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知情同意书
沟通人员: 医师
沟通地点: 医生办公室
本人因外伤于***诊所就诊,已知晓破伤风感染相关事项：破伤风毒素主要侵袭神经系统中的运动神经元，因此本病以牙关紧闭、阵发性痉挛、强直性痉挛的为临床特征，主要波及的肌群包括咬肌、背棘肌、腹肌、四肢肌等。
破伤风潜伏期通常为7～8天，可短至24小时或长达数月、数年。
潜伏期越短者，预后越差。
约90%的患者在受伤后2周内发病，偶见患者在摘除体内存留多年的异物后出现破伤风症状。
人群普遍易感，且各种类型和大小的创伤都可能被含有破伤风梭菌的土壤或污泥污染，但只有少数患者会发病。
在户外活动多的温暖季节，受伤患病者更为常见。
患病后无持久免疫力，故可再次感染。
患者表示知晓上述事项并拒绝接种破伤风抗毒素
患者：
医生：
时间：2021年**月**日。
疫苗知情同意书(公共模板)根据相关法律法规，为确保您能够充分了解并明确自愿接种疫苗的风险和益处，我们特编制了以下疫苗知情同意书，请您认真阅读，并在确认理解后签署同意：1. 我已充分了解疫苗接种的目的、内容、适应症、禁忌症、不良反应以及可能的副作用等信息，并已向相关专业人员进行了咨询。
2. 我明确知晓，疫苗接种过程可能导致一些常见的不良反应，如注射部位疼痛、红肿、发热、头痛等，且在极少数情况下可能出现较严重的不良反应。
3. 我了解，疫苗接种并不能完全保证免疫效果，且其有效期可能有限。
我需要遵守相关的接种计划，并在规定时间内完成接种。
4. 在疫苗接种前后，我将积极配合专业人员进行必要的检查和监测工作，并及时报告任何不适症状。
5. 我明确知晓，疫苗接种过程中可能存在一定的风险，但我自愿接受疫苗接种，并愿意承担相应的风险。
6. 若我在疫苗接种后发生严重过敏反应或其他异常情况，我将尽快就医，并将有关情况告知接种单位和医疗机构。
7. 我理解，疫苗接种仅为预防疾病的一种手段，我仍需采取其他措施，如个人卫生、健康饮食等，以维护自身健康。
8. 我同意接种单位使用我的个人信息进行疫苗接种管理和疫苗监测工作，并保证提供的个人信息真实、准确、完整。
9. 若我有任何疑问或需要进一步咨询，我将及时向接种单位或医疗机构咨询，并遵从其给予的建议和指导。
10. 我保证本知情同意书中所陈述的全部内容属实，我将遵守相关法律法规和要求，保证疫苗接种的真实性与安全性。
特此声明：我自愿接种疫苗，已阅读并理解上述内容，并同意签署此疫苗知情同意书。
______________________ (签字)日期：______________________________________ (姓名)______________________ (身份证号码)______________________ (联系方式)。
预防接种知情同意书（吸附白喉破伤风联合疫苗）
家长您好：
白喉和破伤风分别是由白喉棒状杆菌和破伤风杆菌引起的严重危害儿童身体健康的急性呼吸道传染病。
白喉的主要临床特征为在咽、喉、鼻等处形成灰白色假膜和出现全身中毒症状，严重者可并发心肌炎和神经瘫痪。
破伤风主要临床表现为牙关紧闭、面肌痉挛、四肢肌肉阵发性强直性痉挛，呼吸肌、喉肌痉挛可导致窒息、呼吸衰竭、心力衰竭。
接种吸附白喉破伤风联合疫苗（简称白破疫苗）后，可使机体产生抗白喉和破伤风的免疫力，达到预防白喉、破伤风的目的。
白破疫苗免疫程序是6周岁接种1剂次。
本次接种的白破疫苗和使用的一次性注射器全部是免费的。
以下情况不能接种白破疫苗：
1、患严重疾病、发热者。
2、有过敏史者。
3、注射白喉或破伤风类毒素后发生神经系统反应者。
接种白破疫苗后可能发生的不良反应：
局部可有红肿、疼痛、发痒，或有低热、疲倦、头痛等，一般不需处理即自行消退。
局部可能有硬结，1-2个月即可吸收。
预防接种前，请家长如实提供儿童身体健康状况，向接种医生咨询相关问题，由医生决定是否可以进行接种。
接种后应在现场观察至少30分钟，若发生不良反应应及时就医，具体情况可向接种单位医生咨询。
请您仔细阅读知情同意书，如同意接种，在下面签字：
儿童姓名：，家长姓名：，接种日期：。
接种医生意见或建议：
医生签字：，接种日期：，疫苗生产企业。
乡（镇）卫生院预防接种门诊
（注：本知情同意书需经家长、接种医生签字，并注明接种日期和疫苗生产企业名称后有效，由接种单位保存至超过疫苗有效期2年备查。
）。
