高处作业许可证

高处作业许可证

编号 施工单位

所属单位 施工地点

作业内容 填写人

作业人

开工时间 年 月 日 时 分

序号 主要安全措施 确认人签字

1 作业人员身体条件符合要求

2 作业人员着装符合工作要求

3 作业人员佩戴安全带

4 作业人员携带有工具袋

5 作业人员佩带 A.过滤式呼吸器 B.空气式呼吸器

6 现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程

7 垂直分层作业中间有隔离设施

8 梯子或绳梯符合安全规程规定

9 在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上

10 高处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯

11 30m以上进行高处作业配备通讯、联络工具

12

补充措施

危险、有害因素识别：

施工作业负责人意见

年 月 日 基层单位现场负责人意见

年 月 日 基层单位领导审批意见

年 月 日

完工验收： 年 月 日 时 分 签名：

油田高处作业许可证

编号：

施工单位

生产单位

作业地点

作 业 人 员

作业内容及原因

有效期限 从 年 月 日 时至 年 月 日 时

主要安全措施

作业人员身体条件符合要求 作业人员携带工具袋 垂直分层作业中间有隔离

作业人员着装符合工作要求 围栏、警戒线、夜间警示灯 梯子或绳梯符合安全要求

作业人员配戴安全带 作业点照明充足 在非承重物上作业时搭设承重板

30米以上作业配备通讯工具 员工进行了充分的培训 员工清楚坠落风险

其它措施  

防坠落设备检查

锚固点： 垂直救生索： 水平救生索：

锚固点适当 独立于工作面 强度﹥2.25吨 不用来作平衡 专业人员设计 用索人员数量

支撑﹥2.25吨 锚固点充足 无刃口接触 侧向摆动防护 专门的锚固点 有初始松弛度

高于肩部 首次上下保护 连接/断开保护  无磨损 钢制滑扣件

坠落阻止器： 系索： 弹性救生索：

与救生索匹配 有自锁装置 不超过1.8米 机械钩锁 培训已完成 高于头部

在可用状态 安装方向正确 可手动调节 是双重系索 维护检查计划 

有操纵杆 定期检查 有缓冲装置  末端正确绞接 

钩锁： 全身式安全带： 其它事项

双锁式钩锁 受压/磨损/变形/弹性检查 连接部件齐全 完成使用培训 坠落净空 有救援方案

制造商认可的方式连接  定期检查 承载连接不用尼龙 坠落摆动隐患消除  批准 本人在工作开始前, 已同相关人员讨论了该工作及相关的安全计划, 并对工作内容进行了现场检查, 该工作许可证的安全措施已落实。

施工负责人签字：

1 项目高处作业许可证

凡在15米以上（三级）高处作业，必须办理高处作业许可证。在30米以上的特级高处作业，必须由监理公司、工程部审批签发。

工程名称： 作业级别：

施工单位： 施工地点：

施工负责人： 电话 ：

专业负责人： 作业人员：

作业内容：

如果作业条件、工作范围等发生异常变化，必须立即停止工作，本许可证同时作废

以下所有注意事项必须有人签字确认

作业必要条件 确认人

1 患有高血压、心脏病、贫血病、癫痫病等不适宜高处作业人员，不宜从事高处作业。

2 高处作业人员必须着装符合要求，带好安全帽衣着要灵便，禁止穿硬底和带铁钉易滑的鞋。

3 作业人员佩戴安全帽，严禁用绳子捆在腰部代替安全带。

4 作业人员携带工具袋。

5 六级以上和雷电、暴雨、大雾等恶劣气候条件下，禁止进行露天高处作业。

6 高处作业场所离架空电线保持规定的安全距离。

7 现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程。

8 垂直分层作业中间有隔离措施。

高处作业许可证

编号 申请作业单位

所属单位 施工单位

作业内容 填写人

作业人员 监护人员

开工时间 年 月 日 时 分

序号 主要安全措施 确认人签字

1 作业人员身体条件要求

2 作业人员着装符合工作要求

3 作业人员佩戴安全带

4 作业人员携带有工具袋

5 作业人员佩戴 A.过滤式呼吸器；B.空气式呼吸器

6 现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程

7 垂直分层作业中间有隔离设施

8 梯子或绳梯符合安全规程规定

9 在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上

10 高处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯

11 30米以上进行高处作业配备通讯、联络工具

补充措施：

危害识别：

施工作业负责人意见 基层单位现场负责人意见 基层单位领导审批意见 单位领导审批意见

年 月 日

年 月 日

年 月 日

年 月 日

完工验收： 年 月 日 时 分 签名：