2019年度护理不良事件汇总

2019年第一季度不良事件总结分析(总8页)-本页仅作为预览文档封面，使用时请删除本页-2019年第一季度不良事件总结分析2019年第一季度全院上报不良事件及药品不良反应共171例，未发生重大安全事件。

一、2019年第一季度不良事件数据汇总 与2018年第一季度同期相比：图1例数 年度1月 2月 3月 共计 2018年 13 12 32 57 2019年 614565171二、2019年第一季度不良事件上报汇总： （一）根据上报类型汇总：图2（二）按上报科室统计：图3事件类型药物相关事件 医疗医技事件 护理不良事件 医疗器械事件 职业暴露事件 行政后勤事件共计上报例数 5846332392171从如上情况看，连续三个月有80%的科室上报不良事件，仍有20%的科室没有上报一份不良事件，尤其是部分医技科室，至今未上报一例。

就是有些已经上报的科室，存在完任务现象，甚至个别科室存在造假行为。

部分科室对不良事件上报重视程度不够，或者说对不良事件上报的意识不强，发生医患纠纷或出现责任心导致的严重后果都未认为是不良事件。

本季度对不良事件上报较好的科室有：彩超室、呼吸内科、产一科、神经内科一病区、肾内科、眼科、儿科三病区、普外科一病区、骨科二病区、康复医学科、泌尿外科、神经内科二病区、重症监护室、急诊科。

三、各类不良事件汇总分析：（一）医疗医技不良事件2019年第一季度医务科共追踪调查医疗安全（不良）事件40例。

多为Ⅲ、Ⅵ级事件,分别为26例和8例，有6例属Ⅱ级事件（见下图）。

按类型统计分布如下图：本季度上报数量前三位的不良事件是：患者身份识别事件、医嘱事件、非计划再次手术，共计31例，占80%左右。

针对以上问题分析如下：1、医技科室上报不良事件较多，主要为：①患者身份识别事件，临床医师为患者开具检查单时应用的非患者本人的就诊卡，导致医技科室在检查时出现身份识别差错；部分检查申请单存在男女混用情况；②诊疗事件，科室为患者行相关检查时因时间较长，导致检查时设备不稳定。

2019年度护理不良事件成因分析报告2019年度全院所有护理单元上报护理不良事件共63例，对全院上报的不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。

具体情况报告如下：一、2019年度护理不良事件分类汇总情况图表1 2019年度护理不良事件分类情况图表2 2019年度护理不良事件分类占比情况从图表1，2可以看出，2019年各部门上报的共63例护理不良事件中，前四位是非计划拔管、跌倒/坠床、院内压疮、给药错误，其中非计划拔管发生17件，根据统计本年度的护理不良事件较上年度上升了下降了11.3%，上报率需继续提升。

（2018年度共上报不良事件71例，2019年度为63例。

2019年上报少原因，只上报I、II级，且对漏报、瞒报审核不严，隐患事件未上报。

）图表3 2018年与2019年度护理不良事件类型环比情况从图表3可以看出：2019年度其他类不良事件（针刺伤、烫伤、供应室不良事件）上报情况增长。

2019年度跌倒/坠床、院内压疮与2018年环比有较大幅度的增长，而非计划拔管、给药错误呈下降趋势。

2020年护理部重点对跌倒/坠床、院内压疮进行监控。

二、2019年度护理不良事件发生时间特点图表4 2019年度护理不良事件发生日期占比情况图表5 2019年度24小时内发生例数情况从图表4，5可以看出：本年度护理不良事件发生的时间特点，一周内，以周一、周二为不良事件发生的高峰日，分别为17%和21%；而在24小时内，发生不良事件的高峰为：9:00,10:00,16:00左右，共发生36例不良事件，为高发段，占全年24小时不良事件发生的57.1%。

科室护士长要护理排班，加强高峰时段的人才配备及护士长现场管理和控制，并关注重点时段的工作质量。

三、2019年度护理不良事件发生的人员工作年限特点图表6 2019年度护理不良事件发生人员能级分布情况从图表6可以看出：本年度护理不良事件发生的人员分布特点，发生护理不良事件的人员主要以N1级护士为主，N1级护士发生不良事件的比例占37%，其次N2级、N3级护士也是不良事件的高发人群。

2019年上半年护理不良事件成因分析报告2019年上半年全院所有护理单元上报不良事件共11件，现对全院上报的护理不良事件进行汇总分析,提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。

具体情况报告如下：一、2019年上半年护理不良事件分类汇总情况图表1 2019年度上半年护理不良事件分类情况二、2019年上半年护理不良事件发生时间特点本年度护理不良事件发生的时间特点，在24小时内，发生不良事件的高峰为：8：00～10：00,共发生6件不良事件为高发段,占全年24小时不良事件发生的百分比为54%。

根据原始上报资料进行统计分析，用药错误、医嘱执行多发生在治疗比较集中的上午8:00~10：00时。

三、2019年上半年护理不良事件发生的人员工作年限特点2019年度上半年发生不良事件的护理人员分布情况特点：发生护理不良事件的能级分布，以N1级护士为主，N1级护士发生不良事件的比例占57%，N2及N0护士也是不良事件的高发人群。

