

【问题】根据上述事故案例案情，分析回答以下问题1.根据事故伤亡程度，应该由哪⼀级进⾏调查?

2.试分析事故的基本原因?

3.提出防⽌同类事故发⽣的措施?

案例⼀⼯艺制品⼚特⼤⽕灾事故参考答案1.该事故造成84⼈死亡，属于特别重⼤事故，根据我国的事故调查规定，应该由国家组织调查，即由国务院组织、相关部门参加的调查组进⾏事故调查。2.从事故发⽣的经过可以看出，该⼯艺制品⼚电⼯未经专门培训，并经考核取得操作资格证即上岗作业，违章安装电器设备，电源开关没有使⽤符合规格的保险丝，电线没有绝缘套管，并在电源线下堆放⼤量可燃物，致使电线短路时产⽣的⾼温熔珠喷溅到下⽅的货堆上，引燃可燃物，导致事故。从中可以看出该⼚雇⽤⽆证电⼯，电线电器安装不符合要求，是引发事故的导⽕索。3.从本案中可以看出，特种作业⼈员所从事的⼯作潜在的危险性很⼤，⼀旦发⽣事故不仅会给作业⼈员⾃⾝的⽣命安全造成危害，⽽且也容易给其他从业⼈员以⾄⼈民群众的⽣命和财产安全造成重⼤损失。因此，通过这起事故，要按照“四不放过”的原则，采取如下防范措施:1)重视安全教育培训⼯作，审查单位各类特种作业⼈员，坚持持证上岗;

2)根据《安全⽣产法》第23条明确规定，⽣产经营单位的特种作业⼈员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，职得特种作业操作资格证书，⽅可上岗作业。3)严格责任追究制度，如果有违反国家安全⽣产有关规定的⾏为，必须承担相应的法律责任。

案例⼆某电⼚燃料运输系统危险有害因素分析

某电⼚内运煤系统按4 X 600MW机组设置，运煤设备采⽤固定式带式输送机，各路带式输送机均设双路布置，⼀路运⾏⼀路备⽤，并具备同时运⾏的条件。带式输送机均设置于采暖、封闭的栈桥内。带式输送机胶带宽8-1600mm;带速V=3. 15m/s;运输能⼒Q=2000t/h。带式输送机运送能⼒和受卸设施、存储设施能⼒相互匹配。输送机运送能⼒备⽤系数为1. 62,满⾜《⽕⼒发电⼚设计技术规程》DL5000-2000要求。运煤系统向原煤仓配煤采⽤电动配煤⼩车。配煤⽅式为程控及⼿动两种形式。⽃轮堆取料机煤场主要设备为两台DQ2000/2000.45型⽃轮堆取料机，⽃轮堆、取料机堆、取料能⼒均为2000t/h。配合⽃轮堆取料机下的正、返向运⾏的带式输送机可完成燃煤的存、取及煤堆的翻烧作业。TY220型推煤机及ZL50型装载机作为煤场辅助设备可协助⽃轮堆取料机挖取到煤堆边⾓处的燃煤。

⼯程储煤场采⽤⽃轮堆取料机煤场，煤场按电⼚规划容量⼀次建成。两座煤场对称布置，煤场煤堆堆⾼14m。每⼀侧⽃轮堆取料机煤场可存煤约18 X 10⽓，两座煤场总存煤36 X 104，可供电⼚4 X 600MW机组燃⽤约15天。【问题]运⽤安全系统⼯程理论、事故致因理论、安全⼯程技术理论⽅法等对电⼚燃料运输系统过程中的危险有害因素进⾏分析?

