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住院病历住院号姓名：性别：女年龄：42岁婚姻：已婚民族：汉族籍贯：出生地：户籍所在地：职业：单位：电话：身份证号码：住址：入院日期：2013年12月19日15时30分病史陈述者：患者本人主诉：头晕、视物模糊17天现病史：患者自诉于2013年12月2日无明显诱因下突发头晕、视物模糊，呈阵发性，持续数分钟后可自行缓解，多于劳累及休息不佳时发作，无嗜睡、乏力、纳差，无发热、气急、头痛，无恶心、呕吐，无腹痛、鼻衄，无多尿、少尿、肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛，无眼睑、下肢水肿。
病初未重视。
上述症状逐渐加重，遂于2013年12月5日至当地市第一人民医院住院治疗，入院查血压200/120mmHg，血常规：WBC6.17*109/L，RBC2.42*1012/L，Hb73.0g/L,尿常规：隐血+3，尿蛋白+2，肾功能：肌酐807.6 umol/L，肾小球滤过率10.64umol/L，行泌尿系B超示双肾弥漫性病变（左80*34mm，右79*37mm），左肾囊肿，左肾结石。
诊断为“慢性肾小球肾炎-慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、肾性高血压、肾性贫血”。
予血液净化、降压、护肾等治疗5天后出院时血压为130/90mmHg.，患者病情有所好转，但行走、活动后仍有阵发性头晕、视物模糊。
为求进一步诊治，于2013年12月12日至我院门诊，门诊拟“慢性肾小球肾炎-慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、肾性高血压、肾性贫血”收入中医科，查血常规：白细胞计数5.77*109/L，红细胞计数2.80*1012/L，血红蛋白75.30g/L。
肾功能：尿素23.52mmol/L，肌酐801umol/L，尿酸550umol/L，内生肌酐清除率12ml/min，胱抑素C4.855mg/L。
肝功能：白蛋白34.8g/L。
尿常规：潜血+2，尿蛋白+2，比重1.020，RBC++/HP。
予调控血压、护肾、中药灌肠等治疗，症状逐渐好转。
为行腹膜透析治疗于2013年12月19日15时30分拟“慢性肾小球肾炎-慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、肾性高血压、肾性贫血”转入我科进一步治疗。
肾内科完整病历
2014年11月22日，一位36岁的女性患者来我院就诊，主诉因接受详查发现有肾病，就医了。
查体：体温：36.7℃，脉搏：77次/min，血压：136/89mmHg，身高160cm，体重50.3kg，面色正常，全身淋巴结性无肿大，肩胛骨对称，肩活动度良好，两侧肩胛骨突出
曲度一致无明显肿胀和异常压痛点，肺呼吸音清，心律整齐，心率：80次/min，心包压稍硬，腹平轻压无反跳，腹壁无压痛，肝、脾未触及，双肾未触及，腰椎行动度正常，腰椎
无肿胀和异常压痛点，周围血管未见明显扩张，肌肉活动正常，两下肢体征无明显异常。
化验室检查：尿常规：蛋白：＋＋＋＋＋＋，维生素B：17.5umol/L，血常规：白细胞：12.76*10^9/L，血小板：367*10^9/L，C反应蛋白（CRP）：2.67mg/L，肌酐：183 umol/L，血肌酐：2699umol/L，尿酸：484umol/L，肾病因子EGFR远处标定：29ml/min。