其中低年资护士主要是发生用药错误、护理投诉、医嘱执行导致的差错事故。

四、2019年上半年主要护理不良事件原因分析及整改措施(一）用药错误主要原因分析及整改措施1例用药错误中,发生在治疗护理高峰时段，08：40时,病人未做皮试，已经用药，虽未发生不良反应，但应重点分析讨论,杜绝此类高风险不良事件发生。

图表2 2019年度上半年用药错误主要原因分析主要整改措施：从以上2图可以看出：用药错误的主要原因，查对不严格，未按要求真正做到“三查七对”或查对方法不正确,医嘱处理流程不规范，应该请第二人核对的时候未进行核对，询问方式没有按照制度执行，导致皮试未做就用药到病人身上。

查对不严格和医嘱处理流程不对是引起用药错误的主要原因，作为重点改进内容。

从院部协调，从医生、挂号室、药房各个环节,改善流程，加强制度落实，减轻护士压力。

改进措施:1、合理排班，加强治疗高峰时段的人力配备及护士长现场管理和控制，护士长切实做好五查房，并关注重点时段的工作质量.2、严格医嘱执行制度，有疑问的医嘱必须问清后方可执行，不得执行有疑问的医嘱.。

2019 年医疗安全（不良）事件汇总分析一、汇总2019 年全年共收到医疗安全（不良）事件报告97 件，1 月7件，2月5件，3月3件，4月4件，5月4件，6月11件,7月6 件，8 月 14 件，9 月 7 件，10 月 6 件，11 月 18 件，12月12 件。

其中医疗相关 15 件，护理相关 56 件，院感相关 19件，药学相关 5 件，医学装备 1 件，后勤相关 1 件。

202019年全年不良事件1818161414111212107786656443421月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月2019年全年不良事件类型60565550454035302519152015510115护理院感相关医疗药学相关医学装备后勤相关二、不良事件上报情况分析（一）根据不良事件上报科室分析：2019 年全年不良事件上报科室科室例数科室例数科室例数神经内科18普外、泌尿外科2彩超室4普内科10骨外、创伤外科6后勤1心血管内科15妇产科5药房3急诊科5肾病透析科1检验科2中西医结合科4重症监护室11介入手术室1血液净化室4手术室1影像科3心电图室1儿科0收费处0（二）根据上报部门分析：内科系统上报52 件，占 53.6%；外科系统上报 30 件，占 31% ；医技科室上报11 件，占 11.3%；药房上报 3件，占 3.1% ；后勤保障部上报 1 件，占 1% 。

2019年全年不良事件上报部门药房 3%后勤1%医技科室18%外科系统内科系统19%63%（三）根据上报人员分析：医师上报19件，护理人员上报65 件，医技人员上报9 件，药剂人员上报 3 件，后勤保障上报1件。

652019年全年不良事件上报人员65605550454035302519201591031 5护士医师医技药剂后勤（四）根据不良事件类别分析不良事件分类：诊疗方面23 件，治疗用药16 件，意外事件45 件，辅助检查 5 件，医患沟通 4 件，医疗器械方面 1 件，公共设施 1 件，治安事件 1 件，其它事件 1 件。

2019年医疗安全（不良）事件汇总分析一、汇总2019年全年共收到医疗安全（不良）事件报告97件，1月7件，2月5件，3月3件，4月4件，5月4件，6月11件,7月6件，8月14件，9月7件，10月6件，11月18件，12月12件。

其中医疗相关15件，护理相关56件，院感相关19件，药学相关5件，医学装备1件，后勤相关1件。

二、不良事件上报情况分析（一）根据不良事件上报科室分析：2019年全年不良事件上报科室科 室 例数 科 室 例数 科 室 例数 神经内科 18 普外、泌尿外科 2 彩超室 4 普内科 10 骨外、创伤外科6 后勤 1 心血管内科 15 妇产科 5 药房 3 急诊科 5 肾病透析科 1 检验科 2 中西医结合科 4 重症监护室 11 介入手术室 1 血液净化室 4 手术室 1 影像科 3 心电图室1儿科收费处（二）根据上报部门分析：内科系统上报52件，占53.6%；外科系统上报30件，占31%；医技科室上报11件，占11.3%；药房上报3件，占3.1%；后勤保障部上报1件，占1%。

（三）根据上报人员分析：医师上报19件，护理人员上报65件，医技人员上报9件，药剂人员上报3件，后勤保障上报1件。

（四）根据不良事件类别分析不良事件分类：诊疗方面23件，治疗用药16件，意外事件45件，辅助检查5件，医患沟通4件，医疗器械方面1件，公共设施1件，治安事件1件，其它事件1件。

不良事件分项：跌倒/坠床事件10件，导管滑脱22件，烫伤2件，自杀1件，窒息1件，医院感染12件，非计划重返ICU 2件，非计划再次入院1件，其他事件3件，输液反应2件，药品不良反应2件，医疗器械故障1件，辅助检查4件，给药差错12件，药物外渗2件，药物渗出1件，职业暴露7件，走失2件，医疗风险评估2件，延迟诊断1件，医患沟通4件，突然停电1件，冒领药品1件，传染病迟报1件。

员工因素29件，制度执行相关因素6件，工作流程因素3件，沟通因素5件，器材设备3件，药物相关3件，教育培训因素1件。