德法英医药卫生体制改革考察报告近期，国家发展改革委副主任、国务院医改办公室主任孙志刚率团赴德国、法国、英国就公立医院改革及药品生产流通等进行了重点考察。
期间，考察了三国的卫生部，就医药卫生体制管理体制、运行机制及当前医改情况进行了深入的交流。
到德国联邦公众医疗保险联合会详细了解了医疗保障制度建设，在英国卫生部药品采购中心听取了药品招标采购介绍。
走访了德国慕尼黑大学附属医院、法国乔治蓬皮杜医院和英国的帝国大学医院，调查了医院治理及医生的多点执业情况。
考察组还参观了拜耳制药企业、赛诺菲制药公司、葛兰素史克公司，并与企业负责人探讨了药品生产流通情况。
这次考察，考察组共举行了16场座谈会，与政府官员、医务人员、制药企业负责人、医改专家进行了深入的交流讨论，与驻在国的中国使馆人员进行了交谈，对于一些未了解到的情况，我们还请驻在国的使馆人员进行调查，从多个层面、多个角度、多个渠道进行考察。
尤其是对一些与国内报道或资料有差异的问题，我们更是进行反复考证。
现将考察情况报告如下。
目录一、德、法、英三国考察的基本情况 (3)1.关于医疗保障体系 (3)（1）德国医疗保险制度 (3)（2）法国医疗保险制度 (4)（3）英国的国家卫生服务体系（NHS） (4)2.关于公立医院 (5)（1）公立医院的资金来源 (5)（2）公立医院的管理 (5)（3）医师执业管理 (6)3.关于药品流通秩序 (7)4.关于控制医疗费用过快增长情况 (9)二、进一步深化医药卫生体制改革的启示 (10)一、德、法、英三国考察的基本情况1.关于医疗保障体系德、法两国建立了完善的医疗保险体制，英国通过税收筹资建立了国家医疗服务体系，三国医疗服务保障水平都很高，居民看病就医基本免费。
（1）德国医疗保险制度德国医疗保险制度始于1883年俾斯麦执政时期开始建立，是强制性的。
有三个基本原则：一是团结互助原则，即全国人民团结起来，年轻人帮助老年人，高收人群体帮助低收入群体。
二是实物支付原则，参保人得病后，有权利享受医疗服务，到医院看病，不必用现金支付，而是由医保与医院进行结算。
三是社会自治原则，国家只制定法律政策并监督管理，具体的由医保联合会、医院联合会、医生联合会等协调，医保联合会有雇主、雇员代表参加。
德国医保筹资标准与个人收入挂钩，收入越高，缴费越多。
对就业人群，雇员须缴纳其收入的7.3%，雇主相应缴纳8.2%，雇员的家庭成员也一起纳入到保障范围；对退休人员和失业人员，主要从退休金及就是说，只要你有收入，不管多少都要按比例缴纳保费，确保了筹资的稳定性。
对年收人超过48000欧元的群体，采取自愿原则，可以加入社会医疗保险，也可以购买商业医疗保险。
德国的公务人员，由政府出资参加商业医疗保险，保障水平好于社会医疗保险。
德国政府根据保险基金收支情况，给予一定的补贴，2011年政府对医保资金投入为153亿欧元，约占医保总额的10%。
目前，德国约90%的居民参加了社会医疗保险，10%参力口了商业保险。
德国的医疗保险机构是非营利性的社会团体组织，医疗保险基金实行现收现支，一般不允许有结余，如出现结余，当年必须把结余资金返还给投保人。
如果出现入不敷出，通过卫生部、医保委员会对其进行评价后，可允许保险公司再向居民额外收取保费。
对于额外向参保人收费的医保公司，第二年参保人有可能就不再选择这家保险公司了。
据介绍，去年有10家医保公司向参保人进行再次收取保费，有1家医保公司有结余，并把结余的钱返还给投保人。
德国联邦公众医疗保险联合会负责人告诉我们，德国的医疗保险公司都是非营利组织，高度自治。
