【疾病营养】血液透析患者的营养支持治疗
中国临床营养（lcyycc）作者简介
叶婷：
华中科技大学同济医学院附属同济医院临床营养科
博士，主治医生，国家一级营养师全国首届临床营养师培训班学员。
毕业于华中科技大学同济医学院肾内专业。2004年起于同济医院肾内科工作，历任住院医生、主治医生。熟悉各种常见及疑难肾脏疾病诊治以及各种血液净化治疗。曾到美国西南医学中心肾脏病理系做访问学者。2013年进入临床营养科，擅长肾脏疾病的营养管理与治疗，体重管理及各种慢性疾病的营养治疗以及危重症的营养支持干预。主持国家自然科学基金青年基金一项。血液透析患者的营养支持治疗
导读：血液透析治疗是终末期肾脏病替代治疗的有效方式之一，营养支持治疗对于保障血透患者的的生活质量及其预后有着重要意义。血透患者的营养治疗往往存在两个不同极端的错误。
一方面，多见于那些年轻的开始透析的患者，随着透析的进行，体内毒素被清除，消化道症状及食欲明显改善，饮食不加节制又缺乏专业指导。虽然血液透析治疗是模拟肾脏的生理功能清除体内毒素，但常规血液透析治疗一般一周2-3次，无法像正常肾脏那样24小时持续工作。因此不适当的饮食往往容易出现高钾、高磷、高尿酸血症、酸中毒、水及尿毒症毒素潴留等，从而导致心血管并发症、残肾功能丢失甚至威胁生命。另一方面，对于多数透析患者，尤其是老年患者，普遍存在蛋白质-能量营养不良（PEM）。
其原因主要包括：因为尿毒症症状、食欲改变、社会经济心理等原因引起营养物质摄入降低；疾病及透析所导致的高分解代谢；透析所引起的营养物质丢失。PEM往往加快患者残肾功能的丢失、降低生活质量、增加医疗费用以及死亡率。因此，应该重视透析患者营养问题，合理营养从而改善和维持残余肾脏功能，保持患者正常的营养状态，提高患者透析耐受性，降低医疗成本。
首先血透患者应该在专业人员的帮助下进行营养状况分析，包括膳食调查、人体测量以及生化指标的分析。综合其现有治疗方案及其家庭社会活动情况，分析患者营养状况及营养不良发生原因。从而优化透析方案改善消化道症状，合理用药避免药物所导致的食欲障碍，给予合理的个体化营养支持治疗方案。
血液透析患者的饮食指导
钾
钾摄入量每天不超过1.3克，尽管减少钾离子的摄入。
含钾高的食物有：
汤汁类：浓肉汤、鸡精、牛肉汁。
水果类：香蕉、哈密瓜、樱桃、杏、柠檬、橘子、柿子。
蔬菜类：竹笋、黄花菜、蚕豆、土豆、苋菜、菠菜、菌菇类。
其他：豆制品、坚果类、番茄酱、浓缩果汁、紫菜、海带、木耳、银耳、咖啡、运动饮料、巧克力。
磷
透析患者由于磷排泄减少应采用低磷饮食，每日摄入量应小于等于17毫克/公斤理想体重，大约800-1200毫克/日。
以下列举每100毫克食物中磷的含量供您参考：
含磷100毫克的有米饭、面条、面包、牛奶、酸奶、鱼饼、鱼丸、干贝、田鸡肉。
含磷100-200毫克的食物有豆类及豆制品、鱼贝类、乌贼、章鱼、螃蟹、咸肉。
含磷200-300毫克的食物有蚕豆、鸡蛋、沙丁鱼、金枪鱼、大马哈鱼、比目鱼、虾、鸡肉、火腿、香肠、核桃。
含磷300-400毫克的食物有鳝鱼、海胆、（猪、牛、鸡）肝、花生。
含磷400毫克以上的食物有精制干酪、脱脂奶粉、鱼。
以下食物由于含磷量高，透析患者应该避免或尽量少吃： 高热量饮料：美禄、阿华田、好力克等。
坚果及瓜子，奶制品，沙丁鱼及江鱼子，动物内脏（肝、肠），豆类、干豆及豌豆，全麦面包、糠类麦片，可乐。沙司及植物的根汁饮料。
可尝试食用以下替代品：
不含巧克力及谷类饮料，不含坚果及瓜子的饼干、蛋糕和糖果，喝茶及咖啡是加入非奶制品，无骨的新鲜肉类和鱼类，七喜或雪碧，加料的面包和面包卷，牢记服用磷粘合剂。
钙
透析患者应注意补充钙，需要量为800-1200毫克/日。
热能
血液透析患者每日所需热量为30-50千卡/公斤/日，当年龄大于60岁只需30千卡/公斤/日，热量可提供身体能量，保持健康体重及防治肌肉组织分解，热量不足可引起肌肉组织的分解。热能的食物来源：碳水化合物（米饭、面食、面包、水果、蔬菜）、脂肪（食用油、人造黄油）、蛋白质（肉类、家禽类、鱼、鸡蛋）。