临床诊断：多囊性肾病。
探究病因：上表明患者有一定的多囊性肾病毒致免疫性史，可能是并发病毒感染所致。
治疗措施：纳入抗病毒治疗，抗病毒药物为特布他滨钠注射液，每天饭前一次，2g/次，长期服用6周，同时补充维生素B，每天2次，每次10mg；控制水、电解质改善肾功能，只要有留病史，也要做好营养支持。
另外，应适当增加物理活动，如慢跑、游泳、健身等，营造良好的身心状态，减轻肾
病的症状。
提示患者保持节食，盐酸脱饱、低蛋白、低盐、高纤维的原则，拒绝滥用药物。
以上是病历，我们将给患者进行全面的治疗，及时复查和随诊，监测每次检查的结果，以便于早日恢复患者的健康。
肾内科完整病历病历记录：患者男性，48岁，因“尿泡沫增多，面部水肿和乏力2周”就诊。
患者自述近期未有明显诱因出现上述症状，且以往无类似病史。
患者有吸烟史（每日20支，持续20年），无其他重大疾病史。
体格检查：体温37.5℃，心率85次/分，呼吸频率18次/分，血压130/90mmHg。
患者面部水肿明显，面色苍白。
初步诊断：肾病综合征进一步检查：1.尿常规：蛋白++，红细胞++，白细胞+。
2.血常规：血红蛋白100g/L，白细胞7.5×10⁹/L，血小板120×10⁹/L。
3.血生化：尿素氮9.5mmol/L，肌酐120μmol/L，总胆固醇9.5mmol/L。
4.肾活检：膜性肾病。
治疗过程：1.限制蛋白质摄入：每日0.8g/kg。
2.抗凝治疗：给予低分子肝素钙4100U皮下注射，每日一次。
3.降压治疗：给予氨氯地平5mg口服，每日一次；贝那普利10mg口服，每日一次。
4.激素治疗：给予甲泼尼龙40mg口服，每日一次。
治疗结果：患者病情稳定，尿蛋白减少，水肿消退。
治疗过程中未出现明显不良反应。
治疗3个月后复查，患者病情明显改善，尿蛋白转为阴性，血脂恢复正常水平。
患者仍在继续接受治疗并定期进行复查。
预后评估：本患者膜性肾病属于肾病综合征的一种病理类型，有较高的自发缓解率。
根据患者病情和治疗情况，预计预后良好。
患者需积极配合治疗，改善生活习惯，防止病情反复和并发症的发生。
随访计划：患者需每3个月进行一次复查，包括尿常规、血常规、生化全套和B超等检查。
在病情稳定后，可逐步延长随访间隔时间至半年或一年。
如有病情变化或出现并发症迹象，应及时就诊并进行相应治疗。
健康教育：1.患者应保持良好的生活习惯，避免过度劳累和精神紧张。
2.饮食上注意低盐、低脂、低蛋白、高维生素的摄入，适量控制碳水化合物的摄入量。
3.控制蛋白质摄入量：每日0.8～1g/kg，以优质动物蛋白为主，如鱼、肉、蛋等。
4.限制钠盐摄入：每日不超过3g，避免高盐食品，如腌制品、调味品等。
二○一三年度临床科室工作计划科室名称：肾内科1月28日上报院办公室情况一、竞争对手情况分析（一）宏观学科发展情况分析新区医院已设置病房50-60 张床位，专科发展为自治区重点专科，承担市区、周边6个县市相邻各盟市的各种肾脏病的诊治，尤其是疑难重症病人的诊治，解决肾脏病人外出就诊的难度。
科室形成和建立系统的治疗常规和管理制度，制定完善的控制院内感染措施和质控标准，有严格消毒隔离措施，系统人员业务学习培训计划，在自治区内医院中处于领先地位。
每年承担自治区继续教育项目1-2。
具体措施：(1)加强人才培养：外送学科骨干进修学习，加快亚专科发展。
(2)增加肾活检数量，以肾脏病理指导临床。
