单位工程验收质量结论核定表样表

分项工程质量检验记录质验表建设单位：监理单位：合同号：南通市建设工程质量监督站监制分部（子分部）工程检验记录质验表建设单位：监理单位：合同号：南通市建设工程质量监督站监制单位（子单位）工程质量竣工验收记录质验表建设单位：监理单位：合同号：施工单位：编号：南通市建设工程质量监督站监制单位（子单位）工程质量控制资料核查记录质验表（道路）建设单位：监理单位：合同号：南通市建设工程质量监督站监制单位(子单位)工程质量控制资料核查表质验表（管道）建设单位：监理单位：合同号：南通市建设工程质量监督站监制单位(子单位)工程质量控制资料核查表质验表（桥梁）建设单位：监理单位：合同号：南通市建设工程质量监督站监制附件5：单位（子单位）工程安全和使用功能检验资料核查及抽查记录质验表（道路）建设单位：监理单位：合同号：注：抽查项目由验收组协商确定南通市建设工程质量监督站监制单位(子单位)工程安全和使用功能检验资料核查及抽查记录质验表（管道）建设单位：监理单位：合同号：注：提升泵站的地面建筑应符合现行国家标准《建筑工程施工质量验收统一标准》GB50300的有关规定。

南通市建设工程质量监督站监制单位(子单位)工程安全和使用功能检验资料核查及抽查记录质验表（桥）建设单位：监理单位：合同号：施工单位：编号：附件6：单位（子单位）工程观感质量检查记录质验表（道路）建设单位：监理单位：合同号：单位(子单位)工程观感质量检查记录质验表（管道）建设单位：监理单位：合同号：注：地面建筑应符合现行国家标准《建筑工程施工质量验收统一标准》GB50300的有关规定。

南通市建设工程质量监督站监制单位(子单位)工程观感质量检查记录质验表（桥梁）建设单位：监理单位：合同号：南通市建设工程质量监督站监制。

分部分项工程单位工程等验收表格文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-附件1：分项工程质量检验记录质验表建设单位：监理单位：合同号：施工单位：编号：南通市建设工程质量监督站监制附件2：分部（子分部）工程检验记录质验表建设单位：监理单位：合同号：施工单位：编号：南通市建设工程质量监督站监制附件3：单位（子单位）工程质量竣工验收记录质验表建设单位：监理单位：合同号：施工单位：编号：南通市建设工程质量监督站监制附件4：单位（子单位）工程质量控制资料核查记录质验表（道路）建设单位：监理单位：合同号：南通市建设工程质量监督站监制单位(子单位)工程质量控制资料核查表质验表（管道）建设单位：监理单位：合同号：南通市建设工程质量监督站监制单位(子单位)工程质量控制资料核查表质验表（桥梁）建设单位：监理单位：合同号：施工单位：编号：南通市建设工程质量监督站监制附件5：单位（子单位）工程安全和使用功能检验资料核查及抽查记录质验表（道路）建设单位：监理单位：合同号：施工单位：编号：注：抽查项目由验收组协商确定南通市建设工程质量监督站监制单位(子单位)工程安全和使用功能检验资料核查及抽查记录质验表（管道）建设单位：监理单位：合同号：注：提升泵站的地面建筑应符合现行国家标准《建筑工程施工质量验收统一标准》GB50300的有关规定。

南通市建设工程质量监督站监制单位(子单位)工程安全和使用功能检验资料核查及抽查记录质验表（桥）建设单位：监理单位：合同号：施工单位：编号：南通市建设工程质量监督站监制附件6：单位（子单位）工程观感质量检查记录质验表（道路）建设单位：监理单位：合同号：施工单位：编号：注：质量评价为差的项目，应进行返修南通市建设工程质量监督站监制单位(子单位)工程观感质量检查记录质验表（管道）建设单位：监理单位：合同号：注：地面建筑应符合现行国家标准《建筑工程施工质量验收统一标准》GB50300的有关规定。

附录H 单位（子单位）工程质量竣工验收记录
H.0.1 单位工程质量竣工验收应按表H.0.1-1记录，单位工程质量控制资料核查应按表H.0.1-2记录，单位工程安全和功能检验资料核查应按表H.0.1-3记录，单位工程观感质量检查应按表H.0.1-4记录。

