纪律问题调查问卷模板
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尊敬的受访者：
您好！为了更好地了解我校学生纪律状况，提高学生自律意识，促进校园纪律建设，我们特设计此问卷调查。本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您根据自身实际情况认真填写。感谢您的支持与配合！
一、基本信息
1. 您的年级：
（ ）大一
（ ）大二
（ ）大三
（ ）大四
（ ）研究生
2. 您的专业：
______________________________
3. 您的性别：
（ ）男
（ ）女
二、课堂纪律
1. 您是否经常在课堂上迟到、早退？
（ ）经常
（ ）偶尔
（ ）很少
（ ）从未
2. 您在课堂上是否经常玩手机、睡觉？
（ ）经常 （ ）偶尔
（ ）很少
（ ）从未
3. 您是否在课堂上积极参与讨论？
（ ）非常积极参与
（ ）偶尔参与
（ ）很少参与
（ ）从未参与
4. 您是否在课堂上遵守课堂纪律，不打扰他人？
（ ）非常遵守
（ ）基本遵守
（ ）偶尔违反
（ ）经常违反
三、宿舍纪律
1. 您是否在宿舍内保持整洁、卫生？
（ ）非常整洁
（ ）基本整洁
（ ）偶尔不整洁
（ ）经常不整洁
2. 您是否在宿舍内保持安静，不影响他人休息？
（ ）非常安静
（ ）基本安静
（ ）偶尔影响他人 （ ）经常影响他人
3. 您是否在宿舍内使用大功率电器？
（ ）经常使用
（ ）偶尔使用
（ ）很少使用
（ ）从未使用
4. 您是否在宿舍内遵守作息时间？
（ ）非常遵守
（ ）基本遵守
（ ）偶尔违反
（ ）经常违反
四、活动纪律
1. 您是否在参加学校组织的活动时，按时到场？
（ ）非常按时
（ ）基本按时
（ ）偶尔迟到
（ ）经常迟到
2. 您是否在活动中遵守纪律，尊重他人？
（ ）非常遵守
（ ）基本遵守
（ ）偶尔违反
（ ）经常违反
3. 您是否在活动中积极参与，发挥自己的特长？ （ ）非常积极参与
（ ）偶尔参与
（ ）很少参与
（ ）从未参与
五、其他纪律问题
1. 您是否在校园内遵守交通规则？
（ ）非常遵守
（ ）基本遵守
（ ）偶尔违反
（ ）经常违反
2. 您是否在校园内遵守公共秩序，不乱扔垃圾？
（ ）非常遵守
（ ）基本遵守
（ ）偶尔违反
（ ）经常违反
3. 您是否在校园内遵守网络秩序，不传播不良信息？
（ ）非常遵守
（ ）基本遵守
（ ）偶尔违反
（ ）经常违反
请您在以下选项中选择最符合您实际情况的答案：
1. 非常符合
2. 符合 3. 一般
4. 不符合
5. 完全不符合
六、意见和建议
请您在以下空白处，针对以上调查内容，提出您的意见和建议：
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感谢您的参与！祝您生活愉快！