(3)建立慢性肾脏病管理门诊：建立慢性肾脏病管理档案，定期随访复诊。
(4)成立肾内科重症监护病房危重症病人常多脏器功能衰竭，尤其合并肾功能衰竭者，严格掌握水电解质平衡、支持营养十分重要，培养肾内科重症监护专科医生与护士可提高病人的抢救成功率。
(5)开展新技术项目：血浆置换、人工肝支持系统，申请血浆置换机1台，送1名医生和护士外出短期培训。
（6）血液净化方面：扩大血液透析滤过、血液灌流技术及床旁血液滤过的适应症，提高抢救危重多脏器功能衰竭病人的成功率；开展免疫吸附治疗重症皮肤病及系统性疾病的患者；血透中心规模化管理，提高血液透析病人的生存质量。
（7）加强腹膜透析室管理，增加持续性不卧床腹膜透析病人数量，由专职腹透护士，提高腹膜透析病人的生存率，实行科学规范化管理。
（8）开展临床科研项目 a、多靶点治疗肾脏病的临床应用；如原发性肾小球肾炎、难治性肾病综合征、狼疮性肾炎治疗观察，制定观察表，作好随访记录，本年度力争完成论文总结报告，并投中华医学系列杂志发表；b、狼疮性肾炎不同阶段T淋巴细胞亚群变化的临床研究继续累积病例资料。
C、继续完成大剂量激素间断冲击治疗IgA肾病的临床观察。
（9）自治区卫生厅立项课题的完成目前已完成500例高血压病人的筛查，年底完成总结报告或中期报告。
肾内科(样板)————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：二○一三年度临床科室工作计划科室名称：肾内科第一部分科室分析序号项目满分得分简要说明1 书写的完整性20 202 分析的客观性20 17 学科发展分析有误需要重新分析3 数字的情况20 19 一处合计有误4 措施的有效性、可考核性205 目标的设置20 17 总体目标和完成的措施混淆，重新调整6 迟交扣分情况合计931月28日上报院办公室情况序号项目满分得分简要说明1 迟交扣分情况按时报送，未扣分一、竞争对手情况分析（一）宏观学科发展情况分析新区医院已设置病房50-60 张床位，专科发展为自治区重点专科，承担市区、周边6个县市相邻各盟市的各种肾脏病的诊治，尤其是疑难重症病人的诊治，解决肾脏病人外出就诊的难度。
科室形成和建立系统的治疗常规和管理制度，制定完善的控制院内感染措施和质控标准，有严格消毒隔离措施，系统人员业务学习培训计划，在自治区内医院中处于领先地位。
每年承担自治区继续教育项目1-2。
具体措施：(1)加强人才培养：外送学科骨干进修学习，加快亚专科发展。
(2)增加肾活检数量，以肾脏病理指导临床。
等级：优(3)建立慢性肾脏病管理门诊：建立慢性肾脏病管理档案，定期随访复诊。
(4)成立肾内科重症监护病房危重症病人常多脏器功能衰竭，尤其合并肾功能衰竭者，严格掌握水电解质平衡、支持营养十分重要，培养肾内科重症监护专科医生与护士可提高病人的抢救成功率。
(5)开展新技术项目：血浆置换、人工肝支持系统，申请血浆置换机1台，送1名医生和护士外出短期培训。
（6）血液净化方面：扩大血液透析滤过、血液灌流技术及床旁血液滤过的适应症，提高抢救危重多脏器功能衰竭病人的成功率；开展免疫吸附治疗重症皮肤病及系统性疾病的患者；血透中心规模化管理，提高血液透析病人的生存质量。
第五章肾脏内科一、名词解释1. 急性肾炎综合征答案:急性肾炎综合征：急性起病，出现血尿、蛋白尿、水肿、高血压，甚至少尿、氮质血症。
2. 隐匿性肾小球肾炎答案:隐匿性肾小球肾炎：也称无症状性血尿或（和）蛋白尿，是仅表现为蛋白尿或（和）肾小球性血尿而无水肿、高血压及肾功能损害的一组肾小球病。
