儿童急性早幼粒细胞白血病的治疗进展

点。１９９９年至今，Ａｓ：０　用于初发ＡＰＬ诱导缓解治　疗的研究集中讨论了Ａｓ　０　是否可成为诱导治疗的　一线用药，增加现有诱导方案的疗效，包括ＣＲ、ＯＳ、　无病生存（ＤＦＳ）等，以及Ａｓ：Ｏ，是否可减低甚至取代　化疗．从而使细胞毒作用最小化。　张鹏［２６１、Ｎｉｕｔ￣ｌ等早在２０世纪９０年代就尝试用　Ａｓ　Ｏ　治疗初发ＡＰＬ患者，ＣＲ率分别达７３－３％和　７２．７％，初步证明了Ａｓ：０，可作为初发ＡＰＬ患者的　诱导用药　随后Ｇｈａｖａｍｚａｄｅｈ等对１９７例初发ＡＰＬ患者　以Ａｓ２Ｏ３单药诱导＋Ａｓ２Ｏ３ｘｌ～４疗程的巩固治疗，ＣＲ　率达８５．８％，５年ＯＳ和ＤＦＳ分别为６４．４％、６６．７％，证　明Ａｓ：Ｏ。单药诱导治疗初发ＡＰＬ疗效显著［３ｓ－３６］。　Ｍａｔｈｅｗｓ等也以Ａｓ２（）。单药诱导为主要手段，得出了　与前述临床实验相似的结论，并进一步发现低危（白　细胞（ＷＢＣ）＜５ｘｌ０９／Ｌ及血小板计数（ＰＬＴ）＞２０ｘｌ０９／Ｌ）　和高危（除上述标准外）患者的５年ＯＳ和无事件生　存（ＥＦＳ）存在显著差异，低危组患者的疗效与传统诱　导治疗相当，提示Ａｓ　Ｏ　单药对低危ＡＰＬ的诱导效果　理想．可用于不能耐受化疗的初发ＡＰＬ患者，而对高危　ＡＰＬ可能需增加其他干预手段，如ＡＴＲＡ或化疗ｌ　３　７＿。　在Ａｓ　０，单药诱导获得成功的同时，Ｓｈｅｎ等还　开展了一项随机对照试验，比较ＡＴＲＡ、Ａｓ２０　及Ａ．　ＴＲＡ＋Ａｓ　Ｏ　对初治ＡＰＬ的疗效，结果发现三组患者　ＣＲ率无显著差异，而联合用药组较任一单药治疗　组达ＣＲ的用时更短、ＤＦＳ持续时间更长，即ＣＲ的　质量更高　。据此，Ｈｕ等将ＡＴＲＡ＋Ａｓ２Ｏ３组扩展至　８５例患者，并结合ＡＴＲＡ和Ａｓ　０。协同作用于　ＰＭＬ—ＲＡＲｃ￣的分子机制，推荐Ａｓ２０，成为ＡＰＬ诱导　治疗的一线用药Ｉ３９１。　Ｅｓｔｅｙ、Ｒａｖａｎｄｉ等采用ＡＴＲＡ＋Ａｓ２Ｏ３－＋ＧＯ联合用　药，进行诱导及巩固治疗，亦获得较高的ＣＲ率和　ＯＳ率，并提出对于初治ＡＰＬ患者（尤其是低危患　者），Ａｓ　０　可替代传统方案中的化疗药物，从而减　低细胞毒作用　。　２．２．２　巩固维持治疗　鉴于Ａｓ　Ｏ　可显著提高复发　ＡＰＬ患者的ＣＲ２，部分学者设想，Ａｓ　０　若早期介人　治疗．如加入巩固或维持治疗，是否可改善患者ＣＲ　后的质量。　Ｇｏｒｅ１４　Ｊ等对４５例ＡＴＲＡ＋柔红霉素（ＤＮＲ）诱导　缓解后的ＡＰＬ患者进行阿糖胞苷（Ａｒａ—Ｃ）＋ＤＮＲ＋　Ａｓ　０　１疗程的巩固治疗，其中ＤＮＲ总量低于标准　治疗剂量，而Ａｒａ—Ｃ用量稍增加，３年ＤＦＳ和０Ｓ分　别为９０％和８８％．与传统的ＡＴＲＡ＋ＤＮＲ巩固治疗　的疗效相仿ｌ４２１，而Ａｓ　０　的使用可减少蒽环类药物　ｒ～　＿ｍ　。　