肺炎病人的个案护理范文
一、一般资料。
1. 患者基本信息。
- 患者李某，男性，55岁，已婚，汉族，因“发热、咳嗽、咳痰5天”入院。
- 职业为公司职员，无吸烟史，偶尔饮酒。
2. 现病史。
- 患者5天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.2℃，伴有咳嗽，咳白色黏痰，不易咳出。自行服用“感冒药”（具体不详）后症状无明显缓解。随后咳嗽、咳痰逐渐加重，痰液变为黄色脓性，伴有胸痛，活动后气促，遂来我院就诊。
3. 既往史。
- 否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物过敏史，家族史无特殊。
二、身体评估。
1. 生命体征。
- 入院时体温38.8℃，脉搏102次/分，呼吸24次/分，血压120/80 mmHg。
2. 一般状况。
- 患者神志清楚，精神欠佳，急性病容，面色潮红，口唇轻度发绀，能平卧。
3. 呼吸系统。
- 胸廓对称，双侧呼吸运动对称，触觉语颤增强，双肺可闻及散在湿啰音，以右下肺为著，未闻及哮鸣音。
4. 其他系统。 - 心脏听诊未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
三、辅助检查。
1. 实验室检查。
- 血常规：白细胞计数15×10⁹/L，中性粒细胞比例85%，淋巴细胞比例10%，血红蛋白130g/L，血小板150×10⁹/L。
- C - 反应蛋白（CRP）：80mg/L（正常<10mg/L）。
- 降钙素原（PCT）：0.5ng/mL（正常<0.05ng/mL）。
- 血生化检查：肝肾功能、电解质均正常。
2. 影像学检查。
- 胸部X线：右下肺可见大片状模糊阴影，考虑肺炎。
- 胸部CT（入院后进一步检查）：右下肺叶实变影，可见支气管充气征，周围伴有炎性渗出。
四、护理诊断。
1. 体温过高。
- 与肺部感染有关。
2. 清理呼吸道无效。
- 与痰液黏稠、咳嗽无力有关。
3. 气体交换受损。
- 与肺部炎症导致的肺泡通气、换气功能障碍有关。
肺部感染的一般护理
1 保持呼吸道通畅
老年肺部感染患者，由于通气/换气功能障碍，尽可能避免减轻低氧血症，维持呼吸道通畅至关重要，清除痰液保持呼吸道通畅，最主要嘱其采取有利呼吸道通畅的体位。对于痰多的患者，鼓励患者咳嗽排痰。对咳痰无力者，定时翻身拍背促使痰液排出。若痰液黏稠不易咳出，可用超声雾化吸入以利排痰。对于急、重症及昏迷患者，可根据情况进行气管插管或用呼吸机辅助呼吸，并注意吸痰，预防窒息。
2 密切观察病情变化
老年肺部感染患者，病情变化快，应密切观察体温、脉搏、呼吸、血压变化，随时与医生保持联系，观察缺氧情况，若突然呼吸暂停或紫绀加重，“三凹征”阳性，呼吸音减低或消失，心跳加快，应考虑痰堵引起窒息的可能，必须尽快给予及时有效地排痰及抢救。
3 补充氧气
对于老年肺部感染患者，掌握好吸氧时间及氧流量，对于一般轻症患者，主要以低流量给氧。对于严重呼吸衰竭、氧分压低者，可短时间高流量给氧，忌长时间高流量给氧，以免氧中毒，抑制呼吸并加重二氧化碳潴留。在给氧时，应定时检查动脉血气，及时调整氧流量。
4 痰液的细菌培养
痰液的细菌培养是肺部感染患者准确使用抗生素治疗的关键。为保证结果准确，标本采集应在每日晨起进行。嘱患者醒后先用生理盐水漱口清洁口腔后，从气管深处咳出第一口痰，留于备用的无菌痰培养管中并及时送检，连续送检3次，以减少误差。
5 心理护理
老年患者由于免疫功能下降，整体细胞免疫功能降低，呼吸道黏膜表面的分泌型免疫球蛋白(IgA)减少，支气管黏膜纤毛对吸入病原体的清除作用及肺巨噬细胞的吞噬作用减弱，肺的特殊防御功能减低，往往多脏器功能减退，造成患者焦虑、烦躁、沮丧、忧郁、多疑、恐惧等心理特点，护理人员应采取有效的护理措施。要体现出关怀、尊重、真诚，使患者获得心理上的安慰或满足，产生乐观、自信的心理，积极主动地配合治疗。
6 健康宣教 对吸烟者应劝告戒烟；避免受凉、避免过度劳累，预防上呼吸道感染；加强营养，提高机体免疫功能；保持情绪稳定及良好的精神状态。
