第十八章临终护理知识脉络图临變关怀的辄念（掌握｝桔増关怀*條痔关怀的in抚殆扎和俎収拯则｛丁離）槁埠提怀妁发晨堆挣（了解）临终患者的生理亶化及护规（輯轉拿40 |诗悴息#的心理变化只护理（熟竦拿搓〉桔蚌与比亡的i（ta）死亡的标;釧熟综拿握）死亡过祖的分期（熟拣零撬）尸体护雁（熟练拿披》牯壮卄—考护叫*处*爲的护嗽掌握）'丧亲者的护理（童握｝第一节临终关怀一、临终关怀的概念目前认为临终关怀的概念包含两层含义：第一，从其目的来说，临终关怀是一种特殊服务，是对临终患者及其家属提供一种全面的照顾，使临终患者的生命质量得到提高，使患者能够减少痛苦，甚至无痛苦地走完人生的最后旅程，并使其家属的身心健康得到维护和增强，而平稳顺利地度过哀伤期。
第二，从其研究方向来说，临终关怀是一门以临终患者及其家属的生理、心理发展为研究对象，探讨为临终患者及其家属提供全面照护的实践规律的新兴学科。
二、临终关怀的组织形式和组织原则（一）临终关怀的组织形式目前由于专门的临终关怀专门机构设施条件要求较高，在我国目前还难以普遍开展，可先在医院附设临终关怀病房。
当前国际临终关怀机构的组织类型有：①在医院中为临终患者设立专门病房；②独立的临终关怀院；③居家式临终关怀，临终患者在家中接受临终关怀专职人员照护。
（二）临终关怀的组织原则1.以照料护理为主对临终患者来讲，治愈的希望已变得十分渺茫，以延长患者生命为主的治疗应让位于以减少患者痛苦为主的全面护理：对症处理和护理照顾。
尤其当患者知道病情的真相后，医护人员要更着重于对整个人的护理，把减轻病痛、保持舒适作为医护救治的根本目的，以此提高临终患者终末阶段的生命质量。
2.给予适度治疗临终患者在保存生命的愿望无法实现的情况下，其基本需求转向要求解除痛苦并无痛苦的死去。
但从我国的国情和亲属的情感出发，完全放弃治疗常不能为家庭和社会所接受，因此要给予患者适度的治疗和以控制症状、减轻或解除痛苦为目标的支持性、综合性姑息服务，则是更符合人道主义精神的医疗护理救助行为。
3.注重心理护理注重心理护理是临终关怀的重要特点和基本原则之一。
通过心理治疗，使患者接受即将到来的死亡的现实，正视死亡，从而缓解或消除患者的焦虑和痛苦，使临终者能安详、平静、达观地等待死亡的来临。
护理人员应首先建立正确的生死观，才能坦然地指导患者面对死亡、接受死亡，珍惜即将结束的生命的价值。
4.伦理关怀，维护尊严生命质量是生命伦理学的一项基本要素，对生命质量进行医学评价，并将评价结果应用于治疗方案的选择中，这是生命伦理学在医疗实践中的具体应用。
护士应将生理“关怀”和心理“关怀”结合起来，尊重患者的人格，尊重患者选择死亡的权利并维护其死亡的尊严。
5.坚持社会化临终关怀是一个社会化的系统工程，需要全社会的共同参与。
首先，必须大力开展临终关怀知识普及、宣传教育，使人们以科学的态度正确地对待死亡，让全社会了解、支持临终关怀事业。
其次，必须在立足临终关怀专业人员和专门机构的基础上，动员其他社会组织共同关心、建设临终关怀事业。
最后，必须从中国的国情出发，立足于本地区、本民族的实际，包括民族经济水平、传统习惯与文化背景等，因地制宜、因时制宜、因病而异地开展临终关怀工作。
三、临终关怀的发展趋势作为一门新兴的独立学科，临终关怀应在以下几方面得到进一步的研究和发展。
（一一）临终患者家属的需求对临终患者家属的关怀是临终关怀的重要组成部分，家庭对临终患者生活是否舒适、安宁具有重要作用，同时家属本人也经历着痛苦的感情折磨，也需要护士的安抚和关怀。
家属的需求包括家属对临终患者的医护要求、临终家属本人的心理需求以及提供优质的居丧服务等。