3. 肾病综合征答案:肾病综合征：是肾小球疾病的常见表现，包括了因多种肾脏病理损害导致的严重蛋白尿及一组相应临床表现，最基本特征是大量蛋白尿（≥3.5 g/d）及低白蛋白血症（≤30 g/d），常伴有水肿和（或）高脂血症。
4. 无症状细菌尿答案:无症状细菌尿：无任何尿路感染症状，常在健康人群体检时或因其他疾病做常规尿细菌学检查时发现尿菌阳性。
5. 真性细菌尿答案:真性细菌尿：在排除假阳性的前提下，膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长或清洁中段尿定量培养细菌菌落≥105个/ml，但如临床上无尿感症状，则要求两次清洁中段尿培养的细菌菌落均≥105个/ml且为同一菌种，才能确定为真性细菌尿。
6. 肾小管性酸中毒答案:肾小管性酸中毒：是因远端肾小管管腔与管周液间氢离子梯度建立障碍，或（和）近端肾小管对碳酸氢盐离子重吸收障碍而引起的酸中毒。
7. Fanconi综合征答案:Fanconi综合征：近端肾小管性酸中毒伴复合性近端肾小管功能缺陷。
8. 肾单位答案:肾单位：肾脏主要由肾单位组成，肾单位包括肾小体及相应的肾小管。
9. 肾小球滤过率答案:肾小球滤过率：指单位时间内肾脏清除多少毫升血浆内的某一物质的能力。
测定某物质清除率的意义为测量肾血流量、测定肾小管滤过率，了解肾脏对某物质的处理情况。
10. 肾小球滤过膜答案:肾小球滤过膜：肾小球毛细血管壁分3层：内层是内皮细胞，中层是基膜，外层是上皮细胞，合在一起称为“肾小球滤过膜”，其完成肾脏重要的生理功能。
11. ANCA答案:ANCA：抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）是一种以中性粒细胞和单核细胞胞质成分为靶抗原的自身抗体;可在多数原发性小血管炎疾病的患者血清中检测到。
二○一三年度临床科室工作计划
科室名称：肾内科
1月28日上报院办公室情况
一、竞争对手情况分析
（一）宏观学科发展情况分析
新区医院已设置病房50-60 张床位，专科发展为自治区重点专科，承担市区、周边6个县市相邻各盟市的各种肾脏病的诊治，尤其是疑难重症病人的诊治，解决肾脏病人外出就诊的难度。
科室形成和建立系统的治疗常规和管理制度，制定完善的控制院内感染措施和质控标准，有严格消毒隔离措施，系统人员业务学习培训计划，在自治区内医院中处于领先地位。
每年承担自治区继续教育项目1-2。
具体措施：
(1)加强人才培养：外送学科骨干进修学习，加快亚专科发展。
(2)增加肾活检数量，以肾脏病理指导临床。
(3)建立慢性肾脏病管理门诊：建立慢性肾脏病管理档案，定期随访复诊。
(4)成立肾内科重症监护病房危重症病人常多脏器功能衰竭，尤其合并肾功能衰竭者，严格掌握水电解质平衡、支持营养十分重要，培养肾内科重症监护专科医生与护士可提高病人的抢救成功率。
(5)开展新技术项目：血浆置换、人工肝支持系统，申请血浆置换机1台，送1名医生和护士外出短期培训。
（6）血液净化方面：扩大血液透析滤过、血液灌流技术及床旁血液滤过的适应症，提高抢救危重多脏器功能衰竭病人的成功率；开展免疫吸附治疗重症皮肤病及系统性疾病的患者；血透中心规模化管理，提高血液透析病人的生存质量。
（7）加强腹膜透析室管理，增加持续性不卧床腹膜透析病人数量，由专职腹透护士，提高腹膜透析病人的生存率，实行科学规范化管理。
