吸附白喉破伤风联合疫苗接种知情同意书参考模板

知情同意书
沟通人员: 医师
沟通地点: 医生办公室
本人因外伤于***诊所就诊,已知晓破伤风感染相关事项：破伤风毒素主要侵袭神经系统中的运动神经元，因此本病以牙关紧闭、阵发性痉挛、强直性痉挛的为临床特征，主要波及的肌群包括咬肌、背棘肌、腹肌、四肢肌等。

破伤风潜伏期通常为7～8天，可短至24小时或长达数月、数年。

潜伏期越短者，预后越差。

约90%的患者在受伤后2周内发病，偶见患者在摘除体内存留多年的异物后出现破伤风症状。

人群普遍易感，且各种类型和大小的创伤都可能被含有破伤风梭菌的土壤或污泥污染，但只有少数患者会发病。

在户外活动多的温暖季节，受伤患病者更为常见。

患病后无持久免疫力，故可再次感染。

患者表示知晓上述事项并拒绝接种破伤风抗毒素
患者：
医生：
时间：2021年**月**日。

疫苗知情同意书(公共模板)根据相关法律法规，为确保您能够充分了解并明确自愿接种疫苗的风险和益处，我们特编制了以下疫苗知情同意书，请您认真阅读，并在确认理解后签署同意：1. 我已充分了解疫苗接种的目的、内容、适应症、禁忌症、不良反应以及可能的副作用等信息，并已向相关专业人员进行了咨询。

2. 我明确知晓，疫苗接种过程可能导致一些常见的不良反应，如注射部位疼痛、红肿、发热、头痛等，且在极少数情况下可能出现较严重的不良反应。

3. 我了解，疫苗接种并不能完全保证免疫效果，且其有效期可能有限。

我需要遵守相关的接种计划，并在规定时间内完成接种。

4. 在疫苗接种前后，我将积极配合专业人员进行必要的检查和监测工作，并及时报告任何不适症状。

5. 我明确知晓，疫苗接种过程中可能存在一定的风险，但我自愿接受疫苗接种，并愿意承担相应的风险。

6. 若我在疫苗接种后发生严重过敏反应或其他异常情况，我将尽快就医，并将有关情况告知接种单位和医疗机构。

7. 我理解，疫苗接种仅为预防疾病的一种手段，我仍需采取其他措施，如个人卫生、健康饮食等，以维护自身健康。

8. 我同意接种单位使用我的个人信息进行疫苗接种管理和疫苗监测工作，并保证提供的个人信息真实、准确、完整。

9. 若我有任何疑问或需要进一步咨询，我将及时向接种单位或医疗机构咨询，并遵从其给予的建议和指导。

10. 我保证本知情同意书中所陈述的全部内容属实，我将遵守相关法律法规和要求，保证疫苗接种的真实性与安全性。

特此声明：我自愿接种疫苗，已阅读并理解上述内容，并同意签署此疫苗知情同意书。

______________________ (签字)日期：______________________________________ (姓名)______________________ (身份证号码)______________________ (联系方式)。

