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胰腺癌概述(综述)
路军华
【期刊名称】《中国城乡企业卫生》
【年(卷),期】2004()3
【摘要】近年来,胰腺癌的发病率逐年上升.在我国,胰腺癌已成为我国人口死亡的十大恶性肿瘤之一.北京协和医院近年来收住院的胰腺癌病人比50年代增加了5～6倍.而且据北京地区7家医院354例病例分析,病人中41～70岁者占80%,近年来,年轻的胰腺癌病人也较10年前有明显增加的趋势,而且恶性度更高,预后更差.就胰腺癌的发生部位而言,仍以胰头部位最多见,约占70%左右,胰体次之,胰尾部更次之,有的头体尾部均有,属于弥漫性病变或多中心性病变.
【总页数】2页(P29-30)
【关键词】胰腺癌;病因;病理;临床表现;诊断
【作者】路军华
【作者单位】天津市天和医院
【正文语种】中文
【中图分类】R735.9
【相关文献】
1.胰腺癌流行现状及危险因素综述 [J], 王孟岩
2.胰腺癌诊治进展概述 [J], 李兆亭
3.胰腺癌雌激素受体及其拮抗对胰腺癌的影响：文献综述 [J], 秦环龙
4.胰腺癌术中淋巴结清扫范围的系统综述及Meta分析 [J], 王明亮;黄强;刘臣海;陈炯;汪超;谢放
5.胰腺癌免疫抑制性肿瘤微环境研究综述 [J], 李静威;王俐文;蒋玲曦;詹茜;陈皓;沈柏用
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胰头、十二指肠切除术\文字表述：胰头、十二指肠切除术胰腺癌的发病率正在增高，据报道在美国最常见的因癌症死亡的病例中胰腺癌超过胃癌而居第四位。
胰头癌、胆总管下段癌、乏特壶腹癌或乏特壶腹周围的十二指肠粘膜癌等均发生在胰头部３ｃｍ直径范围内。
这几种肿瘤的症状和体征都很相似，但预后则不尽相同。
虽然胰头十二指肠切除术是治疗这类肿瘤比较有效的疗法，但其疗效仍不能使人满意。
胰头癌最差，其他几种类型癌略好些，但总的手术切除率仅３０％，手术死亡率和切除术后五年治愈率均仅１０％左右。
究其原因在于胰头部早期即压迫胆总管，发生进行性梗阻性黄疸，严重损害肝脏功能，此外，癌肿的早期扩散转移，使许多术后病人死于转移癌。
所以，早期诊治仍是提高胰头部癌疗效的关键。
胰头十二指肠切除术包括探查、切除和消化道重建３个主要步骤。
探查是决定可否切除的必要步骤，切除是将胰头部、胃幽门窦部、十二指全部和胆总管下段及区域淋巴结切除〔图１〕；重建是将胆总管、胰管和胃分别与空肠吻合。
图１胰头十二指肠切除术的切除范围图２胰头活组织检查⑴探查外侧⑵探查下侧⑶探查上侧图３胰腺癌局限情况的探查⑴分离外侧⑵分离下侧⑶显露腹主动脉及下腔静脉，清除主动脉旁淋巴结⑷分离上侧⑸切断胆总管、胃和胰体⑹切断空肠⑺分离胰腺钩突图４分离胰腺图５胰头癌切除后胃肠道重建的两种方法⑴后壁外层间断缝合⑵后壁内层间断缝合⑶前壁内层间断缝合⑷前壁外层间断缝合⑸吻合完毕⑹吻合后的切面图６胰空肠端端吻合术图７胆总管空肠端端吻合术图８胃肠道重建完毕图９胰腺二期手术原空肠胆囊的吻合不动，再行空肠胰腺、胃空肠、空肠空肠吻合〔适应证及禁忌证〕１．胰头部癌、乏特壶腹癌、胆总管下段癌、壶腹周围的十二指肠癌。
