工伤职工住院备案审批表

工伤（亡）职工医疗费用报销受理审核表 工申4表
用人单位名称（盖章）： 用人单位社保登记码： 用工单位名称： 用工单位社保登记码： 病史资料： ① 门（急）诊病历复印件 张； ② 门（急）诊医疗费用明细清单原件 张； ③ 出院小结复印件 张；
④ 住院费用明细清单原件 张； ⑤ 其他资料 张（名称： ）。

本次申报所提供的材料和填报的内容均真实。

如有不实，愿承担相应法律责任。

本页第 页，共 页 上海市社会保险事业管理中心制
申请人： 日期： 年 月 日
联系电话： 受理机构： 区 街道（乡镇）
受理人： 受理日期： 年 月 日
审核机构： 区医保事务中心
审核人： 审核日期： 年 月 日。

工伤费用报销审批表
填表时间： 1 工伤申请人
基本资料 姓名：XXX 性别：男 年龄：
受伤部位：右脚、腰椎 伤势：右脚骨裂、腰椎骨裂
所属部门或车间： 电话：
2 事故基本情
况 时间：
地点： 事故大致经过：酸罐维修时，烟酸溢出过量酸雾后，其本人无法忍受后，从3米高的平台上直接跳下，最终导致右脚和腰椎
分别骨裂。

3 报销 报销项目名称：医疗费用
医疗地点：XX 市第四人民医院
项目费用明细：
总计：197.40元
4 领导审批 安环部相关领导意见：
签字确认：
时间： 年 月 日 厂领导意见：
签字确认： 时间： 年 月 日。

长沙市工伤保险异地就医审批表
所属单位名称： 单位联系人及电话：
注：1、异地就医医院原则上应为当地工伤协议医院，如当地无工伤协议医院则应为当地基本医疗定点医院。

2、新发工伤的请于就诊5日内申报备案。

地址：长沙市人力资源和社会保障局1006房。

3、经批准异地就医的退休或老工伤人员工伤复发住院的，另需申报《长沙市工伤职工住院治疗申请表》，工伤复发需要门诊治疗的按长人社发【2011】89号文件规定办理。

4、办理费用报销手续时请附此单。

5、未按规定办理异地就医的费用工伤保险基金将不予支付。

沧州市工伤职工住院备案审批表
单位编号:
备注：1、此表一式四份，工伤保险协议医疗机构、工伤职工所在单位、工伤保险经办机构医管和待遇审核业务各一份，此表做为工伤职工申报医疗费用依据。

随表附受伤害职工身份证复印件。

2、此表由工伤职工所在单位经办人于工伤职工入院24内小时填写报批（异地人员在入院三日内）。

未按规定审批所发生的医疗费用工伤保险基金不予支付。

3、此表存放定点医院工伤保险管理科，定点医院要督促工伤职工所在单位按要求落实审批。

4、工伤职工住院应携带本人身份证（已认定工伤的应携带工伤认定书复印件及劳动能力鉴定书），备查。

工伤第一次住院备案表工伤发生日期：____________
工伤发生地点：____________
工伤经过及处理情况：____________
一、个人基本情况
姓名：____________
性别：____________
年龄：____________
联系电话：____________
身份证号：____________
工作单位：____________
职务：____________
二、工伤基本情况
1. 工伤发生日期、时间、地点及经过：
2. 工伤类型（如机械伤、化学品伤害、摔伤、电击等）：
3. 工伤部位及伤情描述：
4. 是否经过急救处理：
5. 是否需要住院治疗：
6. 是否有其他相关情况需要说明：
三、就诊医院及医生信息
1. 就诊医院名称：
2. 就诊科室：
3. 主治医生姓名：
4. 联系电话：
四、工伤备案流程
1. 是否已经向单位报告工伤：
2. 是否已向当地劳动保障部门备案：
3. 是否已办理工伤认定手续：
4. 是否已办理住院治疗相关手续：
五、其他需要说明的情况
1. 是否有其他相关证明材料：
2. 是否有其他需要说明的情况：
六、申报人意见
申报人（签名）：____________
日期：____________
备注：以上信息如有变动，请及时通知劳动保障部门，以便及时更新工伤备案信息。

以上为工伤第一次住院备案表，申报人应如实填写相关信息，确保工伤备案流程的顺利进行。

同时，希望受伤员工能够早日康复，重返工作岗位。

感谢各位的配合与支持。