2024年破伤风疫苗接种知情同意书尊敬的接种者：感谢您选择接种破伤风疫苗，为了确保您的权益，请在接种前详细阅读并理解本知情同意书的内容。
在您签署此同意书后，我们将为您提供破伤风疫苗接种服务。
一、疫苗信息疫苗名称：破伤风疫苗疫苗生产厂家：XXXX生物技术有限公司疫苗批准文号：XXXX号疫苗规格：每人份500国际单位二、疫苗作用与效果破伤风疫苗是一种生物制品，用于预防破伤风感染。
接种破伤风疫苗后，可刺激机体产生抗破伤风毒素的抗体，从而达到预防破伤风感染的目的。
三、疫苗接种对象适用于18-50岁的人群接种。
四、疫苗接种禁忌1. 破伤风过敏者；2. 急性疾病患者；3. 慢性疾病患者（如活动性肺结核、糖尿病等）；4. 孕妇及哺乳期妇女；5. 免疫功能低下者。
五、疫苗接种注意事项1. 接种前请告知医生您的健康状况，如有疑问请咨询专业医生；2. 接种后请在接种部位保持清洁，避免沾水；3. 接种后短时间内请避免剧烈运动；4. 接种后可能出现局部疼痛、红肿、发热等轻微不良反应，如症状加重，请及时就诊；5. 完成疫苗接种后，请按照医生建议进行定期复查。
六、疫苗接种程序本疫苗共接种3剂，分别为0、1、6月。
具体接种时间请遵循医生的建议。
七、法律责任1. 接种疫苗后，如出现与疫苗相关的严重不良反应，请及时就诊并报告接种单位；2. 接种疫苗后，如因个人原因导致的健康问题，接种单位不承担法律责任；3. 接种单位将严格保密您的个人信息，如发生泄露，将承担相应法律责任。
八、知情同意请您仔细阅读并理解本知情同意书的内容。
在您签名后，表示您已充分了解并同意接受破伤风疫苗接种。
接种者签名：_________ 日期：2024年__月__日接种单位：_________ 单位盖章：_________注：本知情同意书一式两份，接种者和接种单位各执一份。
---以上内容仅供参考，具体疫苗信息、接种程序及注意事项请以医生建议为准。
希望这份知情同意书能为您提供帮助，如有疑问，请随时与接种单位联系。
XX省免疫规划疫苗接种知情告知书和非免疫规划疫苗接种知情同意书（2019年版）1.XX省皮内注射用卡介苗接种知情告知书2.XX省重组乙型肝炎疫苗接种知情告知书3.XX省口服I型III型脊髓灰质炎减毒活疫苗、脊髓灰质炎灭活疫苗接种知情告知书4.XX省吸附无细胞百白破联合疫苗接种知情告知书5.XX省吸附白喉破伤风联合疫苗接种知情告知书6.XX省麻疹风疹联合减毒活疫苗、麻腮风联合减毒活疫苗接种知情告知书7.XX省A群脑膜炎球菌多糖疫苗、A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗接种知情告知书8.XX省乙型脑炎减毒活疫苗接种知情告知书9.XX省冻干甲型肝炎减毒活疫苗接种知情告知书10.XX省钩端螺旋体疫苗接种知情告知书11.XX省双价肾综合征出血热灭活疫苗接种知情告知书12.XX省皮上划痕人用炭疽活疫苗接种知情告知书13.XX省重组乙型肝炎疫苗接种知情同意书14.XX省甲型乙型肝炎联合疫苗接种知情同意书15.XX省甲型肝炎灭活疫苗接种知情同意书16.XX省脊髓灰质炎灭活疫苗接种知情同意书17.XX省无细胞百白破b型流感嗜血杆菌联合疫苗接种知情同意书18.XX省吸附无细胞百白破灭活脊髓灰质炎和b型流感嗜血杆菌（结合）联合疫苗接种知情同意书19.XX省b型流感嗜血杆菌结合疫苗接种知情同意书20.XX省A群C群脑膜炎球菌多糖结合疫苗接种知情同意书21.XX省AC群脑膜炎球菌（结合）b型流感嗜血杆菌（结合）联合疫苗接种知情同意书22.XX省ACYW135群脑膜炎球菌多糖疫苗接种知情同意书23.XX省麻腮风联合减毒活疫苗接种知情同意书24.XX省腮腺炎减毒活疫苗接种知情同意书25.XX省乙型脑炎灭活疫苗接种知情同意书26.XX省吸附破伤风疫苗接种知情同意书27.XX省水痘减毒活疫苗接种知情同意书28.XX省23价肺炎球菌多糖疫苗接种知情同意书29.XX省13价肺炎球菌多糖结合疫苗接种知情同意书30.XX省流感疫苗接种知情同意书31.XX省口服轮状病毒活疫苗、口服五价重配轮状病毒减毒活疫苗接种知情同意书232.XX省重组戊型肝炎疫苗接种知情同意书33.XX省人用狂犬病疫苗接种知情同意书34.XX省肠道病毒71型灭活疫苗接种知情同意书35.XX省人乳头瘤病毒疫苗接种知情同意书36.XX省双价肾综合征出血热灭活疫苗接种知情同意书37.XX省伤寒Vi多糖疫苗接种知情同意书38.XX省重组B亚单位/菌体霍乱疫苗接种知情同意书39.XX省森林脑炎灭活疫苗接种知情同意书40.XX省黄热减毒活疫苗接种知情同意书3附件1 2019版XX省免疫规划疫苗接种知情告知书皮内注射用卡介苗受种者姓名：性别：出生日期：年月日根据《中华人民共和国疫苗管理法》第六条：居住在中国境内的居民，依法享有接种免疫规划疫苗的权利，履行接种免疫规划疫苗的义务。