其中，胰头癌疗效较差，对壶腹周围癌的疗效较好。
２．其他如十二指肠平滑肌肉瘤、类癌、胰腺囊腺癌等疾病，必要时可选用此术。
３．不适行此手术的情况是：肝已发生转移；胆总管和肝管转移；肝门、胆总管周围和胰上方淋巴结广泛转移；肿瘤已侵及门静脉和肠系膜上静脉；胰头或壶腹周围已与下腔静脉或主动脉紧密粘连。
龙源期刊网 胰腺癌有四大异常信号作者：周丁华来源：《百姓生活》2017年第02期意大利歌唱家帕瓦罗蒂、苹果公司CEO乔布斯、诺贝尔医学奖获得者拉尔夫斯坦曼等知名人士，均败给了同一个对手——胰腺癌。
因为胰腺癌患者生存期很短，被称为“癌症之王”，占恶性肿瘤的1%～2%，发病率有逐年上升趋势。
下面我结合多年临床从医经验，给大家普及一下胰腺癌的相关常识，以引起大家的重视。
四大异常信号由于胰腺前面紧贴胃，位置隐藏，胰腺癌极易漏诊或误诊，发现时大都已属晚期。
未经治疗的胰腺癌病人，90%以上于诊断明确后一年内死亡。
很多胰腺癌患者在患病早期，对身体的不适反应不太注意，错过了最佳的治疗时机。
我把胰腺癌早期的部分症状列举出来，便于大家对症辨别，若有异常实现早诊断、早治疗。
40岁以上人群出现下列情况应高度警惕。
信号一：厌食、消化不良和体重下降。
胰腺癌的早期症状，表现为厌食、消化不良和体重下降的约有10%。
还有一些专家认为，食量减少、恶心呕吐、大便习惯改变、消瘦，是胰体尾癌的四大早期症状，可以把这些症状作为胰腺癌的早期信号。
信号二：上腹不适和疼痛。
具体表现为：上腹疼痛和说不清的不适感、闷堵感，时轻时重，时有时无，一般夜间更明显。
其不适感的部位较深，范围较广，且有进行性加重现象，并逐步转为隐痛、胀痛和腰背痛。
胰头癌的腹痛，偏于右上腹；胰体尾癌，偏于左上腹，少数人可有脐周痛。
后期可有腹背痛，并且疼痛常与体位有关，在仰卧时加剧，坐立、弯腰、侧卧、屈膝时减轻。
信号三：不明原因的黄疸。
胰头癌，多以阻塞性黄疸（由于肝外胆管或肝内胆管阻塞所致的黄疸）为最突出的症状，而早期胰体、胰尾可无黄疸。
黄疸通常呈持续性且进行性加深，且多数病人可因阻塞性黄疸而皮肤瘙痒，致遍体抓痕。
上述症状在肝炎或胆道疾病时也可以出现，所以早期胰腺癌被误诊为肝炎、胆囊炎或胆石症的并不少见。
信号四：糖尿病患者出现不明原因的血糖波动，药物控制不理想。
八类高危人群1.患有家族性腺瘤息肉病者。
胰腺癌的发病原因是什么胰腺癌是较常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率近年来明显上升。
美国胰腺癌发病率为10/10 万，75 岁以上老年人高达100/10 万，每年死于胰腺癌者约2 万余人。
日本1974年的胰腺癌死亡率比1970 年增加5 倍，与肺癌等相似，死亡率有增加的倾向。