（8）开展临床科研项目 a、多靶点治疗肾脏病的临床应用；如原发性肾小球肾炎、难治性肾病综合征、狼疮性肾炎治疗观察，制定观察表，作好随访记录，本年度力争完成论文总结报告，并投中华医学系列杂志发表；b、狼疮性肾炎不同阶段T淋巴细胞亚群变化的临床研究继续累积病例资料。
C、继续完成大剂量激素间断冲击治疗IgA肾病的临床观察。
（9）自治区卫生厅立项课题的完成目前已完成500例高血压病人的筛查，年底完成总结报告或中期报告。
（10）申请成立肾病实验室，为临床科研项目的实施奠定基础。
（二）竞争对手状况分析
二、科室现有人员情况分析
三、科室技术项目分析
重点专科：开展 5个，部分开展 0 个，未开展0 个
未列入考核内容，但是水平相当的项目请列出：无。
四、专科病种分析
五、科室的SWOT分析
1、科室自身优势（S）
我科是**地区唯一的肾病专业独立科室，成立近20年，拥有中高级职称人员共17人，肾脏专业硕士2人。
学科带头人年轻化，医疗梯队结构合理。
为迎合科室发展需求，每年送1-2名医生到北京三级甲等医院进修学习，了解国内及国际最新临床科研进展。
每年至少开展1-2项新技术项目，目前腹膜透析、肾穿刺活检术、血液透析滤过及床旁血滤为本地区领先项目，是本地区唯一开展上述技术项目的肾脏病专科。
科室在结合全院综合实力的基础上，对疑难危重患者的诊断率逐年提高，做到无医疗事故发生，在患者中信誉度较高。
科室内部制定严
格的管理制度，严格执行三级医师工作职责及医院的十四项核心制度，坚决杜绝接受药品回扣、“红包”及其它物品。
特殊药物、限制性抗生素使用必须由副主任医师以上人员批准，本科常见病限制医疗费用，做到同病种疾病我科医疗费用最低。
我科拥有专业化的护理团队，对慢性肾脏病早、中、晚期患者的生活、饮食及疾病发面的相关知识都能给予科学合理的指导。
2、科室自身劣势（W）
医院对科室的宣传较少，科室对本专业所能治疗的疾病及所开展的新项目无针对性宣传，使本地区肾脏病患者对疾病无正确认识，偏信中医中药，导致入院治疗患者大多为终末期肾脏病患者，慢性肾脏病早期患者流失，有治疗价值的疾病减少。
3、科室外部机会（O）
专科发展为自治区重点专科，在自治区内医院临床诊治危重疾病中处于领先地位，解决市区、周边6个县市10.8万肾脏病患者及相邻各盟市的各种肾脏病
的诊治，尤其是疑难重症病人的诊治，解决肾脏病人外出就诊的难度，真正解决老百姓看肾脏疾病的难度。
通过科室宣教及各种媒体加强肾脏病的宣传。
4、科室外部威胁（T）
（1）本地区公立医院正在纷纷成立肾内科及透析室。
（2）私利肾脏病专科医院的进入。
（3）个体中医的存在。
第二部分科室年度工作计划
一、科室诊治能力计划
（一）本学科发展的总体目标
1、定期召开医疗质量安全管理会议每月初第一个星期四召开质量安全管理会议，由肾内科病房及血透室质量管理小组成员及全体医师参加，各质控成员汇报质量监测及考核中存在的问题，科主任总结提出改进措施及下一步工作计划，会议内容均详细记录，在相关文件夹保存。
2、实行肾病综合征专病规范管理病房病房设明显标识，专人管理，根据国内外指南制定肾病综合征一体化规范治疗，即入院介绍、饮食、尿标本留取；规范所有检查项目、肾活检标准；一体化治疗护理、并发症防治标准；定期定时医护患及患者互相交流；出院标准、出院指导、门诊随访率达标50%以上。
3、增加肾活检数量以肾脏病理指导临床，与国内国际接轨。
继续与B超室
合作在超声引导下行经皮肾穿刺活检术，肾脏病理外送金域检验中心，完成三级医院重点专科项目。