目录重组乙型肝炎疫苗（酿酒酵母）接种知情同意书………………………………5本脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸接种知情同意书……………………………………5本吸附无细胞百白破联合疫苗接种知情同意书……………………………………5本吸附白喉破伤风联合疫苗接种知情同意书………………………………………2本麻疹风疹联合减毒活疫苗接种知情同意书………………………………………2本麻腮风联合减毒活疫苗接种知情同意书…………………………………………2本腮腺炎减毒活疫苗接种知情同意书………………………………………………2本A群脑膜炎球菌多糖疫苗接种知情同意书……………………………………….5本A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗接种知情同意书…………………………………5本冻干甲型肝炎减毒活疫苗接种知情同意书………………………………………2本乙型脑炎减毒活疫苗接种知情同意书……………………………………………5本重组乙型肝炎疫苗（酿酒酵母）接种知情同意书乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）由乙肝病毒引起，主要通过母婴、血液（体液）和生活密切接触传播。
感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，部分人可转化为慢性乙肝患者，少部分人发展为肝硬化和肝癌。
接种乙肝疫苗是预防乙肝的有效手段。
【疫苗性状】重组乙型肝炎疫苗（酿酒酵母）系由重组酿酒酵母表达的乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）经纯化、加入铝佐剂制成，为乳白色混悬液体，不含防腐剂。
【接种对象】适用于乙型肝炎易感者，尤其是下列人员：新生儿，特别是母亲为HBsAg、HBeAg阳性者；从事医疗工作的医护人员及接触血液的实验人员。
【接种原则】为了预防乙型肝炎，向上述人群推荐接种本产品。
根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，凡扩大国家免疫规划免疫程序规定的受种者（新生儿），接种本产品属第一类疫苗，由政府免费提供；其他人群接种则属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。
【免疫程序】接种3剂次，第0、1和6个月各接种1剂。
2024年破伤风疫苗接种知情同意书英文版Informed Consent Form for Tetanus Vaccine Administration in 2024Dear patient,We are pleased to provide you with important information regarding the tetanus vaccine and the vaccination process. Please carefully read and understand the following before making your decision to receive the vaccine.Purpose of the Tetanus Vaccine:The tetanus vaccine is administered to prevent tetanus infection, a potentially serious bacterial disease that affects the nervous system.Benefits of the Tetanus Vaccine:- Protects you from contracting tetanus- Prevents serious complications associated with tetanus infection- Helps maintain overall public health by reducing the spread of the diseaseRisks and