案例⼆某电⼚燃料运输系统危险有害因素分析参考答案

输煤系统安全事故的类型相对⽐较单⼀，主要为机械伤害事故和⽪带着⽕事故。机械伤害事故较多，是由于该系统有许多输煤转动机械的缘故;输煤系统⽪带着⽕事故，主要是由于清扫不到位⽽设备、设施中积粉煤，⾃燃等原因造成。除此之外，输煤系统也易发⽣车辆伤害、被煤埋压住引起的窒息死亡事故、煤堆坍塌伤⼈等事故，但⼀般属于偶发事故。

输煤系统存在的有害因素主要有粉尘、潮湿、低温等

危险有害因素分析1)当列车来煤，卸煤时有可能造成⼯⼈“尘肺病”伤害。

2)内燃机车、调车运⾏过程中，如调度指挥不当，或违章作业等均可造成机车车辆伤害事故，甚⾄“撞车”事故。

3)带式输送机起动时，有可能因起动牵引⼒过⼤⽽造成输送机⽪带“撕裂”事故。

4)带式输送机在运⾏过程中，因物料不均匀等原因⽽造成⽪带“跑偏”事故。

5)带式输送机的滚筒、托辊轴承因密封不严，粉尘落下，或润滑不良，造成轴承摩擦过热⽽发⽣机械事故，甚⾄引发⽕灾事故。6)带式输送机头尾的转向轮易对作业⼈员造成机械伤害。

7)地下输煤廊结构封闭，地上输煤廊⼀般为半封闭式，容易造成煤粉“富集”，当空⽓中煤粉浓度达到⼀定值时，遇⾼温或明⽕时会发⽣煤粉爆炸事故，或燃煤堆积时间过长，引起⾃燃着⽕。8)煤堆场的辅助机械有⽃轮机等，这些作业机械运⾏时，如防护措施不当，或司机注意⼒不集中，容易造成机械伤害事故和车辆伤害事故。9)煤堆场的堆煤，如贮存、管理不当，防护不⼒，容易造成堆煤⾃燃，引发⽕灾事故。

10)破碎楼的碎煤机作业时噪声很⾼，噪声对⼈的听觉器官和神经系统会产⽣不同程度的伤害，严重时会造成职业性⽿聋。

11)各种运转机械在作业时，由于防护措施不当或缺损，可能发⽣机械伤害事故。

12)⽃轮堆取料机体积庞⼤，作业范围⼴，作业量⼤，运⾏时有可能发⽣⼈⾝害事故。

13)煤场堆煤⾼度⾼(14⽶)，堆取料时由于作业不当，可能造成塌坍伤⼈事故。

14)输煤系统周围的电⼒电缆因煤粉尘积聚，有可能发⽣⽕灾事故。

案例三玩具⼚⽕灾事故

【案情】X年X⽉X⽇，某港商独资⼯艺玩具⼚发⽣特⼤⽕灾事故，死亡84⼈，伤45⼈，直接经济损失达260余万元(时价)。该⼚⼚房是⼀栋三层钢筋混凝⼟建筑。⼀楼为裁床车间，内⽤⽊板和铁栅栏分隔出⼀个库房。库房内总电闸的保险丝⽤两根铜丝代替，穿出库房顶部并搭在铁栅栏上的电线没有⽤套管绝缘，下⾯堆放了2⽶⾼的布料和海绵等易燃物。⼆楼是

⼿缝和包装车间及办公室，⼀间厕所改作厨房，内放有两瓶液化⽓。三楼是车⾐车间。

该⼚实施封闭式管理。⼚房内唯⼀的上下楼梯平台上还堆放杂物;楼下4个门，2个被封死，1个⽤铁栅栏与⼚房隔开，只有1个供职⼯上下班进出，还要通过⼀条0. 8⽶宽的通道打卡;全部窗户外都安装了铁栏杆加铁丝⽹。起⽕原因是库房内电线短路时产⽣的⾼温熔珠引燃堆在下⾯的易燃物所致。起⽕初期⽕势不⼤，有⼯⼈试图拧开消⽕栓和⽤灭⽕器灭⽕，但因不会操作未果。在⼀楼东南⾓敞开式货物提升机的烟囱效应作⽤下，⽕势迅速蔓延⾄⼆、三楼。⼀楼⼯⼈全部逃出。正在⼆楼办公的⼚长不组织⼯⼈疏散，⾃顾逃命。⼆、三楼约300多名⼯⼈，在⽆⼈指挥情况下慌乱逃⽣。由于要下楼梯、拐弯、再经打卡通道才能逃出⼚房。路窄⼈多，浓烟烈⽕，致使⼈员中毒窒息，造成重⼤伤亡。