预防接种知情同意书（吸附白喉破伤风联合疫苗）
家长您好：
白喉和破伤风分别是由白喉棒状杆菌和破伤风杆菌引起的严重危害儿童身体健康的急性呼吸道传染病。

白喉的主要临床特征为在咽、喉、鼻等处形成灰白色假膜和出现全身中毒症状，严重者可并发心肌炎和神经瘫痪。

破伤风主要临床表现为牙关紧闭、面肌痉挛、四肢肌肉阵发性强直性痉挛，呼吸肌、喉肌痉挛可导致窒息、呼吸衰竭、心力衰竭。

接种吸附白喉破伤风联合疫苗（简称白破疫苗）后，可使机体产生抗白喉和破伤风的免疫力，达到预防白喉、破伤风的目的。

白破疫苗免疫程序是6周岁接种1剂次。

本次接种的白破疫苗和使用的一次性注射器全部是免费的。

以下情况不能接种白破疫苗：
1、患严重疾病、发热者。

2、有过敏史者。

3、注射白喉或破伤风类毒素后发生神经系统反应者。

接种白破疫苗后可能发生的不良反应：
局部可有红肿、疼痛、发痒，或有低热、疲倦、头痛等，一般不需处理即自行消退。

局部可能有硬结，1-2个月即可吸收。

预防接种前，请家长如实提供儿童身体健康状况，向接种医生咨询相关问题，由医生决定是否可以进行接种。

接种后应在现场观察至少30分钟，若发生不良反应应及时就医，具体情况可向接种单位医生咨询。

请您仔细阅读知情同意书，如同意接种，在下面签字：
儿童姓名：，家长姓名：，接种日期：。

接种医生意见或建议：
医生签字：，接种日期：，疫苗生产企业。

乡（镇）卫生院预防接种门诊
（注：本知情同意书需经家长、接种医生签字，并注明接种日期和疫苗生产企业名称后有效，由接种单位保存至超过疫苗有效期2年备查。

）。

2024年破伤风疫苗接种知情同意书尊敬的接种者：感谢您选择接种破伤风疫苗，为了确保您的权益，请在接种前详细阅读并理解本知情同意书的内容。

在您签署此同意书后，我们将为您提供破伤风疫苗接种服务。

一、疫苗信息疫苗名称：破伤风疫苗疫苗生产厂家：XXXX生物技术有限公司疫苗批准文号：XXXX号疫苗规格：每人份500国际单位二、疫苗作用与效果破伤风疫苗是一种生物制品，用于预防破伤风感染。

接种破伤风疫苗后，可刺激机体产生抗破伤风毒素的抗体，从而达到预防破伤风感染的目的。

三、疫苗接种对象适用于18-50岁的人群接种。

四、疫苗接种禁忌1. 破伤风过敏者；2. 急性疾病患者；3. 慢性疾病患者（如活动性肺结核、糖尿病等）；4. 孕妇及哺乳期妇女；5. 免疫功能低下者。

五、疫苗接种注意事项1. 接种前请告知医生您的健康状况，如有疑问请咨询专业医生；2. 接种后请在接种部位保持清洁，避免沾水；3. 接种后短时间内请避免剧烈运动；4. 接种后可能出现局部疼痛、红肿、发热等轻微不良反应，如症状加重，请及时就诊；5. 完成疫苗接种后，请按照医生建议进行定期复查。

六、疫苗接种程序本疫苗共接种3剂，分别为0、1、6月。

具体接种时间请遵循医生的建议。

七、法律责任1. 接种疫苗后，如出现与疫苗相关的严重不良反应，请及时就诊并报告接种单位；2. 接种疫苗后，如因个人原因导致的健康问题，接种单位不承担法律责任；3. 接种单位将严格保密您的个人信息，如发生泄露，将承担相应法律责任。

八、知情同意请您仔细阅读并理解本知情同意书的内容。

在您签名后，表示您已充分了解并同意接受破伤风疫苗接种。

接种者签名：_________ 日期：2024年__月__日接种单位：_________ 单位盖章：_________注：本知情同意书一式两份，接种者和接种单位各执一份。