这种组织架构有利于促进保险公司之间的竞争，适应市场变化。
德国保险公司初期有1000多家，经过竞争优化重组，现在只有153家。
这些公司有全国性的、区域性的、也有职业性的。
比如，就有专门为农民参保设立的保险公司，类似于我国的新农合。
2009年，德国成立了联邦社会医疗保险基金联合会，153家保险公司把征收的基金上缴给联合会，统一管理。
联合会按参保人数每年给各个保险公司拨付费用，联合会也预留部分费用，用来调剂各公司的收支平衡。
联合基金会不是一个权力中心，只是为了提高保险的统筹层次，起到风险调控的作用。
（2）法国医疗保险制度法国医疗保险制度建立于1945年，基本理念也是基于团结互助原则，也带有强制性。
法国医疗保险制度主要有四种：基本医疗保险制度，覆盖工商业的雇员、家庭以及自愿投保人；农业保险制度，覆盖农业经营者、雇员及其家庭；非农业非工薪阶层保险制度，覆盖了商人和自由职业者；特殊保险制度，主要是政府公务员等群体。
法国医疗保险制度的筹资与德国稍有不同，政府财政资金支持力度较大。
医保基金中的50%来自政府，包括政府直接补贴、特定税收如烟草税、药品税收、社会保障税收等。
剩余50%来自于雇主与雇员的缴费，雇员缴纳的费用为其收入的5%，雇主为10%。
患者无论在门诊还是在公立医院或私立医院看病，其医疗费用主要由保险公司支付，病人只承担一部分处方费及部分酬金。
2010年，社会保险规定，病人治疗费和药费报销比例为76%，另外补充医疗保险机构承担13.5%，家庭自费约为9.4%。
（3）英国的国家卫生服务体系（NHS）英国是欧洲最早建立全民医疗服务制度的国家，与德国、法国不同，主要通过税收筹集医疗资金，并组建医院直接提供服务。
英国也有少量私立医疗机构，以诊所居多。
英国私人诊所每年提供的医疗服务约占总服务量的10%。
1942年贝弗里奇提出了英国国家医疗保健制度的改革设计报告，其核心原则是把医疗保健服务作为一项社会责任确定下来，每个公民都能平等地获得。
1946年，国会通过了以国家卫生服务体系（NHS）为核心的《国家卫生服务法》，1948年这一全民免费医疗模式开始正式运作。
NHS运行有三项基本原则：一是医疗费用基本由税收来筹集，国家建立公立医院为每个公民提供包括预防保健、基本医疗、住院治疗等免费服务。
二是政府对公立医院实行计划管理，医院靠政府下拨的预算运作，医务人员领取固定工资。
三是卫生服务体系由初级服务、社区服务和专科服务三个部分组成。
其中，初级服务由全科医生提供，目前，英国有1万多个全科医生诊所；社区服务由当地政府组织提供，专科服务由公立医院提供。
2.关于公立医院（1）公立医院的资金来源德国公立医院日常运行费用主要通过服务收费，由医疗保险基金支付。
同时，公立医院也通过为一些高收入群体提供特需服务收取高额费用获得收入，但所占医院收入比例不大，一般为2%左右。
医院建设主要依靠州政府财政投入，联邦只给予一定的补贴。
2010年州政府用于公立医院建设费用为22亿欧元。
卫生部官员主张联邦为主进行投资，认为由州负责公立医院建设导致欠发达地区投入少，难以满足居民看病需求。
德国的私立医院可以贷款建设，公立医院只有得到州政府同意后才可以贷款，并且必须受当地政府的严格监管。
法国公立医院运行费用和建设费用均靠医保支付。
基础设施建设和大型设备购置要向地区卫生局提出预算申请，经审核认可后，费用由医保基金支付。
据了解，法国公立医院77.1%的费用来源于基本医疗保险基金支付，12.9%来自于商业保险和个人付费，政府直接补助很少，约为1.3%。