Side Effects:- Pain, redness, or swelling at the injection site- Mild fever or headache- Allergic reactions (rare)- Serious side effects are extremely rareContraindications:- Previous severe allergic reaction to the tetanus vaccine or any of its components- History of Guillain-Barré Syndrome within 6 weeks of a previous tetanus vaccineVaccine Schedule:- The tetanus vaccine is typically administered in a series of doses, with booster shots recommended every 10 years.Alternative Options:- If you have concerns about receiving the tetanus vaccine, please consult with your healthcare provider to discuss alternative options or potential risks of not being vaccinated.Consent:By signing below, you acknowledge that you have received and understood the information provided in this document. You agree to receive the tetanus vaccine as recommended by your healthcare provider.Patient's Name: ________________________Date: ________________________Signature: ________________________If you have any questions or concerns about the tetanus vaccine or the vaccination process, please do not hesitate to contact us. Thank you for taking the time to read and consider this information.Sincerely,[Healthcare Provider's Name]。
疫苗试验知情同意书基本格式一、试验目的和内容本试验为针对新型疫苗的临床试验，旨在评估疫苗的安全性、疗效以及副作用等相关信息。
试验内容包括疫苗接种、必要的检查和观察，以及试验期间的随访等。
二、试验过程和要求1. 现将试验的基本过程和要求向您介绍清楚，请您认真阅读并理解相关内容。
2. 您将需要参与特定次数的疫苗接种，并配合医务人员进行必要的检查和观察。
3. 在试验期间，您需积极配合医务人员进行相关信息的录入和随访。
4. 如您在试验期间感觉不适或出现任何不良反应，请立即告知医务人员。
三、知情同意1. 在充分理解试验目的、过程和要求后，您自愿参与此次疫苗试验，并经过充分考虑并同意自身参与。
2. 您了解试验期间可能会有未知的风险和未预见到的副作用，但也理解这是为了评估疫苗的安全性和疗效所必要的。
3. 您了解试验过程中可能需要收集一些个人信息，但保证您的个人信息将会得到妥善处理和保密。
4. 您了解在试验过程中，您可以随时自愿退出试验，且不会受到任何不利影响。
四、义务和权益1. 医务人员将根据您的身体状况制定必要的疫苗接种计划和观察方案。
2. 医务人员将对您进行必要的指导和教育，确保您对试验的相关内容有充分了解。
3. 在试验过程中，您有权随时询问和了解与试验相关的信息，并得到及时的回答。
4. 您有权拒绝参与试验或随时退出试验，并可以自行决定是否同意使用您的个人信息。
五、风险和补偿1. 您了解试验期间可能存在一些风险，包括但不限于局部不适、皮肤反应、过敏反应等。
2. 如在试验过程中发生不良反应，医务人员将会根据需要给予必要的处理和治疗。