---以上内容仅供参考，具体疫苗信息、接种程序及注意事项请以医生建议为准。

希望这份知情同意书能为您提供帮助，如有疑问，请随时与接种单位联系。

XX省免疫规划疫苗接种知情告知书和非免疫规划疫苗接种知情同意书（2019年版）1.XX省皮内注射用卡介苗接种知情告知书2.XX省重组乙型肝炎疫苗接种知情告知书3.XX省口服I型III型脊髓灰质炎减毒活疫苗、脊髓灰质炎灭活疫苗接种知情告知书4.XX省吸附无细胞百白破联合疫苗接种知情告知书5.XX省吸附白喉破伤风联合疫苗接种知情告知书6.XX省麻疹风疹联合减毒活疫苗、麻腮风联合减毒活疫苗接种知情告知书7.XX省A群脑膜炎球菌多糖疫苗、A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗接种知情告知书8.XX省乙型脑炎减毒活疫苗接种知情告知书9.XX省冻干甲型肝炎减毒活疫苗接种知情告知书10.XX省钩端螺旋体疫苗接种知情告知书11.XX省双价肾综合征出血热灭活疫苗接种知情告知书12.XX省皮上划痕人用炭疽活疫苗接种知情告知书13.XX省重组乙型肝炎疫苗接种知情同意书14.XX省甲型乙型肝炎联合疫苗接种知情同意书15.XX省甲型肝炎灭活疫苗接种知情同意书16.XX省脊髓灰质炎灭活疫苗接种知情同意书17.XX省无细胞百白破b型流感嗜血杆菌联合疫苗接种知情同意书18.XX省吸附无细胞百白破灭活脊髓灰质炎和b型流感嗜血杆菌（结合）联合疫苗接种知情同意书19.XX省b型流感嗜血杆菌结合疫苗接种知情同意书20.XX省A群C群脑膜炎球菌多糖结合疫苗接种知情同意书21.XX省AC群脑膜炎球菌（结合）b型流感嗜血杆菌（结合）联合疫苗接种知情同意书22.XX省ACYW135群脑膜炎球菌多糖疫苗接种知情同意书23.XX省麻腮风联合减毒活疫苗接种知情同意书24.XX省腮腺炎减毒活疫苗接种知情同意书25.XX省乙型脑炎灭活疫苗接种知情同意书26.XX省吸附破伤风疫苗接种知情同意书27.XX省水痘减毒活疫苗接种知情同意书28.XX省23价肺炎球菌多糖疫苗接种知情同意书29.XX省13价肺炎球菌多糖结合疫苗接种知情同意书30.XX省流感疫苗接种知情同意书31.XX省口服轮状病毒活疫苗、口服五价重配轮状病毒减毒活疫苗接种知情同意书232.XX省重组戊型肝炎疫苗接种知情同意书33.XX省人用狂犬病疫苗接种知情同意书34.XX省肠道病毒71型灭活疫苗接种知情同意书35.XX省人乳头瘤病毒疫苗接种知情同意书36.XX省双价肾综合征出血热灭活疫苗接种知情同意书37.XX省伤寒Vi多糖疫苗接种知情同意书38.XX省重组B亚单位/菌体霍乱疫苗接种知情同意书39.XX省森林脑炎灭活疫苗接种知情同意书40.XX省黄热减毒活疫苗接种知情同意书3附件1 2019版XX省免疫规划疫苗接种知情告知书皮内注射用卡介苗受种者姓名：性别：出生日期：年月日根据《中华人民共和国疫苗管理法》第六条：居住在中国境内的居民，依法享有接种免疫规划疫苗的权利，履行接种免疫规划疫苗的义务。

目录重组乙型肝炎疫苗（酿酒酵母）接种知情同意书………………………………5本脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸接种知情同意书……………………………………5本吸附无细胞百白破联合疫苗接种知情同意书……………………………………5本吸附白喉破伤风联合疫苗接种知情同意书………………………………………2本麻疹风疹联合减毒活疫苗接种知情同意书………………………………………2本麻腮风联合减毒活疫苗接种知情同意书…………………………………………2本腮腺炎减毒活疫苗接种知情同意书………………………………………………2本A群脑膜炎球菌多糖疫苗接种知情同意书……………………………………….5本A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗接种知情同意书…………………………………5本冻干甲型肝炎减毒活疫苗接种知情同意书………………………………………2本乙型脑炎减毒活疫苗接种知情同意书……………………………………………5本重组乙型肝炎疫苗（酿酒酵母）接种知情同意书乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）由乙肝病毒引起，主要通过母婴、血液（体液）和生活密切接触传播。

感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，部分人可转化为慢性乙肝患者，少部分人发展为肝硬化和肝癌。

接种乙肝疫苗是预防乙肝的有效手段。

【疫苗性状】重组乙型肝炎疫苗（酿酒酵母）系由重组酿酒酵母表达的乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）经纯化、加入铝佐剂制成，为乳白色混悬液体，不含防腐剂。

【接种对象】适用于乙型肝炎易感者，尤其是下列人员：新生儿，特别是母亲为HBsAg、HBeAg阳性者；从事医疗工作的医护人员及接触血液的实验人员。

【接种原则】为了预防乙型肝炎，向上述人群推荐接种本产品。

根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，凡扩大国家免疫规划免疫程序规定的受种者（新生儿），接种本产品属第一类疫苗，由政府免费提供；其他人群接种则属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。