国内胰腺癌发病率也有逐渐增高的趋势，根据上海市的统计, 胰腺癌的发病率1963 年为1.16/10 万，居全身恶性肿瘤的第20 位，1977 年为3.80/10 万，跃居恶性肿瘤的第12 位；1982年为6.92/10万，增至1963 年的6 倍，跃居恶性肿瘤的第8 位( 男) 和第12 位（女），本病发病率男性高于女性，男女之比为1.5~2:1，男性患者远较绝经前的妇女多见，绝经后妇女的发病率与男性相仿。
近年来的统计与研究发现，胰腺癌的发病大概有以下几方面原因:1 吸烟一组大样本调查结果显示吸烟者发生胰腺癌的几率较不吸烟者高出1.5 倍，吸烟量越大发生胰腺癌的机会越高，如每天吸烟1包者胰腺癌发生在男女两性各高出不吸烟者4 及2 倍。
2 不适当的饮食动物试验证明，用高蛋白、高脂肪饮食饲养之动物，可使动物胰腺导管细胞更新加速且对致癌物质敏感性增强。
国内学者沈魁等明确提出：饮食结构与胰腺癌发生关系密切，食肉食多者易发生本病。
日本学者指出近年来日本胰腺癌发病率增加与日本人饮食结构欧洲化有关。
即进食高蛋白、高脂肪过多者胰腺癌发生几率高。
还有学者认为食用咖啡者发生胰腺癌机会较多，但未得到证实。
3 糖尿病糖尿病病人发生胰腺癌者为无糖尿病病人的1 倍，且有增加的趋势; 也有人认为其为正常人群的2 ～ 4 倍，甚至有资料报道其发病率可达消化系统恶性肿瘤的12.4%，但两者之间的真正关系不明确。
4 内分泌紊乱胰腺癌的发生也可能和内分泌有关系，其根据是男性发病率较绝经期前的女性为高，女性在绝经期后则发病率增高，与男性相似。
有自然流产史的妇女发病率也增高。
胰腺癌总结胰腺癌是一种致命的恶性肿瘤，其发病率在全球范围内逐年上升。
尽管医学技术的发展和临床治疗的改进，胰腺癌的治愈率仍然较低。
这篇文章将探讨胰腺癌的相关话题，包括其病因、早期症状和诊断方法，以及当前的治疗策略和未来的研究方向。
胰腺癌的病因仍然不完全清楚，但一些因素被认为与其发生相关。
吸烟是胰腺癌最主要的危险因素之一，烟草中的化学物质对胰腺造成了长期的损害。
此外，肥胖、高脂饮食和糖尿病等也与胰腺癌的发病率增加有关。
遗传因素在胰腺癌的发生中也起着重要的作用，特定的基因突变可能增加个体对癌症的易感性。
胰腺癌初期症状不明显，大多数患者在晚期才被诊断出来。
然而，一些早期症状仍然可以引起我们的警觉。
常见的早期症状包括上腹部疼痛、消瘦、乏力和黄疸等。
当出现这些症状时，应及时就医进行相关检查。
胰腺癌的确诊通常需要通过多种影像学检查和组织病理学检查。
计算机断层扫描（CT）是最常用的影像学检查方法之一，可以帮助医生发现胰腺肿瘤的位置和大小。
超声、核磁共振（MRI）等检查也可以提供有关肿瘤的详细信息。
组织病理学检查通过活检或手术切除的方式获取组织样本，以确定肿瘤的类型和分级。
针对胰腺癌的治疗策略包括手术切除、化疗和放疗等。
手术切除是治愈胰腺癌的最有效方法，但只适用于一部分早期患者。
对于晚期患者，化疗通常是主要的治疗手段。
目前，组合化疗，如FOLFIRINOX （指5-氟尿嘧啶、亚胺亚磷酸、奥沙利铂和伊立替康的联合使用）和纳帕酮/氟尿嘧啶（Nal-IRI/FOLFIRI）等，已经取得了一定的疗效。