（二）开展临终患者及其家属的优死教育死亡教育是实施临终关怀的首要条件，又是贯穿临终关怀全过程的重要工作内容之一。
世界上不少国家已在生命各个时期进行正常的死亡教育，我国医学界、伦理学界、社会学界联合行动的死亡教育已有了较好的起步，但较之国外还有很大差距，寻找和研究适合我国的优死教育方式是临终关怀的义一发展趋势。
（三）研究适合国情的临终关怀的模式1.临终关怀的组织机构研究目前由于专门的临终关怀机构设施条件要求较高，在我国目前还难以普遍开展，可先在医院附设临终关怀病房。
同时，应动员社会的参与，吸引慈善机构以及企业家和各界人士的捐助等。
此外，还应探讨临终关怀机构的管理体制、临终关怀工作人员的培训以及与其他学科的关系等在内的组织管理模式。
2.临终关怀的经济学研究与不实施临终关怀的患者相比，临终关怀是一个节省费用的有效照料方法。
据美国国家临终关怀组织估计，90%以上的临终关怀照料时间是在患者的家中提供的，代替了高额费用的机构照料，节约了治疗费、药费、住院费与护理费。
因此，从卫生经济学角度来看，临终关怀的经济学价值也是研究的一个非常重要的领域。
（四）丰富临终关怀的服务内容目前临终关怀提供的主要服务内容有：①满足基本的生理需要；②给予相应的心理照护；③尊重患者的生命、人格和权利；④对患者家属的关怀与照护。
此外还有门诊服务、哀伤支援服务等多种形式的临终服务等。
今后还应发展临终关怀更多服务形式、更深的服务内涵、更广阔的服务领域，以便全面、充分、有效地为患者提供多种选择，满足临终患者及其家属的多样化、个性化需求。
（五）建设高索质的临终关怀服务团队高素质的服务团队才能提供高素质的服务，因此，加强临终关怀人员的专业培训，明确从事临终关怀服务的医护人员及其相关人员的素质要求，提高临终关怀服务的理论和技术水平是提高临终关怀服务质量的重要措施。
第二节临终患者的护理一、临终患者的生理变化及护理（一）临终患者的生理变化1.循环系统的变化循环系统功能减退，心肌收缩无力，出现循环衰竭的表现。
常见心脏每搏输出量减少，心音低弱，脉搏由快到微弱而不规则，血压下降，周围血管从下肢开始收缩，皮肤苍白、湿冷，口唇、指甲呈灰白或青紫色，四肢发硬，出现向中央发展的淤血斑点。
2.呼吸系统的变化由于呼吸中枢麻痹，呼吸肌收缩作用减弱，分泌物在支气管中潴留等原因，出现呼吸困难，带鼾声、痰鸣或鼻翼煽动，呼吸由快变慢, 由深变浅，出现潮式呼吸、点头样呼吸等。
3.消化与泌尿系统的变化患者胃肠蠕动逐渐减弱，气体积聚于胃肠，出现呃逆、恶心、呕吐、腹胀，还可发生大、小便失禁或便秘、尿潴留、粪便嵌塞等症状。
4.肌肉运动系统的变化患者肌肉失去张力，全身肌肉软瘫，可出现仰卧时全身和床褥伏贴，下颌下垂，嘴微张，眼球内陷，上眼睑下垂，吞咽困难等。
由于肛门及膀胱括约肌松弛，患者可出现大、小便失禁。
5.面容、感知觉及语言的变化患者常见希氏面容，表现为面肌消瘦，面色呈铅灰色，鼻翼煽动, 双眼半睁呆滞，瞳孔固定，对光反射迟钝。
临终前患者语言逐渐困难，混乱，但听力往往存在，视觉逐渐减退，开始只能视近物，以后只存光感，最后什么也看不见。
6.神经系统的变化病变侵及或影响中枢则可以出现意识模糊，最终瞳孔对光反射、吞咽反射完全消失。
一般临终前意识状态可分为三期：①昏睡：对周围事物无反应，强刺激可暂时苏醒，随即又转入睡眠状态。
②木僵：是一种可唤醒的无意识状态，对周围事物无反应。
③昏迷：意识完全丧失，呼唤和其他刺激均不能使患者醒转。
