医疗机构申请体检诊疗科目审核表

医师执业注册申请审核表姓名: 张 X X医师资格级别：执业医师类别：临床医师资格证书编码：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 医师执业证书编码：XXXXXXXXXXXXXXX填表时间：XXXX 年X 月X日中华人民共和国卫生部监制填表说明1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照.9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的,参照公共卫生医师职业分类填写.10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。

11、如填写内容较多,可另加附页.12、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。

广东省医师执业注册健康体检表深圳市医疗、预防、保健机构医师拟聘用证明深圳市医师首次注册应提交的材料1.《医师执业注册申请审核表》（本人签名原件1份)；2.近期小二寸免冠正面半身彩色照片2张;3.《医师资格证书》（复印件1份，验原件)；4.申请人身份证明(身份证或户口本，复印件1份,验原件）;5.深圳市内具有健康体检资格的，非申请人拟工作的医疗机构出具的申请人6个月内的健康体检证明（复印件1份,验原件)6.深圳市医疗、预防、保健机构的聘书或聘用合同或拟聘用证明等材料（复印件1份，验原件）；7.取得执业医师资格或执业助理医师资格后2年内未注册者，申请注册时，应提交在县级以上医疗、预防、保健机构接受3—6个月的培训，并经考核合格的证明（原件1份）;8.执业助理医师取得执业医师资格后，继续在医疗、预防保健机构中执业的,申请执业医师注册时,申请人除提交上述1—6项材料外，还应提交原执业助理医师的《医师执业证书》（原件1份）；9.非申请人本人办理注册事项的，须提交授权委托书（原件1份)、委托人身份证和被委托人身份证（复印件1份,验原件)。

医师执业注册申请审核表
姓名：--------------------------------
医师资格级别：--------------------------------
类别：--------------------------------
医师资格证书编码：--------------------------------
医师执业证书编码：--------------------------------
填表时间：年月日
中华人民共和国卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1．本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。

2．一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3．封面、表1-2由申请人填写，表3-4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4．表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5．申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

6．申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

7．学历应填写与申请类别相应的最高学历。

8．“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

9．填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别，参照公共卫生医师职业分类填写。

10．取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。

11．如填写内容较多，可另加附页。

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医师执业注册申请审核表姓名:医师资格级别:类别:医师资格证书编码:医师执业证书编码:填表时间: 年月日中华人民共和国卫生部监制填表说明1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。

10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。

11、如填写内容较多，可另加附页。

12、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。

xx医师执业注册健康体检表XX省医疗、预防、保健机构医师拟聘用证明医师首次执业注册应提交的材料1．医师执业注册申请审核表（原件1份）；2．近期二寸免冠正面半身白底彩色照片3张（一张贴申请表中，一张贴体检表，一张用信封装好，放入档案袋）；3．《医师资格证书》复印件1份；4．申请人身份证复印件1份；5．注册主管部门指定的医疗机构（二级医院以上）出具的申请人6个月内的健康体检表；6．医疗、预防、保健机构的拟聘用证明，聘用外单位卫技人员需提交原单位同意，及提交当地卫生行政主管部门未注册证明或变更注册证明；7．取得执业医师资格或执业助理医师资格后2年内未注册者，申请注册时，应提交在县级以上医疗、预防、保健机构接受3—6个月的培训，并经考核合格的证明（原件1份）；8．执业助理医师取得执业医师资格后，继续在医疗、预防保健机构中执业的，申请执业医师注册时，申请人除提交以上1—6项材料外，还应提交原执业助理医师的《医师执业证书》（原件1份）。

医师执业注册申请审核表姓名：医师资格级别：类别：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间: 年月日中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。

2、下载打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，不得自行更改。

采用A4纸打印。

表格内容一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。

10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。

11、如填写内容较多，可另加附页。

医师执业注册健康体检表体检医院名称：体检日期：年月日注：1、体检医院为二级以上综合医院。

2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。

3、X线、心电图、肝功、血常规、尿常规报告单等请粘贴在A4纸上。

4、用人单位签署意见后，此表随注册申请材料交注册机关。

5、此表用A4纸双面印制。

北京市卫生局关于印发《北京市健康体检管理办法》的通知各区县卫生局，各有关医疗机构：为加强我市健康体检管理，根据卫生部《健康体检管理暂行规定》，结合本市实际，我局制定了《北京市健康体检管理办法》，已于2009年12月30日经北京市卫生局第12次局长办公会审议通过，现印发给你们，请遵照执行。