放疗作为胰腺癌的辅助治疗手段，可以帮助减缓肿瘤的生长和控制症状。
未来胰腺癌研究的发展方向包括基因治疗、免疫疗法和靶向治疗等。
基因治疗通过改变癌细胞的基因表达，抑制肿瘤的生长和扩散。
免疫疗法利用患者自身的免疫系统来攻击癌细胞，提高治疗效果。
靶向治疗是指以特定分子靶点为目标，通过抑制癌细胞的生长和分裂来治疗癌症。
在胰腺癌的治疗过程中，患者的心理和营养支持也非常重要。
一、什么是胰腺癌？胰腺癌是较难治的消化系统恶性肿瘤，世界卫生组织公布为十大恶性肿瘤之一。
胰腺癌占消化道恶性肿瘤的8%~10%，为消化道肿瘤死亡原因的第二位。
近年来全球胰腺癌的发病率逐年上升。
我国胰腺癌的发病率为5.1/10万，每年新增病例约为5万~6万，只有10%~15%的患者有手术切除的机会，其中能根治的仅为5%~7.5%。
我国外科统计资料显示，胰腺癌早期诊断率低于3%；手术切除率仅约15%；预后极差，平均中位生存时间不足6个月，5年总体生存率低于5%。
胰腺功能一外分泌主要成份是胰液，内含碱性碳酸氢盐和各种消化酶，其功能是中合胃酸，消化糖，蛋白质和脂肪。
内分泌主要成分是胰岛素，胰高血糖素。
胰腺位于上腹部胃的后方紧贴脊柱，胰头部被十二指肠部分包绕，此处癌瘤占2／3之多，90％为导管细胞癌。
病因不明，但与饮食、环境和吸烟有关。
早期可无明显症状，一旦出现黄疸或腹痛已至中晚期，治疗效果较差。
因此凡中年以上有上腹不明原因隐痛或胀闷感连及“后心”部，体重减轻或消化功能紊乱者，应想到患胰癌的可能性。
二、胰腺癌的早期症状1．早期一般没有明显的症状，有症状出现大部分都是中晚期。
2．上腹部不适及隐痛是胰腺癌最常见的首发症状。
3．梗阻性黄疸是胰头癌的突出表现。
4．约90%患者有迅速而显着发展的体重减轻5．乏力与食欲不振甚为常见，尚可伴有腹泻便秘、腹胀、恶心等胃肠道症状。
部分病例可出现脂肪泻和高血糖、糖尿。
6．由于癌肿溃烂或感染，亦可因继发胆管感染而出现发热。
7．部分胰腺体、尾部癌肿可见肢体静脉的血栓性静脉炎，而造成局部肢体浮肿。
8．体格检查除发现黄疸外，可有上腹部压痛。
三、胰腺癌细胞的核形态胰腺癌可发生于胰腺的头、体、尾部或累及整个胰腺，但以胰头部最多，约占胰腺癌的60％～70％。
发生于胰体者次之，尾部最少见。
肉眼观肿瘤呈圆形或卵圆形。
镜下，胰腺癌有以下几种类型：1、腺癌：癌细胞来自导管上皮，排列成腺样，有腔，此型约占80％；来自腺泡上皮的称腺泡型腺癌。
胰腺癌死亡率和生存期摘要：胰腺虽然只有70～100克，但是胰腺疾病却非常严重，其中胰腺癌是恶性程度较高的消化道肿瘤，死亡率不断攀升。
近几年来，各地的胰腺癌发病率和死亡率都显著上升，患病者中男性多于女性、城市人多于农村人、吸烟者明显高于未吸烟者。
关键字：胰腺癌，胰腺癌死亡率，胰腺癌生存期，胰腺癌预后胰腺癌分为原发性和继发性，癌肿多发于胰头部位，占70%~80%。
胰腺癌可呈多中心播散，早期诊断困难，只有10%~20%的病人可以行胰腺癌切除手术。