英国医疗卫生保障资金主要来源于国家税收。
政府把税收筹集资金的20%拨给若干个信托基金会，由信托基金会投给公立医院，用于医院的发展、科研、急救等。
另外的80%投给基层全科医生组建的联盟，由全科医生代表病人向医院购买服务。
这样一来，大的综合或专科医院收人的2/3来自于全科医生代表病人向医院购买服务的费用，相对小一些的综合医院或专科医院收入90%以上来自于全科医生代表病人向医院购买服务的费用。
政府对医院拨款由过去全额预付改为根据医疗服务质量和数量情况拨付，社区全科医生也主要根据社区人口结构和经济水平拨付，并且根据考核结果确定，不是全额拨付。
目前，这部分拨款约占他们收入的16%。
英国、德国、法国不允许公立医院用药品加成获取收入作为医院运行费用来源。
（2）公立医院的管理英国政府直接出资兴建医院，但并不具体管理公立医院，医院高度自治，所有医院成为社会性企业，成为自主经营法人治理机构。
公立医院成立理事会，成员由民众代表、医院成员和信托基金代表等组成，理事会选举管委会对医院进行管理。
2011年初，英国提出了新医改法案，核心就是减少政府在卫生管理中的职责，进一步扩大医院经营自主权。
帝国理工大学政策中心主任说，到2014年，英国所有公立医院都要加入信托基金会，医院不再对卫生部门负责。
每个信托基金管理医院多的6家，少的1家。
信托基金董事会每月要向政府、公众进行报告，接受监督；出现问题，政府会进行调查。
法国2009年7月颁布了关于《医院、病人、卫生、领土改革法》（HPST法案），对法国的卫生体系进行全面升级，改革多部门管理体制，成立大区卫生局，直接向卫生部负责，局长由卫生部推荐，总理直接任命。
大区卫生局统筹区域内所有卫生资源的规划，对公立医院和私立医院统一规划管理，有权决定建设哪些医院或关闭哪些医院。
大区卫生局专门成立了大区医疗服务监管机构，行使对医院医疗行为的监管和评估。
同时，推出医院管理新政，授予院长更大的权力，推动医院自我经营管理。
但他们也强调医院不是一个企业，不能完全按企业来管理，不能进行营利。
德国公立医院由政府、教会、公益性组织举办，无论举办方是谁，都为民众提供平等的服务。
政府一般不直接管理医院，卫生部门主要是加强对医院的监管。
病人有选择医生、医院的权利。
我们考察的德国慕尼黑大学附属医院，有175年历史。
据医院负责人介绍，2003年以前，医院是由州卫生局直接管理，卫生局长担任院长，医院管理不太好。
2003年以后，医院成立理事会，理事会成员由行政院长、业务院长、医生代表以及居民代表组成，具体负责医院管理运行。
政府不再直接管理医院，而是成立监事会对医院进行监督。
改革成效很大，医院能够很好地适应市场变化，经营有了很大的改变，医院由亏损逐步实现了收支平衡，去年收入十几亿欧元，盈余了100多万欧元。
但她告诉我们不能让医保部门知道。
德国的医保公司每年都要调整价格，如果让医保公司知道医院有了盈余，明年又要调低支付价格了。
（3）医师执业管理德国不允许公立医院医生多点执业。
德国卫生部官员贝克先生从事医改已经20多年，他说，德国公立医院医生的工资是固定的，由医生工会和雇主之间进行谈判确定工资标准，各医院按照这个标准执行，可以略有波动。
公立医院医生工资没有私人诊所医生的收入高。
德国不允许公立医院医生到外面赚钱，如果不加强管理，医生会有利益导向，会不专心在公立医院工作。
有的主任医师经院长批准后，可以到外面会诊或手术，但必须将收入的一部分上缴医院。
私人诊所的医生如果有特长，可以到公立医院有空缺的岗位兼职，但这个比例很少，只占2%。