【免疫程序】接种3剂次，第0、1和6个月各接种1剂。

2024年破伤风疫苗接种知情同意书英文版Informed Consent Form for Tetanus Vaccine Administration in 2024Dear patient,We are pleased to provide you with important information regarding the tetanus vaccine and the vaccination process. Please carefully read and understand the following before making your decision to receive the vaccine.Purpose of the Tetanus Vaccine:The tetanus vaccine is administered to prevent tetanus infection, a potentially serious bacterial disease that affects the nervous system.Benefits of the Tetanus Vaccine:- Protects you from contracting tetanus- Prevents serious complications associated with tetanus infection- Helps maintain overall public health by reducing the spread of the diseaseRisks and Side Effects:- Pain, redness, or swelling at the injection site- Mild fever or headache- Allergic reactions (rare)- Serious side effects are extremely rareContraindications:- Previous severe allergic reaction to the tetanus vaccine or any of its components- History of Guillain-Barré Syndrome within 6 weeks of a previous tetanus vaccineVaccine Schedule:- The tetanus vaccine is typically administered in a series of doses, with booster shots recommended every 10 years.Alternative Options:- If you have concerns about receiving the tetanus vaccine, please consult with your healthcare provider to discuss alternative options or potential risks of not being vaccinated.Consent:By signing below, you acknowledge that you have received and understood the information provided in this document. You agree to receive the tetanus vaccine as recommended by your healthcare provider.Patient's Name: ________________________Date: ________________________Signature: ________________________If you have any questions or concerns about the tetanus vaccine or the vaccination process, please do not hesitate to contact us. Thank you for taking the time to read and consider this information.Sincerely,[Healthcare Provider's Name]。

疫苗试验知情同意书基本格式一、试验目的和内容本试验为针对新型疫苗的临床试验，旨在评估疫苗的安全性、疗效以及副作用等相关信息。

试验内容包括疫苗接种、必要的检查和观察，以及试验期间的随访等。

二、试验过程和要求1. 现将试验的基本过程和要求向您介绍清楚，请您认真阅读并理解相关内容。

2. 您将需要参与特定次数的疫苗接种，并配合医务人员进行必要的检查和观察。

3. 在试验期间，您需积极配合医务人员进行相关信息的录入和随访。

4. 如您在试验期间感觉不适或出现任何不良反应，请立即告知医务人员。

三、知情同意1. 在充分理解试验目的、过程和要求后，您自愿参与此次疫苗试验，并经过充分考虑并同意自身参与。

2. 您了解试验期间可能会有未知的风险和未预见到的副作用，但也理解这是为了评估疫苗的安全性和疗效所必要的。

3. 您了解试验过程中可能需要收集一些个人信息，但保证您的个人信息将会得到妥善处理和保密。

4. 您了解在试验过程中，您可以随时自愿退出试验，且不会受到任何不利影响。

四、义务和权益1. 医务人员将根据您的身体状况制定必要的疫苗接种计划和观察方案。

2. 医务人员将对您进行必要的指导和教育，确保您对试验的相关内容有充分了解。

3. 在试验过程中，您有权随时询问和了解与试验相关的信息，并得到及时的回答。

4. 您有权拒绝参与试验或随时退出试验，并可以自行决定是否同意使用您的个人信息。

五、风险和补偿1. 您了解试验期间可能存在一些风险，包括但不限于局部不适、皮肤反应、过敏反应等。

2. 如在试验过程中发生不良反应，医务人员将会根据需要给予必要的处理和治疗。

3. 如果因为试验而导致任何意外损害，医疗机构将依法承担相应的责任，并提供必要的补偿和赔偿。

六、其他事项1. 您同意遵守试验期间的相关规定，如保持良好的生活惯、记录个人体验等。

2. 本试验将严格遵守相关法律法规和伦理标准，保证试验的科学性和公正性。

3. 您同意相关试验数据可能用于医学研究和学术交流，但不会透露您的个人身份信息。

附件26 2019版XX省非免疫规划疫苗接种知情同意书
吸附破伤风疫苗
受种者姓名：性别：出生日期：年月日根据《中华人民共和国疫苗管理法》第九十七条：非免疫规划疫苗，是指由居民自愿接种的其他疫苗。