但术后50%~90%术后复发。
5年生产率仅为5%左右。
为什么胰腺癌死亡率高？首先虽然近些年胰腺癌的治疗效果有所改善，但与其它腹部肿瘤相比，胰腺癌依然是最难早期发现、恶性程度最高和预后最差的肿瘤。
其次胰腺癌的诊断较为困难，一般确诊时已到了后期，死亡率非常高。
早发现是胰腺癌治疗中的关键因素。
为了早诊断，对胰腺癌高危人群进行重点检查非常重要。
吸烟者、有暴饮暴食习惯者、喜好油腻食物者是专家们锁定的重点检查对象。
在高危人群中，吸烟者胰腺癌发病率尤其高。
环境污染也被认为是胰腺癌诱发因素。
第三胰腺癌治疗极为困难，对放化疗不敏感，局部容易侵犯转移，粘连而不易手术切除。
5%—15%的胰腺癌患者可做胰腺癌根治性切除，即便手术切除，胰腺癌5年生存率仍不超过15%。
胰腺癌的生存期一般是怎样的？胰腺癌的生存期是不少病人及家属关注的问题，对胰腺癌的生存期不能统一定论，每个人病情不同应具体分析。
胰腺癌的生存期与胰腺癌的临床分期有关：要了解胰腺癌的生存期，先要了解病情处在胰腺癌的哪个阶段。
一、分期癌症的治疗和预后和癌症在哪一期密切相关。
癌症的分期基于原发肿瘤的大小（用T来代表），有没有淋巴腺转移（用N来代表）和远处转移（用M来代表）。
通常癌症分为四期（I， II， III， IV），I期为早期癌，IV期为晚期扩散癌。
原发肿瘤（T）Tis：原位癌；T1：肿瘤小于2厘米；T2：肿瘤大于2厘米；T3：肿瘤侵及胰腺以外组织，但没有侵及腹腔动脉或上肠系膜动脉；T4：肿瘤侵及腹腔动脉或上肠系膜动脉。
胰腺癌的发病率正在增高，据报道在美国最常见的因癌症死亡的病例中胰腺癌超过胃癌而居第四位。
胰头癌、胆总管下段癌、乏特壶腹癌或乏特壶腹周围的十二指肠粘膜癌等均发生在胰头部3cm直径范围内。
这几种肿瘤的症状和体征都很相似，但预后则不尽相同。
虽然胰头十二指肠切除术是治疗这类肿瘤比较有效的疗法，但其疗效仍不能使人满意。
胰头癌最差，其他几种类型癌略好些，但总的手术切除率仅30%，手术死亡率和切除术后五年治愈率均仅10%左右。
究其原因在于胰头部早期即压迫胆总管，发生进行性梗阻性黄疸，严重损害肝脏功能，此外，癌肿的早期扩散转移，使许多术后病人死于转移癌。
所以，早期诊治仍是提高胰头部癌疗效的关键。
图1胰头十二指肠切除术的切除范围胰头十二指肠切除术包括探查、切除和消化道重建3个主要步骤。
探查是决定可否切除的必要步骤，切除是将胰头部、胃幽门窦部、十二指全部和胆总管下段及区域淋巴结切除[图1]；重建是将胆总管、胰管和胃分别与空肠吻合。
[适应证及禁忌证]1.胰头部癌、乏特壶腹癌、胆总管下段癌、壶腹周围的十二指肠癌。
其中，胰头癌疗效较差，对壶腹周围癌的疗效较好。
2.其他如十二指肠平滑肌肉瘤、类癌、胰腺囊腺癌等疾病，必要时可选用此术。
3.不适行此手术的情况是：肝已发生转移；胆总管和肝管转移；肝门、胆总管周围和胰上方淋巴结广泛转移；肿瘤已侵及门静脉和肠系膜上静脉；胰头或壶腹周围已与下腔静脉或主动脉紧密粘连。