肺部感染患者的个案护理
一例肺部感染患者的个案护理
一、病例介绍
患者XXX、男、84岁、主因：发热4天，呼吸困难1天。患者于4天前出现无明显诱因发热，体温最高39.2C,
伴乏力、肌肉关节酸痛，无呼吸困难，胸痛、腹痛、皮疹。自行服用“头孢、布洛芬”治疗，体温降至正常后再次出现发热。1天前再次出现发热，就诊于我院急诊予以输入莫西沙星后出现恶心，体温持续不降，予退热后发汗，2小时后再次出现发热伴畏寒、呼吸困难，予口服“甲强龙40mg后呼吸困难缓解不明显，后收入急诊抢救间，给予患者行经口气管插管，持续呼吸机辅助呼吸，模式：压力控制，设置参数如下：氧浓度65% PEEP 5cm H2Q呼吸频率14次/分，压力控制11cmH20后出现补液支持治疗、临时甲强尼龙40mg静滴，患者病情危重，生命体征不平稳，T:
39.3C 诊疗经过：患者目前神志清，精神差，睡眠差，禁食状态，大小便正常，发育正常，营养良好，急性病容，气管插管术后，持续呼吸机辅助呼吸，模式：压力控制，设置参数如下：氧浓度
60% PEEP5criH20,呼吸频次15次/分，压力掌握13cmH20头高脚底位，镇静状态。2018年
9月13日患者生命体征为：38.5C
2018年9月14患者体温恢复正常、患者氧浓度调为40%。2018年9月15日患者动脉血气：
PH 7.40、PO2 78 mmH、PCO2 46 mmHg氧合指数122。2018年9月16日患者病情相对平稳，逐渐下调呼吸机参数，予30%吸氧浓度，氧饱和
93-95%,动脉血气：PH 7.414、PO2 75mmHg PCO2
45mmH，氧合指数125,血流动力学稳定，符合把关指征，根据患者跨肺压-6cmH20考虑可以停呼吸机辅助呼吸，拔除气管插管，排除管道附着痰液，行漏气实验检查，无异常，拔除气管插管，过程顺利，后给予高流量湿化治疗仪吸氧、停镇静药物。2018年9月20日患者行肺部CT检查显示双肺部感染病变较前有所明显好转。2018年9月24日患者行肺部CT显示胸廓对称、两侧肋骨肋间隙正常、两肺纹理清晰。无发热，无躁动不安，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm，对光反射均灵敏。给予患者抗炎、平喘、抑酸、化痰、营养支持等对症处理。现患者生命体征平稳，可进食。2018年9月28日患者治疗痊愈出院。
1 肺炎个案护理
肺炎：因感染病毒，细菌、真菌等引起，常伴有发热、头痛、咳嗽、咳痰、恶心、呕吐等临床症状。
一、病例介绍：杨灿，女，15岁，学生，于2011年3月25日，因发热、头痛、咳嗽、咳痰伴呕吐一天入院。查体：神清，两肺闻及湿罗音，咽部充血，无药物过敏史，T39°C，P94次/分，R22次/分，BP90/60mmHg。主诉：头痛、发热、寒战、咳嗽，咳痰伴呕吐一天。诊断为肺炎收入院。
二、治疗：按医嘱给予I级护理，并积极化痰，镇咳，降温，抗炎、抗感染，预防并发症，纠正代谢性酸中毒等对症处理，同时提高机体免疫力，经治疗，护理，患者1周后恢复正常出院。
三、临床护理：
按内科的一般护理常规：
1．病情观察：
① 定时测体温、脉搏、呼吸、血压。
② 观察精神症状，是否有神志模糊，昏睡和烦躁等。
③ 观察有无休克早期症状。
④ 注意痰液的色、质、量的变化。
⑤ 密切观察各种药物的作用及副作用。
2.对症护理：
① 根据病情，合理氧疗。
② 保证静脉输液通畅，无外溢，必要时置中心静脉了解血容量。
③ 按医嘱送痰培养2次，血培养5次。 2 ④ 高热时物理降温。
⑤ 胸痛、咳嗽、咳痰对症处理。
3.一般护理：
① 饮食护理，给予高营养饮食，鼓励多饮水，病情危重高热者给清淡消化半流饮食。
② 注意保暖，增加休息。
③ 避免过度疲劳，感冒流行时少去公共场所。
④ 尽早防治上呼吸道感染。
4.小结：肺炎是一种常见的疾病，其而能引起多种并发症。我们医务人员要有高度责任感和事业心。及时、准确、快速，合理给予有效的治疗和护理，这样可大大提高病人的治疗效果。