吸附破伤风疫苗为非免疫规划疫苗。

【疾病简介】破伤风是由伤口感染破伤风杆菌后引起的一种严重感染性疾病，以特有的肌肉强直和阵发性痉挛为特点，喉痉挛窒息、严重肺部感染及全身衰竭为常见的致死原因。

【疫苗作用】预防破伤风。

【接种禁忌】
1.患严重疾病、发热者。

2.有过敏史者。

3.以往接种过含相同组分的疫苗出现过严重不良反应者。

【不良反应】常见不良反应：局部红肿、疼痛、发痒、硬结；发热、疲倦、头痛等。

如接种疫苗后诊断为异常反应，已购买基础保险的由保险公司补偿，未购买基础保险的由疫苗企业补偿。

【注意事项】
1.主要用于发生创伤机会较多的人群，妊娠期妇女接种本疫苗可预防产妇及新生儿破伤风。

2.接种后请留在接种门诊观察30分钟，无异常后方可离开。

请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况和是否有接种禁忌等情况。

如有疑问请咨询医疗卫生人员。

因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。

本疫苗自愿自费接种。

破伤风注射知情同意书范文尊敬的患者/患者家属：您好！咱们现在来唠唠破伤风注射这事儿。

一、什么是破伤风？破伤风呢，可不是个小角色。

它是由一种叫破伤风梭菌的病菌引起的，这病菌就喜欢在那些又脏又深的伤口里撒野，比如被生锈的铁钉扎了呀，或者在野外不小心被脏东西弄出个大口子之类的。

一旦让它得逞，它就会在身体里释放毒素，这毒素可坏了，会让肌肉变得特别僵硬，严重的时候，连张嘴、吞咽、呼吸都会变得超级困难，就像被什么东西紧紧地锁住了一样，所以破伤风还有个名字叫“锁口风”呢。

二、为什么建议您注射破伤风针？您看您这伤口（此处简单描述下患者伤口情况，比如伤口比较深、被脏东西污染了之类的），就像是给破伤风梭菌开了个欢迎大门，它很可能已经悄悄溜进去了。

注射破伤风针就像是给身体请来一群小卫士，让它们在身体里巡逻，一旦发现破伤风梭菌，就把它们消灭掉，这样就能大大降低得破伤风的风险啦。

三、破伤风针有哪些种类呢？1. 破伤风抗毒素（TAT）这个是比较传统的一种，价格相对便宜些。

不过呢，它有个小麻烦，因为它是从马的血清里提取出来的，所以对有些人来说，身体可能会把它当成外来的敌人，产生过敏反应。

就像家里突然来了个陌生客人，身体这个主人可能会有点不欢迎它。

所以注射之前得先做个皮试，看看身体能不能接受它。

如果皮试显示过敏，咱们就得想别的办法了。

2. 破伤风人免疫球蛋白（TIG）这个就比较高级一点啦，它是从人的血浆里提取出来的，过敏的可能性就小很多，就像请来一群熟悉的老朋友来帮忙一样。

不过呢，它的价格要比TAT贵一些。

四、注射破伤风针可能会有哪些风险呢？1. 过敏反应。

如果您注射的是TAT，皮试的时候可能就会出现过敏反应，比如注射的地方会发红、发痒、起个小包包之类的。

要是严重的过敏反应呢，可能会出现全身瘙痒、呼吸困难、头晕心慌等情况。

不过您也别太担心，在咱们这儿注射，医生护士都会密切观察您的情况的，一旦有什么不对劲，马上就会处理。

即使是注射TIG，虽然过敏的可能性小，但也不是完全没有，也可能会有轻微的过敏症状，像注射部位有点不舒服之类的。

预防接种知情同意书儿童家长或监护人：您好！儿童编号：欢迎您带孩子前来进行预防接种。

预防接种是预防控制传染病最经济、最简便、最有效的方式，也是增强儿童抵抗力、保障儿童健康成长的一项重要办法。

《中华人民共和国传染病防治法》明确规定：国家对儿童实行预防接种证制度。

为了孩子的健康，做好预防接种工作是咱们和每位家长应尽的职责和义务。

由于疫苗是一种异种物质，极个他人在取得免疫保护的同时，会发生一些不良反映。

为了确保预防接种质量，减少不良反映的发生，现将有关免疫接种程序、接种禁忌症和接种注意事项告知你们，请于每次接种时将儿童近期的身体状况告知医生，以便肯定是不是接种疫苗。