曝　的累积剂量及可能产生的心肌毒性。　Ｐｏｗｅｌｌ等的Ｃ９７１０试验是目前唯一研究Ａｓ　Ｏ　在巩固治疗中所起作用的大型多中心随机对照试　验。该临床研究以ＡＴＲＡ＋ＤＮＲ＋Ａｒａ—Ｃ为诱导，试验　组较对照组在巩同治疗中加入了２个疗程的Ａｓ　Ｏ，，　结果表明Ａｓ２Ｏ　组的ＥＦＳ、ＤＦＳ分别为８０％和９Ｏ％，　较非Ａｓ　Ｏ　组（ＥＦＳ　６３％、ＤＦＳ　７０％）均明显获益　。　该试验证明了Ａｓ　Ｏ，用于巩固治疗可显著降低复发　率，同时减轻化疗药物引起的骨髓抑制和心脏毒性　等，但对于Ａｓ　０，的具体用法用量以及是否可替代　阿糖胞苷（Ａｒａ—Ｃ）等问题，仍有待进一步探索。　目前欧洲正在进行的ＡＰＬ２００６［４４１临床试验将　ＡＰＬ患者分为低／中危组和高危组，试图回答在低／　中危组病人中，Ａｓ２０　或ＡＴＲＡ是否可替代Ａｒａ—Ｃ　进行巩固治疗，以及对于高危组病人，Ａｓ，０。与Ａｒａ—　Ｃ联合巩固治疗是否可以减低后者的用量，从而降　低细胞毒作用。　因ＡＰＬ９３研究［４５＿与ＡＩＤＡ　０４９３研究　在ＡＰＬ　的维持治疗上存在分歧：前者认为间断ＡＴＲＡ＋持续　６一巯基嘌呤（６一ＭＰ）＋甲氨蝶呤（ＭＴＸ）的方案疗效　佳，降低早期复发，而不增加远期复发；而后者认为　对于巩固治疗后ＰＭＬ—ＲＡＲｃ￣阴性的患者，维持治　疗没有体现任何远期优势，由此推测维持治疗的疗　效主要取决于前期诱导和巩固治疗时药物及疗程　数的差异，故Ａｓ　０　用于ＡＰＬ维持治疗的研究也少　有报道。Ｈｕ［３９￣等在ＡＰＬ　９３维持治疗方案的基础上　加用Ａｓ　Ｏ，，但其较高的ＤＦＳ、ＥＦＳ等与其新颖的诱　导和巩固治疗方案也不无关系。Ａｕ等研究了长期　口服Ａｓ　Ｏ　的疗效、可行性及安全性，希望通过口服　给药方式降低维持治疗期间的住院率　，并进一步　研究口服Ａｓ　０，后的血浆和脑脊液（ＣＳＦ）砷浓度，提　示可能对中枢ＡＰＬ有一定疗效　。　２．３“上海方案”的成果与展望　近年发现，ＷＢＣ升高和ＰＬＴ降低是影响ＡＰＬ　患者预后的危险因素，据此可将患者进行高危　（ＷＢＣ＞ｌ０×１Ｏ　Ｌ）、中危（ＷＢＣ≤１０ｘ１０９／Ｌ，ＰＬＴ￣＜４０ｘ　１０９几）、低危（ＷＢＣ≤１０￣１０９／Ｌ，ＰＬＴ＞４０ｘｌ０９／Ｌ）分层治　疗　。２０１０年起，ＮＣＣＮ指南明确了ＡＰＬ的分层治疗　方案，将ＡＴＲＡ加入巩固治疗，并在高危组患者的巩　固治疗中加人中大剂量Ａｒａ—Ｃ，但均未将Ａｓ　Ｏ　作为　一类推荐，且目前治疗方案的化疗药物负荷仍较大。　２００１年开始，上海瑞金医院将Ａｓ　０　作为ＡＰＬ　的一线用药之一，并形成了以ＡＴＲＡ＋Ａｓ　０　伊达比星　（ＩＤＡ）为诱导、ＤＡ（ＤＮＲ＋Ａｒａ．－Ｃ）／中剂量Ａｒａ—Ｃ／ＨＡ（高　三尖杉碱酯ＨＨＴ＋Ａｒａ—Ｃ）方案为巩同、ＡＴＲＡ／ＡＳ