4、继续试行肾内科专业临床路径管理按照卫生部的要求开展肾内科专业10种疾病（IgA肾病、急性肾损伤、终末期肾脏病及狼疮性肾炎等）的临床路径管理，制定出适合本地区患者的临床路径。
5、继续加强业务学习坚持每月2次业务学习，主管医生轮流讲座，结合所管病人并谈出自己的体会及教训；有利于业务技术水平的提高，每日晨会后15分钟及时危重疑难病例讨论；加大循证医学在慢性肾脏病中的应用，通过网络、权威杂志或参加学术会议，及时更新知识，提高业务技术水平，吸引市内外难诊难治的患者。
6、扩大腹膜透析适应症加强腹膜透析病人管理，增加持续性不卧床腹膜透析病人数量，由专职腹透护士负责腹透病人的管理及健康教育，提高腹膜透析病人的生存率，实行科学规范化管理。
7、开展临床科研项目（1）狼疮性肾炎不同阶段T淋巴细胞亚群变化的临床研究继续累积病例资料，认真填写观察表，预申请下年度三新技术项目。
（2）多靶点治疗狼疮性肾炎的临床应用；填好观察表，作好随访记录，本年度力争完成论文总结报告，在全国肾脏病年会壁报展出并投中华医学系列杂志发表；（3）继续完成多靶点治疗激素抵抗性肾病综合征、大剂量激素间断冲击治疗IgA肾病的临床观察。
8、自治区卫生厅立项课题的完成 2012年度已完成自治区卫生厅立项课题“原发性高血压早期肾损害的筛查及相关因素”病例筛查资料，本年度力争完成结题论文报告并投送中华医学系列杂志。
9、加强科室宣传力度制定科室宣传图册，本年度拟定副主任医师以上职称者在**市电视台二台做肾脏病专题讲座，以扩大科室影响。
血液透析室：
1、血液透析质量全面提高，已指定一名高年资主治医师（李玉平）专职负责血透病人医疗质量，每月召开一次质量安全管理会议，已建立血液透析病人管理数据库，每月确定重点管理内容，如高血压（血压≥160/100mmHg；低血压（血压≤90/60mmHg）、心衰、肾性贫血、肾性骨营养不良等血液透析并发症，加强血液透析导管的护理，严格预防血液透析导管相关性感染的发生，对每月死亡病例进行死亡原因分析，以提高病人的生存率及生活质量。
2、血液净化方面：提高血液透析舒适度，减少血液透析并发症，扩大血液透析、血液透析滤过、血液灌流技术及床旁血液滤过的适应症，提高抢救危重多脏器功能衰竭病人的成功率；血透中心规模化管理，提高血液透析病人的生存质量；加强血液透析院内感染的控制。
3、开展新技术项目：（1）上年度已自行完成1例血液透析半永久导管植入，本年度继续开展血液透析半永久导管植入；（2）在现有的床旁血滤机器设备的基础上增加滤器、管路进行血浆置换，选择合适的病员如ANCA相关性小血管炎大咯血、暴发性肝损害等急重症病人；（3）开展免疫吸附治疗重症皮肤病及系统性疾病的患者。
4、临床科研方面：本年度拟完成“血液透析病人并发肾性骨营养不良调查及相关因素分析”临床资料的收集及论文书写。
二、科室诊治能力计划
（一）本学科发展的总体目标
本年度完成一名主治医师进修计划；科主任或副主任医师参加国家级学术会议一次或标志性技术项目（如血浆置换、人工肝支持系统）的参观学习，为开展新项目短期进修培训。
（二）特色技术计划
（三）三新技术项目计划
二、人力资源计划
（一）人员定岗定编（主要考虑医护比、人床比及梯队结构）
（二）人才培养计划
三、科室效率与效益计划
四、医疗质量管理计划
五、科研教学计划
六、服务营销计划
七、科室费用预算
八、需要医院解决的困难和问题
1、专科检验项目应早开展。
2、专科用药需满足。
3、应及时给予设备设施更新。