有下列禁忌症的不能接种或暂缓接种疫苗：1、急性疾病，有发烧或全身不适等症状明显的，应暂缓接种，待痊愈后补种。

二、过敏性体质、支气管哮喘、荨麻疹、血小板性紫癜、食物过敏史者不予接种。

3、免疫缺点者、恶性肿瘤患者、利用免疫抑制剂者不宜接种活疫苗。

4、既往接种后有严重不良反映者不能再接种此种疫苗。

5凡患有神经系统疾患，如癫痫、脑病、癔症、脑炎后遗症、抽搐、惊厥等不要接种乙脑疫苗、流脑疫苗。

六、疫苗说明书中规定的其它禁忌症应按照不同疫苗要求执行。

预防接种注意事项：一、接种时必需携带《预防接种证》。

请妥帖保管好接种证，此后在孩子入托、入学、入伍、出国或到其它地方接种时均要查验接种证。

二、接种前家长要向医生讲明孩子近期健康状况和用药情况，以便医生决定是不是给予接种。

3、因糖丸疫苗怕热，必需在接种室内服完，不能带回家。

4、你的孩子在接种后应留在接种现场观察15-30分钟，无反映后方可离开。

个别孩子在接种后可能出现局部红肿、发烧、乏力、不适、纳差等一般反映，极个他人可能发生过敏反映等，一般不需要任何处置即可恢复。

若是发现孩子不适，应咨询医生，必要时及时到医院就医。

五、接种后多休息，多饮开水，并注意局部的清洁，以防局部感染。

六、二类疫苗需知情、志愿、自费接种。

吸附白喉、破伤风联合疫苗
预防接种知情同意书
【疾病简介】白喉是由白喉杆菌引起的急性呼吸道传染病，主要症状为鼻、咽、喉等处粘膜充血、肿胀，局部形成灰白色假膜，严重者可造成气道堵塞，也可引起心肌炎等中毒症状。

破伤风是由伤口感染破伤风杆菌后引起的一种严重感染性疾病，以特有的肌肉强直和阵发性痉挛为特点，喉痉挛室息、严重肺部感染及全身衰竭为常见的致死原因。

【疫苗作用】预防白喉、破伤风。

【接种禁忌】
1.已知对该疫苗的任何成分过敏者。

2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

3.患脑病、未控制的癲痫和其他进行性神经系统疾病者。

4.注射白喉或破伤风类毒素后发生神经系统反应者。

【不良反应】
1.常见不良反应：发热反应，注射部位红肿、疼痛、发痒，疲倦，头疼或全身疼痛等。

2.罕见不良反应：局部硬结，过敏性皮疹。

3.极罕见不良反应：过敏性休克，过敏性紫癜，血管神经性水肿和神经系统反应。

【注意事项】
以下情况慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。

注射后局部可能有硬结，1~2个月即可吸收，注射第2针时应换另侧部位.
【郑重提示】请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。

有不明事项请咨询接种医生.因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。

接种后请在现场留观30分钟，接种后如有不适，谙及吋告知接种医生，严重者请及时就医。

接种该疫苗免费。

受种者姓名：性别：出生日期：年月日Array
省卫生健康委员会监制。

*****卫生院破伤风抗毒素注射知情同意书姓名：性别：年龄：诊断：日期：告知使用目的尊敬的患者：感谢您对我院的信任，请仔细阅读以下内容，希望理解并积极配合。

您的伤情非常容易造成破伤风的发生，从而危害您的健康，严重者可危及生命安全。

为了预防破伤风的发生，需要对您进行破伤风抗毒素注射。

破伤风抗毒素是一种免疫马血清，对于机体是一种异性蛋白，具有抗原性，注射后可能引起过敏反应，如为阳性反应可能需对您进行脱敏注射。

脱敏注射法是对过敏试验阳性者进行多次小剂量注射药液的方法，在脱敏注射中，我院严格按照有关操作规程进行注射和注射后护理。

可能发生的意外作为一项护理技术操作，由于医学的特殊性，药物的特性和患者的个体差异性，在操作过程中或操作后，有可能出现以下的过敏反应，我院将严格按照有关操作规程进行处理和抢救，但仍发生上述不良反应而造成您机体损害、损失，我院将不承担责任。