H.0.2 表H.0.1-1中的验收记录由施工单位填写，验收结论由监理单位填写。

综合验收结论经参加验收各方共同商定，由建设单位填写，应对工程质量是否符合设计文件和相关标准的规定及总体质量水平做出评价。

表H.0.1-1 单位（子单位）工程质量竣工验收记录
表H.0.1-3 单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录
注：抽查项目由验收组协商确定。

2 观感质量检查的原始记录应作为本表附件。

编号：1501-01-11-00-01序号分部工程名称质量等级备注1 综合楼火灾报警系统合格/以下空白验收结论建设单位项目负责人：年月日监理单位项目监理部：监理工程师年月日总承包单位公司质量（技术）负责人：年月日施工单位项目经理：年月日编号：1501-01-11-01-01序号分项工程名称质量等级备注1 综合楼管内穿线合格/以下空白验收结论建设单位项目负责人：年月日监理单位项目监理部：监理工程师年月日总承包单位公司质量（技术）负责人：年月日施工单位项目经理：年月日编号：1501-01-11-01-02序号分项工程名称质量等级备注1 报警设备安装合格/以下空白验收结论建设单位项目负责人：年月日监理单位项目监理部：监理工程师年月日总承包单位公司质量（技术）负责人：年月日施工单位项目经理：年月日单位工程质量验收评定表编号：1501-01-11-01-03序号分项工程名称质量等级备注1 报警设备调试合格/以下空白验收结论建设单位项目负责人：年月日监理单位项目监理部：监理工程师年月日总承包单位公司质量（技术）负责人：年月日施工单位项目经理：年月日单位工程质量验收评定表编号：1501-01-11-02序号分部工程名称质量等级备注1 水泵房火灾报警系统安装合格/以下空白验收结论建设单位项目负责人：年月日监理单位项目监理部：监理工程师年月日总承包单位公司质量（技术）负责人：年月日施工单位项目经理：年月日单位工程质量验收评定表编号：1501-01-11-02-01序号分项工程名称质量等级备注1 管道与阀门安装合格/以下空白验收结论建设单位项目负责人：年月日监理单位项目监理部：监理工程师年月日总承包单位公司质量（技术）负责人：年月日施工单位项目经理：年月日编号：1501-01-11-02-02序号分项工程名称质量等级备注1 水泵房电缆安装合格/以下空白验收结论建设单位项目负责人：年月日监理单位项目监理部：监理工程师年月日总承包单位公司质量（技术）负责人：年月日施工单位项目经理：年月日1501-01-11-02-03序号分项工程名称质量等级备注1 水泵和水箱安装合格/以下空白验收结论建设单位项目负责人：年月日监理单位项目监理部：监理工程师年月日总承包单位公司质量（技术）负责人：年月日施工单位项目经理：年月日编号：1501-01-11-02-04序号分项工程名称质量等级备注1 控制箱安装合格/以下空白验收结论建设单位项目负责人：年月日监理单位项目监理部：监理工程师年月日总承包单位公司质量（技术）负责人：年月日施工单位项目经理：年月日编号：1501-01-11-02-05序号分项工程名称质量等级备注1 管道试压和冲洗合格/以下空白验收结论建设单位项目负责人：年月日监理单位项目监理部：监理工程师年月日总承包单位公司质量（技术）负责人：年月日施工单位项目经理：年月日本表一式四份，由承包商填报，建设单位、总承包单位、项目监理部、承包商各存一份。

表9-3 单位工程验收质量结论核定报送资料清单表编码：CB33验收申请报告（河南宏大［2010］验报Ⅰ-01号）说明：本表一式4份，由承包人填写。

监理机构审签后，随同审核意见，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。

JL05 批复表（监理[ ]批复号）合同名称：合同编号：监理机构：说明：1、本表一式份，由监理机构填写，承包人签收后承包人、监理机构、发包人各1份。

2、一般批复由监理工程师签发，重要批复由总监理工程师签发。

3、本批复表可用于对承包人的申请，报告的批复。

开封市柳园口引黄灌区续建配套与节水改造2010年度（第二批）工程第一标段单位工程法人验收申请报告施工单位：有限公司2012年6月26日一、验收范围开封市柳园口引黄灌区续建配套与节水改造2010年度（第二批）工程第一标段单位工程。