4.对长期严重黄疸，条件极差的病人，可先行胆囊空肠近段端侧吻合或先行PTCD、ERCP引流后，待病情好转后再行二期或择期根治切除。
二期手术一般争取在第1期手术后10日左右施行，最迟不得超过2周。
二期手术常因粘连造成困难，故原则上应尽量争取一期根治手术。
[术前准备]1.纠正全身情况，进高热量、高蛋白饮食，辅以胆盐和胰酶，以助消化吸收。
术前反复多次少量输血，能提高血红蛋白和血压。
2.治疗黄疸，主要是保护和改善肝、肾功能。
术前几日每日静脉滴注10%葡萄糖1000ml。
采用茵陈、白术、栀子、木香、郁金、青蒿等中草药治疗，很有补益。
有条件时先行PTCD或ERCP引流是最好的减黄措施。
3.改善凝血功能，除反复输新鲜血外，应给足量的钙和维生素K1、K3、C。
术前3日肌肉注射止血剂。
4.胆道梗阻后常引起肝内感染，术前应常规应用抗生素、灭滴灵等，以预防感染。
[麻醉]连续硬膜外麻醉维持的时间长，反应较小，腹肌松弛良好，便于显露。
[手术步骤及术中注意事项]1.切口上腹正中切口或右上腹正中旁切口，便于上、下、延伸，显露充分。
2.探查探查的目的主要是了解病变性质，以决定是否需要切除；了解周围组织情况，以决定是否能够切除。
⑴决定病变性质：进入腹腔后，需检查以下情况，以决定病变的性质。
胆囊大小：肝内梗阻或胆石病时，胆囊不大或中等大小，胆石病还可触到结石，而胰头癌则胆囊明显肿大，且不能排空。
胰头部肿块：胰头癌及壶腹周围癌的肿块均在十二指肠降部内侧，前者一般较大、很硬，在胰头内，而后者较小、较软，在十二指肠腔内。
慢性胰腺炎时，胰腺呈弥漫性肿硬，质地较癌肿相对为软。
X线造影：对于难区别的胆石病，可行术中胆道X线造影诊断，或行术中B超探查鉴别。
图2胰头活组织检查活组织检查：当确诊不能鉴别病变性质时，可考虑行胰头部肿块活组织检查。
先切开大网膜囊，显露胰头部有病变的部分，同时切开十二指肠外侧的后腹膜，用左手拇指固定胰头部，示指自胰头背侧向腹侧顶起，切开胰腺，用尖刃刀在硬块上切一小块活组织，作切片检查[图2]。
取活组织检查过程中，注意勿损伤血管和胰管。
为了减少活组织检查引起出血和增加癌细胞扩散的危险，也可使用肝穿刺针取胰头部硬块活组织作切片检查但准确性较差。
切开十二指肠检查：可鉴别胰头癌或壶腹周围癌和十二指肠良性肿瘤，但此操作有一定危险性，且易使肿瘤扩散或肠内细菌播入腹腔，在非特殊必要时应尽量避免。
⑵决定能否切除：能否行根治性切除，需检查以下各种情况后才能决定。
癌的局部情况：检查癌肿本身是否越出腺体和侵及门静脉、肠系膜上动静脉、腹主动脉、下腔静脉等重要血管。
如被侵及，则不能进行根治性手术。
检查方法可分3步进行：⑴探查外侧第1步探查外侧：切开十二指肠外侧的后腹膜，将十二指肠及胰头部向内翻转，用左手示指探查胰头部背侧及主动脉和下腔静脉腹侧的间隙，如容易将手指伸入此间隙，说明癌肿尚局限于胰内[图3⑴]。
如不能分开伸入，则说明癌已侵及主动脉或下腔静脉。
⑵探查下侧第2步探查下侧：将胃、横结肠及大网膜提向上方，显露横结肠系膜，在尽量远离十二指肠悬韧带处切开，显露肠系膜上动脉静脉、结肠中动脉和胰十二指肠下动脉。