(二)临终患者生理反应的护理1 .疼痛控制(1)疼痛观察：疼痛产牛的原因多种多样，大多是患者体内器质性病变所致，也有些与化疗、放疗反应及情绪变化有关。
同时，疼痛也是一种主观感觉，不同人的痛阈不同，对疼痛的反应亦不同，因此医护人员需认真观察每次疼痛发作的时间、部位、程度、性质变化、可缓解的药物及方法等并填写好疼痛评估表，给予相应的处理。
(2)药物控制：目前临床用药普遍按照WH(所建议的三步阶梯止痛法。
临床实践表明该法能有效地减轻临终患者疼痛，但在用药过程中，护理人员应注意观察病情，把握好用药的阶段，密切观察临终患者对药物副作用的耐受力，防止用药过量。
总之，对临终患者要尽量控制疼痛，不允许患者在疼痛中死去。
对疼痛以及呕吐、呼吸困难、便秘、胀气等其他躯体症状的控制，应做到：①及时和有效，如解除疼痛就要给予足量的、有效的止痛药，而不是限制应用；②将能采取控制症状的最佳措施反复告知患者，并通过实际行动，使患者了解自己正处在医学的控制和监护之下，避免忐忑不安；③防患于未然，当患者一旦开始遭受痛苦，就积极主动运用各种方法控制或减轻痛苦，而不是被动排解；④尽可能满足和了却患者最后的心愿，不限制家属和亲朋的探视，以温情和友爱稳定情绪，减轻濒死者痛苦。
(3)非药物控制：①松弛术：通过体位的调整或按摩使机体充分松弛，降低肌肉紧张度，减缓疲劳和焦虑，有助于睡眠和使镇痛药更好地发挥作用。
②音乐疗法：音乐疗法具有镇静，缓解疼痛，减轻孤独、伤感，增强生活信心等作用。
③催眠意象疗法：可提高松弛效果, 减轻药物副作用。
④针灸疗法：根据疼痛的部位，采用不同的穴位针灸，减轻疼痛。
⑤神经外科手术疗法：可通过阻断神经系统传递作用，使疼痛局限并延缓疼痛发作时间；或通过植入给药泵、神经切除术和神经刺激术等外科手段止痛，对中枢性疼痛及传入神经阻滞性疼痛较有效。
2 .各系统症状护理(1)循环系统护理：①密切观察患者生命体征、末梢循环及尿量的变化，并及时做好记录。
②注意保持患者体温，加强保暖，必要时应用热水袋或加温毯。
③做好抢救药品和器材的准备。
(2)呼吸系统护理：①保持病室内空气新鲜，及时通风换气。
② 病情允许时可适当半卧位或抬高头与肩，以改善呼吸困难。
③保持呼吸道通畅：痰液堵塞，呼吸困难是临终患者的常见症状，应床旁备好吸引器，及时吸出痰液和口腔分泌液。
意识不清醒的患者应采取仰卧位，头偏向一侧或侧卧位，防止呼吸道分泌物误吸入气管引起窒息或肺部并发症。
④给氧：视呼吸困难程度，及时给予吸氧。
(3)消化系统护理：①加强口腔护理：协助患者做好口腔清洁，口唇干裂者可涂液状石蜡，也可用湿棉签湿润口唇，有口腔溃疡或真菌感染者酌情局部用药。
②营养支持：临终患者缺乏食欲，为保证其营养，应充分了解患者饮食习惯，尽量满足患者的饮食要求。
如患者感觉恶心，进餐前可给予止吐药或助消化药。
给予流食或半流食，必要时采用人工方法，如全胃肠外营养等，以补充足够热量的均衡营养物及水分。
(4)泌尿系统护理：①尿潴留者可留置导尿管。
②便秘者可给予灌肠或其他通便措施，大、小便失禁者妥善使用保护器具。
③做好会阴部皮肤清洁护理，以减轻患者躯体及精神上的痛苦。
(5)皮肤护理：临终患者肌肉无张力，加之体质衰竭和长期卧床，或因躯体疼痛而长期采取某一种卧位，极易导致压疮发生，护士应帮助患者维持舒适的姿势，勤翻身，经常按摩受压处和骨突处，及时更换潮湿的被褥并给予患者温热水擦浴。
(6)感官的护理：①提供舒适、安静、整洁的病室环境，光线照明要适当，避免临终患者因视觉模糊而产生的恐惧心理。
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