单位工程名称：柳园口引黄灌区2010年度（第二批）工程第一标段。

主要建设内容：土方开挖、回填；现浇混凝土护坡、护底等。

二、工程验收条件检查结果已按照批复的设计内容及规范要求完成了全部工程建设任务，并已通过全部分部工程验收，具备单位工程验收条件。

分部工程评定结果如下：三、分部工程质量评定统计表三、后续工程施工计划无四、历次验收遗留问题处理情况无五、建议验收时间建议2012年6月下旬进行验收。

监理机构初步审查意见：监理机构：开封市汴龙工程咨询监理中心总监理工程师：监理机构初审时间：表G-2 单位工程施工质量评定表开封市柳园口引黄灌区续建配套与节水改造工程Ⅲ标段单位工程验收工作组成员签字表表10-2 单位工程验收质量结论核查表编码：表G-3 单位工程施工质量检验资料核查表表G-3续单位质量评定统计表注：可以待单位工程外观评定后填写此表分部工程质量评定统计表注：（1）编号填写：分部工程项目划分编号。

单位工程质量控制资料核查记表H.0.1—2
录
工程名称 施工单位
序号 资料名称
施工单位
核查意见I 核查人 监理单位 核查意见I 核查人
建
筑与
结
构 工程定位测量、放线记录
原材料出厂合格证书及进场检验、试验报告
施工试验报告及见证检测报告
隐蔽工程验收记录
施工记录
地基、基础、主体结构检验及抽样检测
资料
图纸会审记录、设计变更通知单、工程洽商记录、竣工图
工程质量事故调查处理资料
新技术论证、备案及施工记录
给水排
水与
供
暖原材料出厂合格证书及进场检验、试验报告
管道、设备强度试验、严密性试验记录
隐蔽工程验收记录
系统清洗、灌水、通水、通球试验记录
施工记录
分项、分部工程质量验收记录
新技术论证、备案及施工记录
图纸会审记录、设计变更通知单、工程洽
通
风
与空调7
8910
原材料出厂合格证书及进场检验、试验报告
制冷、空调、水管道强度试验、严密性试验记录
隐蔽工程验收记录
制冷设备运行调试记录
通风、空调系统调试记录
施工记录
分项、分部工程质量验收记录
新技术论证、备案及施工记录
图纸会审记录、设计变更通知单、工程洽
word格式-可编辑-感谢下载支持续表H.0.1-2
续表H.0.1-2
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2观感质量检查的原始记录应作为本表附件。