经调查确认以下事实:1)该⼚雇佣⽆证电⼯，长期超负荷⽤电，电线、电器安装不符合有关安全规定要求;

2)⼚⽅平时未对⼯⼈进⾏安全防⽕教育培训;发⽣⽕灾时，⼚长未指挥⼯⼈撤离，⾃顾逃⽣;

3)该⼚多处违反消防安全规定。对于消防部门所发“⽕险整改通知书”，未认真整改，留下重⼤⽕灾隐患，以向整治⼩组个别成员⾏贿等⼿段取得整改合格证。该⼚所在地镇政府对此完全了解，不但不督促整改，还由镇长授意给整治⼩组送钱说情。

【问题】分析以上事故资料，回答以下问题:1.该事故应采⽤何种分析⽅法?

2.事故勘察典型证据有哪些?

3.勘察重点是什么?

4.该⼚⼚长应负何种事故责任?

5.导致这起事故的直接原因?

6.导致这起事故的间接原因有哪些?

7.违反的有关法律条⽂?

8.根据《安全⽣产法》提出初步处理建议;

9.这起事故直接经济损失的统计范畴?

10.这起事故间接经济损失的统计范畴?

11.总结这起事故的教训

12.应采取哪些措施预防同类事故的发⽣?

案例三玩具⼚⽕灾事故参考答案1.这起事故应采⽤现场分析即事后现场深⼊分析的⽅法进⾏分析。

2.这起事故勘察的典型证据⼀楼为⽊板和铁棚栏是否存在，库房内总电间的保险丝是否为铜丝，穿出库房顶部并搭在铁栅栏上的电线是否⽤套管绝缘，布料和海绵等易燃物是否存在。3.这次事故勘察的重点是可燃物的数量、分布和消耗;⽕源位置。

4.这起事故该⼚⼚长应负领导事故责任。

5.导致这起事故的直接原因是库房电线短路引燃易燃物⽽蔓延成灾。⼀楼裁床车间内设置库房，⽤可燃物(⽊板)隔开;加之⼚房平时没有安全防⽕教育墙训，

⼯⼈⾃救能⼒差，是⽕灾迅速蔓延扩⼤的主要原因。

该⼚违反消防安全⼀系列规定〔如安全出⼝、疏散通道等)，使得发⽣⽕灾时，⼯⼈⽆法迅速撤离，是造成重⼤⼈员伤亡的主要原因。6.导致这起事故的间接原因

①该⼚没有履⾏安全⽣产职责:在不符合安全⽣产的条件下进⾏⽣产;平时缺乏安全管理及安全教育;采⽤不正当⽅法取得消防整改合格证;发⽣⽕灾时⼚长⾃⾏逃离;这是根本原因。

②镇政府没有履⾏安全监督管理职责。在消防整治⼩组发出“⽕险整改通知书”后，不

但没有督促该⼚整改，还⽀持其向有关⽅⾯⼈员⾏贿。

③市消防部门派出的整治⼩组，在检查该⼚⽕险中，虽然发了“⽕险整改通知书”，但督促整改不⼒。在尚存⼤量⽕灾隐患的情况下，整治⼩组个别成员收受该⼚贿赂，发给整改合格证。2.违反的有关法律条⽂规定

《安全⽣产法》第⼗⼋条⽣产经营单位应当具备的安全⽣产条件所必需的资⾦投⼊，由⽣产经营单位的决策机构、主要负责⼈或者个⼈经营的投资⼈予以保证，并对由于安全⽣产所必需的资⾦投⼊不⾜导致的后果承担责任。

《安全⽣产法》第⼆⼗四条规定⽣产经营单位应当对从业⼈员进⾏安全⽣产教育和培训，保证从业⼈员具备必要的安全⽣产知识，熟悉有关的安全⽣产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。未经安全⽣产教育和培训合格的从业⼈员，不得上岗作业。

《安全⽣产法》第⼆⼗六条建设项⽬安全设施的设计⼈、设计单位应当对安全设施设计负责。矿⼭建设项⽬和⽤于⽣产、储存