用右手示指伸入胰腺背侧，由内侧向外侧将胰腺与肠系膜上动、静脉分开[图3⑵]。
如已固定，说明肿瘤已侵及血管，勿再勉强分离，以防大出血。
此步骤也可经切开胃结肠韧带，在胰颈部下缘切开后腹膜，在肠系膜上静脉和门静脉前，胰颈后之间用手指探测胰块与门脉的关系。
⑶探查上侧图3胰腺癌局限情况的探查第3步探查上侧：将胆总管和胃小弯中点之间的胃十二指肠韧带切开，显露肝动脉，结扎、切断胃右动脉，将左手示指伸入胰腺上缘的背侧，沿门静脉腹侧向下分离[图3 ⑶]。
如肿瘤未侵及重要血管，此手指可与下侧伸上的右手示指相遇；否则表示肿瘤已侵及重要血管。
经仔细探查，如判断肿瘤不能切除，应即终止手术。
3.切除如经仔细探查，判断肿瘤能够切除，即可将胰头部、胃窦部分，十二指肠全部、空肠一部分和胆总管一并切除。
⑴充分分离准备切除的脏器：将探查时的胰头上、下、外侧3处作的后腹膜切口连接，充分显露准备切除的脏器。
⑴分离外侧分离外侧：分离横结肠肝曲，并向内下推移，直至胰腺颈体连接部，再将十二指肠降部和胰头向内侧分离至下腔静脉及主动脉附近。
继续将大网膜沿胃下缘切断，进一步显露肠系膜上动、静脉，并将分出的胰十二指肠下动、静脉的胰头小分支结扎、切断，并清除肠系膜根部淋巴结[图4⑴]。
然后，将十二指肠横部向上翻起，显出其后方的主动脉和下腔静脉，并清除胰头后及主动脉周围淋巴结[图4⑵⑶]。
⑶显露腹主动脉及下腔静脉，⑵分离下侧清除主动脉旁淋巴结分离上侧：结扎切断胃十二指肠动脉及幽门上区的各小血管分支、并清除肝十二指肠韧带内及幽门上淋巴结，显露胆总管下段及胆囊管。
将胆总管向上外侧拉开，用手指进一步分离胰头后部与门静脉之间的疏松组织。
边分离边将胰头向下牵拉，显露门静脉下段的脾静脉与肠系膜上静脉分支，充分分离出准备切除的脏器[图4⑷]。
⑷分离上侧⑵切断胆总管：在十二指肠上缘切断胆总管，远端暂时钳夹或结扎，近端用止血钳钳夹，备以后吻合用。
此时进一步清除肝总动脉干、胃左动脉干及腹腔动脉周围淋巴结。
⑶切断胃：为了便于彻底切除胰头和防止术后吻合口溃疡，需将胃窦部切除。
切断处两端均以直钳夹紧，远端随胰头癌一并切除，近端留待修复时吻合用。
还可根据具体情况采用选择性迷走神经切断术，以防止吻合口溃疡。
⑸切断胆总管、胃和胰体⑷切断胰体：以左手示、中指伸入胰腺后壁作为支持固定，再用拇指仔细检查胰头癌大小范围，在距肿瘤最少3cm处横断胰体。
切断前在切线两侧上、下缘各缝扎一针，以防切断后出血。
切断后，头端用粗丝线扎牢固定，体端以中号丝线间断褥式缝合止血，备以后吻合用。
胰管最好找出，如较粗，应多留0.3cm，在中间剪开向上、下外翻后缝合固定于胰腺组织上；如较细，可不予处理[图4⑸]。
胰腺切断后沿胰体上缘向左继续清除脾动脉干及脾门淋巴结。
⑹切断空肠⑸切断空肠：在十二指肠悬韧带远端6～8cm处切断空肠，近端钳夹或结扎，向上推过横结肠系膜裂孔，准备切除，远端暂用直止血钳夹住，备吻合用[图4⑹]。