3. 如果因为试验而导致任何意外损害，医疗机构将依法承担相应的责任，并提供必要的补偿和赔偿。
六、其他事项1. 您同意遵守试验期间的相关规定，如保持良好的生活惯、记录个人体验等。
2. 本试验将严格遵守相关法律法规和伦理标准，保证试验的科学性和公正性。
3. 您同意相关试验数据可能用于医学研究和学术交流，但不会透露您的个人身份信息。
附件26 2019版XX省非免疫规划疫苗接种知情同意书
吸附破伤风疫苗
受种者姓名：性别：出生日期：年月日根据《中华人民共和国疫苗管理法》第九十七条：非免疫规划疫苗，是指由居民自愿接种的其他疫苗。
吸附破伤风疫苗为非免疫规划疫苗。
【疾病简介】破伤风是由伤口感染破伤风杆菌后引起的一种严重感染性疾病，以特有的肌肉强直和阵发性痉挛为特点，喉痉挛窒息、严重肺部感染及全身衰竭为常见的致死原因。
【疫苗作用】预防破伤风。
【接种禁忌】
1.患严重疾病、发热者。
2.有过敏史者。
3.以往接种过含相同组分的疫苗出现过严重不良反应者。
【不良反应】常见不良反应：局部红肿、疼痛、发痒、硬结；发热、疲倦、头痛等。
如接种疫苗后诊断为异常反应，已购买基础保险的由保险公司补偿，未购买基础保险的由疫苗企业补偿。
【注意事项】
1.主要用于发生创伤机会较多的人群，妊娠期妇女接种本疫苗可预防产妇及新生儿破伤风。
2.接种后请留在接种门诊观察30分钟，无异常后方可离开。
请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况和是否有接种禁忌等情况。
如有疑问请咨询医疗卫生人员。
因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。
本疫苗自愿自费接种。
吸附白喉破伤风联合疫苗接种知情同意书
（参考模板）
白喉是由白喉棒状杆菌引起，通过呼吸道传播，临床特征为局部灰白色假膜和全身毒血症症状，重症病例可并发心肌炎和神经末梢麻痹。
破伤风是由破伤风芽孢杆菌引起，通过污染的伤口传播。
破伤风杆菌可产生破伤风毒素，破坏神经的正常抑制性调节功能，以致肌肉痉挛运动失调，产生肌肉强直和阵发性痉挛的症状，最后可因窒息、心力衰竭死亡。
接种白破疫苗是预防以上两种疾病的有效手段。
【疫苗性状】吸附白喉破伤风联合疫苗，为乳白色均匀悬液，含防腐剂。
【接种对象】12岁以下儿童。
【接种原则】为了预防白喉、破伤风两种疾病，向上述人群推荐接种本产品。
根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，接种本产品属第一类疫苗，由政府免费提供。
【免疫程序】儿童6周岁时接种1剂次，剂量0.5 ml，上臂三角肌肌内注射。
【不良反应】常见不良反应：可出现发热反应，一般不需处理。
当出现重复发热反应时，应给予对症处理，以防高热惊厥。
注射部位可出现红肿、疼痛、发痒。
全身性反应有疲倦、头疼或全身疼痛等。
罕见不良反应：局部硬结，1~2个月即可吸收。
过敏性皮疹，一般在接种疫苗后72小时内出现荨麻疹，应及时就诊，给予抗过敏治疗。
极罕见不良反应：过敏性休克，过敏性紫癜，血管神经性水肿和神经系统反应。
【禁忌】已知对该疫苗所含任何成分过敏者；患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者；患脑病、患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者；注射白喉或破伤风类毒素后发生神经系统反应者。
【其他注意事项】（1）以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。
（2）注射局部可能有硬结，1～2月即可吸收，注射第二针时应换另侧部位。
到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
如需了解更多信息，请查看产品说明书。
若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。
为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向接种单位医师咨询。
受种方充分理解后自愿决定是否接种本产品。
本方已认真阅读并理解本知情同意书内容，愿意接种本产品。
受种者/监护人签名: 签名日期:_____年___月___日
受种者/监护人详细住址：
受种者/监护人联系电话：
接种单位：负责人：。