二○一○年一月十八日北京市健康体检管理办法第一章 总则第一条为了加强本市健康体检管理，保障健康体检规范有序，保护和增进人民健康，依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《护士条例》和卫生部《健康体检管理暂行规定》等有关法律、法规、规章，结合本市实际，制定本办法。

第二条凡在本市行政区域内开展健康体检的各级各类医疗机构均须遵守本办法。

第三条北京市卫生行政部门负责全市医疗机构开展健康体检的监督管理；各区县卫生行政部门负责本辖区内医疗机构开展健康体检的监督管理。

第四条北京市卫生行政部门委托北京市体检质量控制和改进中心等机构负责全市健康体检质量控制与改进工作的组织实施，包括业务培训、指导、评估和检查。

第五条北京市卫生行政部门定期对医疗机构健康体检质量等情况予以通报。

第二章执业条件第六条医疗机构的健康体检场地应当符合下列条件：（一）具有相对独立的健康体检场所及候检场所；（二）健康体检区域布局和流程合理，健康体检人员与就医人员分开，符合医院感染控制要求及医院消毒卫生标准；（三）健康体检区域建筑总面积不少于400平方米，每个独立的检查室使用面积不少于6平方米。

第七条开展健康体检的医疗机构登记的诊疗科目应当符合下列规定：（一）至少设有内科、外科、妇产科(妇科专业)、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、医学影像科和医学检验科；（二）医学影像科至少含X线诊断专业、心电诊断专业及超声诊断专业；（三）医学检验科所含专业需满足卫生部《健康体检基本项目目录》的要求。

第八条从事健康体检的人员应当符合下列要求：（一）从事健康体检的医师应具有《医师执业证书》，并按照《医师执业证书》规定的执业地点、执业范围和执业类别执业；（二）至少具有2名内科或外科副主任医师及以上专业技术职务任职资格的执业医师专职从事健康体检主检医师工作；每个临床检查科室至少具有1名中级及以上专业技术职务任职资格的相对固定的执业医师从事健康体检工作；（三）至少具有10名注册护士；（四）从事健康体检的医技人员应具有专业技术职务任职资格及相关岗位的任职资格，对国家要求必须持有上岗合格证的岗位，必须持证上岗；（五）具有满足健康体检需要的其他卫生技术人员。

医师执业注册申请审核表姓名：医师资格级别：类别：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日填表说明1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1-2由申请人填写，表3-4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、表内的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

8、“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

9、填写栏目中聘用科目时，申请临床类别按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请口腔类别的按卫生部规定的二级科目填写，申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名单》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。

10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。

11、本表一式三份，一份存注册卫生行政部门，一份存聘用机构，一份存个人档案。

12、如填写内容较多，可另加附页。

表4医师执业聘用书医师执业注册健康体检表附件1粘贴各类有效证件依照《中华人民共和国 执业医师法》及有关规定，经 国家医师资格考试，成绩合 格，取得执业医师资格，特发 此证。

使用说明一、本证书仅作为注册依据。

未经注册，并取得医师执业证书者，不得从事医疗、预防、保健活动。

二、本证书不得出借、出租、抵押、转让、涂改、故意损毁。

三、本证书由卫生部统一印刷，任何单位或个人不得擅自印制。

（贴复印件）姓 名 性 别 出生日期 身份证号 学 历 毕业学校 专 业 类 别（贴复印件）发证机关 签 发 人 证书编码 发证日期。

医师执业注册申请审核表姓名:医师资格级别：类别：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日中华人民共和国卫生部监制填表说明1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用.2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚.3、封面、表1—2由申请人填写,表3-4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写.5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生.7、学历应填写与申请类别相应的最高学历.8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的,参照公共卫生医师职业分类填写.10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。

11、如填写内容较多，可另加附页。

12、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。

医师变更执业注册申请审核表姓名：医师资格级别：类别:医师资格证书编码：原医师执业证书编码：新医师执业证书编码：填表时间：年月日中华人民共和国卫生部监制填表说明l、本表供变更医师执业注册事项使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。

5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照.10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码.11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。

山东省三级医疗机构诊疗科目现场审核标准山东省卫生厅和山东省中医药管理局向各地市卫生局发布了就各市卫生行政部门做好社会资本（不含外资）举办各类三级医疗机构设置审批有关事项通知。