1 儿童急性早幼粒细胞白血病临床路径

（2010年版）

儿童急性早幼粒细胞白血病（APL）临床路径标准住院流程

一、适用对象

第一诊断为儿童急性早幼粒细胞白血病（ICD-10：C92.4，M9866/3）。

二、诊断依据

根据《World Health Organization Classification of Tumors.

Pathology and Genetic of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid

Tissue.》（2008），《血液病诊断及疗效标准》（张之南，沈悌 主编，第三版，科学出版社）

（一）体检有或无以下体征：发热、皮肤粘膜苍白、皮肤出血点及瘀斑、淋巴结及肝脾肿大、胸骨压痛等。

（二）血细胞计数及分类。

（三）骨髓检查：形态学（包括组化）。

（四）免疫分型。

（五）细胞遗传学：核型分析（t（15；17）及其变异型），FISH(必要时)。

（六）白血病相关基因（PML/RAR及其变异型）。

三、选择治疗方案的依据

根据《急性早幼粒细胞白血病(APL)治疗的专家共识》(中

2 华医学会血液学分会，白血病学组)

（一）诱导治疗：

1.单独使用全反式维甲酸（ATRA）或联合使用柔红霉素（DNR）：

ATRA：20-30mg〃m-2 〃d-1×28-40d；

如联合DNR，DNR在ATRA治疗后第4天开始，最大量可达135mg〃m-2，至少拆分为3天给予。

2.ATRA联合三氧化二砷（ATO）：

ATRA:20-30mg〃m-2 〃d-1×28-40d；

ATO:0.2mg〃Kg-1〃d-1×28-35d。

可根据治疗过程中白细胞数量变化适量加用DNR、羟基脲等细胞毒药物。

（二）缓解后巩固治疗，可行3疗程化疗，可供选择的方案如下： DA方案，MA方案，HA方案，单用DNR，单用MTZ，ATO联合ATRA：

1.DA方案:DNR 40-45mg〃m-2〃d-1×3d，Ara-C

急性早幼粒细胞白血病如何治疗

一、概述

2010年，某同事觉得自己头晕眼花、食欲不振，以为这是一般女性都有的贫血现象，到了医院检查的时候，医生说这不是简单的贫血，而是急性早幼粒细胞白血病，那时某同事整个人都呆了，但经过长时间的治疗，某同事还是战胜了病魔，所以下面某同事就来分享一下某同事的治疗经验吧。

二、步骤/方法：

1、那时候，某同事觉得自己有贫血的症状，所以去医院开药，但医生听了某同事的症状之后建议某同事做一个详细的检查，以免有什么隐藏的疾病。所以在医生的建议下，某同事做了心电图跟白细胞数数的检查，结果医生说某同事这是急性早幼粒细胞白血病。

2、医生说现在医学这么发达，已经有了新的治疗方法，而且有临床验证，所以叫某同事不用担心。在半年多的时间里，某同事基本上都在打点滴，做检查，肌注，口用的药物是脂质体维A酸，滴注的有组蛋白去乙酰化酶抑制剂，这有明显的抗白血病作用。肌注的是单克隆抗体。

3、就这样，某同事在病床上躺了大半年，曾经也曾出现一些并发症，但都通过药物控制了。出院后，某同事在家一直服用药物和做一些护理工作，大概治疗了一年多的时间某同事就康复了，某同事只想说某同事从今以后会更加珍惜自己的生命。

中国急性早幼粒细胞白血病诊疗指南（2014年版）

急性早幼粒细胞白血病（Acute promyelocyte leukemia，APL）是一种有着特异基因与染色体核型改变的特殊类型急性白血病。临床表现凶险，起病及治疗过程中容易发生出血和栓塞而引起死亡。

近二十年来，由于全反式维甲酸（ATRA）及砷剂的临床应用，APL已成为可以治愈的白血病之一。APL易见于中青年人，平均发病年龄为39岁，流行病学研究证实国外APL发病率占同期白血病的5.0%-23.8%，占急性髓系白血病（AMI）的6.2%-40.2%。国内多位学者报道发病率占同期急性白血病的3.3%-21.2%。

1. 初诊患者入院检查、诊断

1.1 病史采集及重要体征

年龄。

此前有无血液病史（主要指骨髓增生异常综合征、骨髓增殖性肿瘤等）。

是否为治疗相关性（包括放疗、化疗）。

有无重要脏器功能不全（主要指心、肝、肾功能）。

1.2 实验室检查

实验室检查的目的是为明确诊断、治疗方案选择、疗效分析、预后分析和复发预测提供依据。

血常规、血生化和出凝血检查：

血常规： WBC、HGB、PLT和白细胞分类的检测对于诊断和预后分析具有重要意义。

血生化：常规生化电解质、肝肾功能。

出凝血检查：由于APL极易发生出血，因此需要检测出凝血指标，如纤维蛋白原定量（Fg）、凝血酶原时间（PT）、活化的部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原降解产物（FDP）、3P试验及D-二聚体。

血液、指（趾）甲和（或）毛发砷含量测定（不是必须项目）。

骨髓细胞形态学：

细胞形态学：以异常的颗粒增多的早幼粒细胞增生为主（比例>0.300即可诊断APL），且细胞形态较一致，胞质中有大小不均的颗粒，常见呈柴梱状的Auer小体。FAB分类根据颗粒的大小将APL分为：

M3a（粗颗粒型）：颗粒粗大，密集或融合染深紫色，可掩盖核周围甚至整个胞核；

M3b（细颗粒型）：胞质中嗜苯胺蓝颗粒密集而细小，核扭曲、折叠或分叶，易与急性单核细胞白血病混淆；