不良反应：1.过敏休克：可在注射中或注射后数分钟至数十分钟内突然发生。

患者突然表现沉郁或烦躁、脸色苍白或潮红、胸闷或气喘、出冷汗、恶心或腹痛、脉搏细速、血压下降、重者神志昏迷虚脱，如不及时抢救可以迅速死亡。

轻者注射肾上腺素后即可缓解；重者需输液输氧，使用升压药维持血压，并使用抗过敏药物及肾上腺皮质激素等进行抢救。

2 血清病：主要症状为荨麻疹、发热、淋巴结肿大、局部浮肿，偶有蛋白尿、呕吐、关节痛，注射部位可出现红斑、瘙痒及水肿。

一般系在注射后7～14天发病，称为延缓型。

亦有在注射后2～4天发病，称为加速型。

对血清病应对症疗法，可使用钙剂或抗组织胺药物，一般数日至十数日即可痊愈。

患者本人或亲属及其关系人意见我（我们）已经清楚了解该护理技术操作规程和破伤风注射的必要性和可能发生的后果，本人自愿接受并同意进行该项护理技术操作。

对于可能发生的上述情况，表示理解。

患者或亲属签名：；与患者关系：；电话：；年月日医生、护士陈述：我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

吸附白喉破伤风联合疫苗接种知情同意书白喉是由白喉杆菌引起的急性呼吸道传染病。

临床特征为咽、喉部灰白色假膜和全身毒血症症状，严重者可并发心肌炎和周围神经瘫痪。

破伤风由破伤风芽孢杆菌引起，通过污染的伤口传播。

破伤风杆菌可产生破伤风毒素，破坏神经的正常抑制性调节功能，以致肌肉痉挛运动失调，产生肌肉强直和阵发性痉挛的症状，最后可因窒息、心力衰竭死亡。

接种吸附白喉破伤风疫苗是预防白喉和破伤风最经济、安全和有效手段。

【禁忌症】⑴已知对该疫苗的任何成分过敏者。

⑵患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

⑶患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

⑷注射白喉或破伤风类毒素后发生神经系统反应者。

【注意事项】⑴以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。

⑵该疫苗已纳入扩大国家免疫规划，对适龄儿童接种免费。

⑶接种后应在接种单位的留观区域留观30分钟，无异常反应后方可离开。

⑷任何疫苗的保护效果还不能达到100%。

少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

⑸家长（监护人）应如实提供儿童健康状况、有无过敏史、疾病史和家庭病史等。

【接种对象和免疫程序】6周岁时接种1剂，上臂外侧三角肌肌肉注射0.5ml。

6～11岁使用吸附白喉破伤风联合疫苗（儿童用），≥12岁使用吸附白喉破伤风联合疫苗（成人及青少年用）。

【不良反应】少数人可出现发热反应，一般不需处理。

当出现重度发热反应时，应给予对症处理，以防高热惊厥。

也可能出现注射部位红肿、疼痛、瘙痒。

或出现全身性反应如疲倦、头痛或全身疼痛等。

如出现其它严重不良反应，应及时与接种单位联系和诊治。

******************************************************************************** 受种者姓名: 性别：出生日期：年月日儿童家长（监护人）签名：受种方阅知知情同意书后意见（用“√”标记）：愿意接种□不愿意接种□不愿接种原因：预检日期：年月日预检结果（用“√”标记）：①正常接种□②推后接种□③禁忌不能接种□对本次不能接种对象的医学建议：预检医生签章：接种日期：年月日接种剂次：接种部位（用“√”标记）：①左上臂□②右上臂□接种医生签章：留观开始时间：年月日时分留观结束时间：日时分留观结果（用“√”标记）：①正常□②发生反应□③自愿提前离开□留观医生签章：。