单位工程质量竣工验收记录表单位工程质量竣工验收记录表单位（子单位）工程质量竣工验收记录表工程名称结构类型层数/ 建筑面积施工单位技术负责人开工日期项目经理项目技术负责人竣工日期序号项目验收记录验收结论 1 分部工程共分部，经查分部，符合标准及设计要求分部2 质量控制资料核查共项，经审查符合要求项，经核定符合规范要求项3 安全和主要使用功能核查及抽查结果共核查项，符合要求项，共抽查项，符合要求项，经返工处理符合要求项 4 观感质量验收共抽查项，符合要求项，不符合要求项 5 综合验收结论参加验收单位建设单位监理单位施工单位设计单位（公章）单位（项目）负责人：年月日（公章）总监理工程师：年月日（公章）单位负责人：年月日（公章）单位（项目）负责人：年月日单位（子单位）工程质量控制资料核查记录工程名称施工单位序号项目资料名称份数核查意见核查人1 建筑与结构图纸会审、设计变更、洽商记录 2 工程定位测量、放线记录3 原材料出厂合格证书及进场检（试）验 4 施工试验及见证检测报告5 隐蔽工程验收记录6 施工记录7 预制构件、预拌混凝土合格证8 地基基础、主体结构检验及抽样检测资料9 分项、分部工程质量验收记录10 工程质量事故及事故调查处理资料11 新材料、新工艺施工记录12 1 给排水与采暖图纸会审、设计变更、洽商记录2 材料、配件出厂合格证书及进场检（试）验报告 3 管道、设备强度试验、严密性试验记录4 隐蔽工程验收记录 5 系统清洗、灌水、通水、通球试验记录6 施工记录7 分项、分部工程质量验收记录8 1 建筑电气图纸会审、设计变更、洽商记录2 材料、设备出厂合格证书及进场检（试）验报告3 设备调试记录4 接地、绝缘电阻测试记录5 隐蔽工程验收记录 6 施工记录7 分项、分部工程质量验收记录续表工程名称施工单位序号项目资料名称份数核查意见核查人1 通风与空调图纸会审、设计变更、洽商记录2 材料、设备出厂合格证书及进场检（试）验报告 3 制冷、空调、水管道强度试验、严密性试验记录 4 隐蔽工程验收记录5 制冷设备运行调试记录6 通风、空调系统调试记录7 施工记录8 分项、分部工程质量验收记录9 1 电梯土建布置图纸会审、设计变更、洽商记录2 设备出厂合格证书及开箱检验记录3 隐蔽工程验收记录4 施工记录5 接地、绝缘电阻测试记录6 负荷试验、安全装置检查记录7 分项、分部工程质量验收记录 1 智能建筑图纸会审、设计变更、洽商记录、竣工图及设计说明 2 材料、设备出厂合格证及技术文件和进场检（试）验报告3 隐蔽工程验收记录4 系统功能测定及设备调试记录5 系统技术、操作和维护手册6 系统管理、操作人员培训记录7 系统检测报告8 分项、分部工程质量验收报告检查结论施工单位监理单位项目经理年月日总监理工程师（建设单位项目负责人）年月日单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录工程名称施工单位序号项目安全和功能检查项目份数核查抽查结果核查（抽查人）1 建筑与结构屋面淋水试验记录 2 地下室防水效果检查记录 3 有防水要求的地面蓄水试验记录4 建筑物垂直度、标高、全高测量记录5 抽气（风）道检查记录6 幕墙及外窗气密性、水密性、耐风压检测报告7 建筑物沉降观测测量记录8 节能、保湿测试记录9 室内环境检测报告10 1 给排水与采暖给水管道通水试验记录 2 暖气管道、散热器压力试验记录3 卫生器具满水试验记录 4 消防燃气管道压力试验记录 5 排水干管道球试验记录 6 1 电气照明全负荷试验记录 2 大型灯具牢固性试验记录 3 避雷接地电阻测试记录4 线路、插座、开关接地检验记录 1 通风空调通风、空调系统试运行记录 2 风量、温度测试记录 3 洁净室内洁净度测试记录 4制冷机组试运行调试记录1 电梯电梯运行记录2 电梯安全装置检测报告 1 智能建筑系统试运行记录 2 系统电源及接地检测报告3 检查结论施工单位监理单位项目经理年月日总监理工程师（建设单位项目负责人）年月日单位（子单位）工程观感质量检查记录工程名称施工单位序号项目抽查质量状况质量评价好一般差1 建筑与结构室外墙面2 变形缝3 水落管、屋面4 室内墙面5 室内顶棚6 室内地面7 楼梯、踏步、护栏8 门窗1 给排水与采暖管道接口、坡度、支架2 卫生器具、支架、阀门3 检查口、扫除口、地漏 4 散热器、支架1 建筑电器配电箱、盘、板、接线盒2 设备器具、开关、插座3 防雷、接地1 通风与空调风管、支架2 风口、风阀 3 风机、空调设备 4 阀门、支架5 水泵、冷却塔6 绝热1 电梯运行、平层、开关门2 层门、信号系统 3 机房 1 智能建筑机房设备安装及布局 2 现场设备安装 3 观感质量综合评价检查结论施工单位监理单位项目经理年月日总监理工程师（建设单位项目负责人）年月日。

单位（子单位）工程质量竣工验收记录
注：单位（子单位）工程质量验收合格应符合：所含分部（子分部）工程的质量均应验收合格；质量控制资料应完整，所含分部工程有关安全和功能的检测资料应完整；主要功能项目的抽查结果应符合相关专业质量验收规范的规定；观感质量验收应符合要求。

单位（子单位）工程质量的验收均应在施工单位自行检查评定、监理（建设）单位验收合格的基础上进行，参加验收的各方人员应具备规定的专业技术资格。

验收记录由施工单位填写，验收结论由监理（建设）单位填写，综合验收结论由参加验收积压方共同商定建设单位填写，应对工程质量是否符合设计和规范要求及总体质量水平作出评价。

单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录
工程名称：XXXX项目
施工单位：XXXX有限公司
注：核查意见由监理（建设）单位填写，属非合同内工程的功能检查项目，应填写"无"；属合同内工程的功能检
查项目，应填写其检查范围，是全数检验测试，还是按规定抽查检验测试。

抽查结果及结论由监理（建设）单位填写，抽查项目由验收组（委员会）协商确定。

单位（子单位）工程质量控制资料核查记录
程名称：XXXX项目
单位（子单位）工程观感质量检查记录
工程名称：XXXX项目
施工单位：XXXX有限公司
注：①质量评价为差的项目，应进行返修：
②质量评价“好”用√表示，“一般”用O表示，“差”用×表示。