血液透析患者的饮食护理及营养
现代的血液净化技术发展迅猛使慢性肾功能衰竭患者的生存时间延长，生活质量显著提高。慢性肾功能衰竭患者的饮食疗法无论对透析前患者还是维持性透析患者都具有十分重要意义。饮食疗法，可改善透析的效果，从而保持慢性维持性血液透析患者的健康舒适的生活，有助于恢复社会活动和工作。
1 一般原则
1.1饮食疗法
饮食和药物一样，也需要有适应性症。对于没有适应症指征的饮食护理是强加给患者的不必要的束缚，甚至是起相反作用的。
1.2个体化饮食
对于每个透析患者的饮食护理都没有一个完全一样的饮食，应根据个别患者的需要制定合理的饮食护理方案，个体需要也在不断变化，需持续改进，经常调整。
1.3全面考虑
对每个透析患者的食谱制定要考虑多方面因素，如性别，年龄，工作性质，饮食习惯，营养状态，对饮食护理的顺应性，有无糖尿病，高血压，水潴留，高脂血症，高钾血症，高磷血症，低钙血症，维生素缺乏等。
1.4病期（肾衰竭期）
饮食治疗在很大程度上取决于肾衰竭的病期
1.4.1完全代偿期：此期特殊饮食限制是不必要的，但应避免高蛋白饮食。
1.4.2氮质血症期：要轻度限制蛋白质。
1.4.3尿毒症前期：严格限制蛋白质，限制钾的摄入。
2 透析前饮食疗法
2.1低蛋白饮食
食物中的糖类和脂肪是能量的来源，而蛋白质则是构成身体本身的营养成分，蛋白质是细胞的组成部分，是维持组织和生长发育不可缺少的。但是蛋白质的代谢产物须经肾脏排泄，代谢产物的蓄积会产生氮质血症，酸中毒，高钾血症，高磷血症和尿毒症的症状摄取最小量的蛋白质是肾衰竭饮食关键。
2.1.1蛋白质的摄入量和食物选择：
摄入蛋白质的最小必要量是0.3g,但维持正氮平衡和蛋白质的同化作用至少需需要（0.5—0.6）g（d·kg)应选择高生物价蛋白，即蛋白含量高，蛋白合成利用率高的食物。主要是动物蛋白（鸡蛋，牛奶，鱼，肉等）
2.1.2限制蛋白质的指征BUN<17.9mmol/l时，限制蛋白意义不大。引起尿毒症时，才开始限制蛋白。蛋白的摄入量从0.6g(d·kg)或40g/d开始，根据肾衰竭的进展程度进一步减少。
血液透析患者的健康指导
说起血液透析，大家是不是对此有一定的了解啊，在日常的生活中应该有所听说。血液透析主要是针对代替肾功能的一种治疗手段，在一定程度上帮助患者进代替肾脏的排泄，减轻患者的肾脏压力。通过对患者进行血液的透析可以帮助患者降低并发症的产生概率，延长患者的生存时间。根据相关的医疗数据显示，加强对人们健康知识的教育，可以帮助人们改善健康的行为，而且有利于提高患者的生活质量和水平。根据笔者多年的从医经验发现，对患者进行系统科学的健康指导以后，病情可以得到一定的改善，生活质量得以提高。
但是由于患者的年龄和文化程度存在差异，所以在进行健康指导的时候，应该根据患者的实际情况进行健康指导。比如，有些患者的文化程度比较低，那么对其指导的时候语言要通俗易懂，最大程度帮助患者理解，对于相关的条款进行详细讲解。如果患者的文化程度较高，那么医生在进行指导的时候可以与患者共同讨论治疗的方法，帮助患者树立自信心，分发相关的健康资料，对于不同患者的病情，应该采取不同的措施进行治理，制定切实可行的健康指导计划。
那么通过本文，笔者对血液透析患者健康指导的相关内容进行阐述分析，从多方面的护理工作进行指导，心理指导、饮食指导、等方面：
1、心理指导
护理人员应该与患者多沟通交流，避免患者出现孤寂的心理，不仅可帮助患者树立自信心，而且还可以对患者的心理状态有所了解。还要告知患者，如果出现不良的心理状态可能会对血液透析的治疗造成一定的影响，所以应该引导患者要立足现实，敢于面对自己的病情，保持积极、乐观的情绪状态，以饱满的精神接受治疗，听从医生的叮嘱，提高生活的质量。
与此同时，还要发挥患者的朋友和亲戚的关系作用。患者的家属和朋友对患者的态度，与患者的心理状态有着重要的联系，发挥着重要的意义，因此应该重视患者社会关系，引导患者的亲属和朋友多关心患者的病情，对患者的内心想法应该理解，帮助患者树立战胜疾病的自信心。
2、饮食指导