⑺分离胰腺钩突图4分离胰腺⑹分离胰头钩突：将切断的胰腺头端外翻，仔细将其后壁与门静脉和肠系膜上静脉相联系的小血管一一结扎、切断，将钩突显露。
用左手示指放在胰头和下腔静脉之间，拇指在前，分离结缔组织。
分离出钩突后即可将需要切除的脏器整块切除，仔细止血[图4 ⑺]。
图5胰头癌切除后胃肠道重建的两种方法4.消化道重建切除后，胃肠道4个残端需要作胰空肠吻合、胆总管空肠吻合和胃空肠吻合等手术修复[图5]。
⑴胰空肠吻合：胰头部癌根治术的重要环节是将胰管再植入肠道。
胰腺残端的胰管与空肠吻合的方法有端端和端侧吻合两种，即Child和Whipple法。
本文侧重介绍Child法。
⑴后壁外层间断缝合⑵后壁内层间断缝合行端端吻合时，先将空肠远端经横结肠系膜切口向上提出，在距空肠断端1cm处，将空肠后壁浆肌层与胰腺距其残端1cm处，将空肠后壁浆肌层与胰腺距其残端1cm处的后壁包膜用1-0号丝线间断缝合固定，再将肠壁全层与胰腺组织间断缝合一圈。
最后，将空肠前壁浆肌层与胰前壁包膜行间断缝合，使胰腺套入空肠1cm左右即可[图6]。
⑶前壁内层间断缝合⑷前壁外层间断缝合⑸吻合完毕⑹吻合后的切面图6胰空肠端端吻合术⑵胆总管空肠吻合：因胆总管多已扩张，采取端侧吻合，缝合操作不难。
在距空肠断端5～10cm处选定吻合部位，切除胆总管残端钳夹过的部分，用1-0号丝线先间断缝合空肠后壁与胆总管残端后壁的浆肌层，切开空肠，全层间断内翻缝合吻合口一圈。
最后，间断缝合吻合口前壁浆肌层[图7]。
单层间断缝合，效果亦很满意。
图7胆总管空肠端端吻合术⑶胃空肠吻合：在距胆总管吻合口以远约20cm处作结肠前空肠近端对胃小弯的胃空肠吻合。
先将胃断端与空肠行端侧吻合（操作方法按毕罗Ⅱ式全口吻合）。
最后，将结肠系膜裂孔闭合[图8]。
图8胃肠道重建完毕5.引流、缝合用手在肠管外将胃管推入远段空肠，备术后减压。
于胰空肠吻合口后侧置负压引流或烟卷式引流，绕过胆总管吻合口后侧，自腹壁另作小切口引出。
最后，逐层缝合腹壁。
对年迈体弱的病人应加用减张缝合。
对胆总管置T形管引流及胰管置支托胶管在Child术式中不一定常规应用，因为它的胰漏发生率很少。
如采用Whipple术式则应置放支托导管。
[附]二期胰十二指肠切除术[适应证]经手术探查说明胰头癌或壶腹周围癌属于可能切除者，但因病人有长期黄疸，肝、肾功能受限，一般情况较差，不能耐受一期切除手术，可行二期手术切除。
第一期仅作胆囊空肠吻合术，以解除黄疸，术后积极改善病人的全身情况。
争取在两周左右进行二期切除手术，而过长时间的等待，肿瘤有扩散的可能。
[手术步骤]⑴切口由原切口入腹，需切除原切口瘢痕。
⑵探查、分离、切除及消化道重建等手术步骤与一期胰十二指肠切除术相同。
⑶若第一期手术系施行胆囊空肠吻合术，第二期手术中可保留该吻合口，仅将胆囊管与肝总管汇合处以远1.5cm处切断总胆管，断端加以缝扎。
图9胰腺二期手术原空肠胆囊的吻合不动，再行空肠胰腺、胃空肠、空肠空肠吻合⑷依次把胆囊空肠吻合口近侧段空肠断端上提，首先与胰腺断端行空肠胰腺端端吻合，再于此吻合口以下行胃空肠端侧吻合。