预防接种知情同意书（糖丸）第一篇：预防接种知情同意书(糖丸)预防接种知情同意书（脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸）各位家长：您好！脊髓灰质炎（简称脊灰），俗称小儿麻痹，是由脊髓灰质炎病毒引起的急性传染病，临床主要表现为发热、咽痛及肢体疼痛，部分病例发生肢体麻痹，严重病人可因呼吸麻痹而死亡。

口服脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸（人二倍体细胞）（简称脊灰疫苗）后，可刺激机体产生抗脊灰病毒的免疫力，达到预防小儿麻痹的目的。

脊灰疫苗免疫程序是2月龄服用第1剂，3月龄服用第2剂，4月龄服用第3剂，4周岁服用第4剂。

本次服用的脊灰疫苗是免费的。

以下情况不能服用脊灰疫苗：1、已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料以及抗生素过敏者。

2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、发热者。

3、免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制剂治疗者。

4、未控制的癫痫和患其他进行性神经系统疾病者。

服用脊灰疫苗后可能发生的不良反应：1、常见不良反应为：轻度发热反应、恶心、呕吐、腹泻和皮疹等，一般不需特殊处理，必要时可对症治疗。

2、极罕见不良反应为：引起脊髓灰质炎疫苗相关病例（VAPP）。

服用脊灰疫苗应该注意的事项：1、有一下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。

2、接种后应在现场观察至少30分钟。

3、注射免疫球蛋白应至少间隔3个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果。

4、使用不同的减毒活疫苗进行预防接种时，应间隔至少1个月以上。

预防接种前，请家长如实提供儿童身体健康状况，向接种医生咨询相关问题，由医生决定是否可以进行接种。

若接种后发生不良反应应及时就医，具体情况可向接种单位医生咨询。

请您仔细阅读知情同意书，如同意接种，在下面签字：儿童姓名：，家长姓名：，接种日期：年月日。

接种医生意见或建议：医生签字：，接种日期：，疫苗生产企业。

辽宁省卫生厅（注：本知情同意书需经家长、接种医生签字，并注明接种日期和疫苗生产企业名称后有效，由接种单位保存至超过疫苗有效期2年备查。

卡介苗接种知情同意书【疾病简介】结核病是由结核杆菌引起的严重危害人类健康的传染病，通过呼吸道传播，肺部是常见感染部位，可累及全身多器官系统，传播到脑部可引起结核性脑膜炎。

【疫苗作用】预防儿童结核病，特别是对婴幼儿结核性脑膜炎和粟粒型肺结核有预防作用。

【接种禁忌】1.对该疫苗所含任何成分过敏者。

2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

3.免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。

4.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

5.妊娠期妇女。

6.患湿疹或其他皮肤病患者。

【不良反响】1.常见不良反响：一过性发热、红肿、化脓、溃疡、淋巴结肿大。

2.罕见不良反响：严重淋巴结反响。

3.极罕见不良反响：骨髓炎、过敏性皮疹、过敏性紫癜、播散性卡介苗感染。

【考前须知】1.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女慎用。

2.注射免疫球蛋白者至少间隔1个月以上接种本疫苗。

3.未接种卡介苗的小于3月龄儿童可直接补种，3月龄～3岁儿童对PPD试验阴性者补种，4岁及以上儿童不予补种。

4.因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。

5.接种后请在现场留观30分钟。

6.接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。

请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。

有不明事项请咨询接种医生。

接种此疫苗由政府承当全部费用。

受种者姓名：性别：出生日期：年月日我同意接种。

受种者/监护人〔签名〕:日期：年月日我不同意接种。

受种者/监护人〔签名〕:日期：年月日接种者/医生〔签名〕:日期：年月日预防乙型病毒性肝炎疫苗接种知情同意书【疾病简介】乙型病毒性肝炎〔以下简称“乙肝〞〕是由乙肝病毒引起的传染病，主要经血传播(如不平安注射等)、母婴传播和性传播。

感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，感染年龄越小,成为慢性携带者可能性越大，局部人可转化为慢性乙肝患者，甚至开展为肝硬化或肝癌。