通知提出各市卫生行政部门要将社会办医真正纳入全行业监管，与公立医疗机构同等对待，不得额外增加限制条件，召开有关会议要通知社会办医疗机构参加，有关文件要及同时向其印发，要热情为社会办医疗机构提供政策咨询和相关服务，切实改善社会办医环境。

认真执行设置审批程序社会资本申请举办三级医疗机构的类别包括综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院等，标准按照原卫生部制定的《医疗机构基本标准（试行）》等规定执行。

各市要根据我省和当地医疗机构设置规划，结合实际情况，确定新设置社会资本举办三级医疗机构的类别和规模，原则上应有效补充本地区医疗资源、提高当地医疗水平、有效满足群众多层次就医需求。

各市对医疗机构类别、规模、经营性质、诊疗范围等主要审批事项，要实行集体审议、集体决定，严格审核医疗机构设置申请书、申请人资质条件、可行性研究报告、设置协议书、选址报告、资信证明、建筑设计平面图等资料以及土地使用、规划建设、安全评估、环境影响等方面的内容，必要时可以组织专家进行论证。

各市对于拟批准设置的三级医疗机构，要报经我厅复核，依据复核意见向医疗机构设置申请人作出批复。

在核发《医疗机构设置批准书》的同时，报我厅备案，提交《设置医疗机构备案书》、详细报告审核结论、批准事项等。

落实执业登记规程新批准设置的医疗机构具备相应执业条件后，要及时申请执业登记。

各市要重点做好五个审查：（一）认真审查申请材料。

包括各种材料是否齐全并符合要求，填写项目、签章等是否完整，《设置批准书》是否在有效期内，登记内容是否按照批准事项设置，与《设置批准书》核准的类别、规模、选址和诊疗科目等不相符的，不能予以登记注册。

（二）认真审查基本设置条件。

包括执业人员、医疗设备、资金、通讯、供电、上下水等是否到位，科室设置、床位数与建筑面积、卫生技术人员、护士、医生、技术人员等的配比关系是否符合要求等。

门诊特定疾病诊断申请表该表格用于门诊医生向医院申请特定疾病的诊断。

请填写以下信息以便进行准确的诊断。

患者信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 联系- 地址：病历信息- 就诊日期：- 主诉：- 症状描述：- 疾病史：- 家族病史：病情评估请对以下问题进行评分，1 表示非常轻微，5 表示非常严重。

1. 疼痛程度：2. 呼吸困难程度：3. 疲劳程度：4. 大小便问题：5. 食欲问题：6. 睡眠问题：7. 情绪问题：诊断申请请简要描述患者病情，并附上必要的检查结果和医疗报告，以便进一步诊断。

请在下面填写：.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................医生信息- 医生姓名：- 医生执业证书编号：- 医院名称：- 日期：请将填写好的申请表交给医院的相关部门，以便进一步的诊断并制定治疗计划。

注意：这只是一份样本表格，实际使用时可能需要根据具体情况进行适当的修改和完善。

医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明：1.本表适用于取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项。

2.请使用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。

6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。

7.“相片”一律用近期二寸白底免冠正面半身照。

1.申请人情况姓名：性别：民族：出生日期：身份证号：所学系、专业：家庭地址及邮编：业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果：何时何地因何种原因受过何种处罚或处分：其他要说明的问题：个人工作经历：专业技术职务任职资格：学历：健康状况：时间：单位技术职务证明人：注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。

2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）申请执业类别：申请执业范围：申请执业级别：申请执业机构名称：机构登记号：申请执业机构地址：邮政编码：单位拟在该机构执业时间：本人意见：申请人签字：年月日拟执业机构意见：意见：负责人：印章：年月日与拟执业机构聘用（劳动）合同附本执业级别：意见：执业类别：执业范围：负责人：执业地点：印章：年月日卫生计生行政部门意见3.医师变更拟变更注册事项：申请变更注册理由：申请人签字：年月日原执业级别：原执业机构名称：机构登记号：原执业类别：原执业范围：邮政编码：地址：单位拟执业级别：拟执业类别：拟执业范围：拟执业机构名称：机构登记号：地址：邮政编码：拟执业机构意见：意见：负责人：印章：年月日执业地点：执业级别：意见：执业类别：执业范围：负责人：印章：年月日拟执业所在卫生计生行政部门意见4.多机构备案拟执业机构名称：机构地址：邮政编码：有效期开始时间：机构登记号：单位有效期结束时间：拟执业机构意见：意见：负责人：印章：年月日5.备注医师执业注册需提供资料目录序号材料名称填表1、2 《医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表》1份1.提交医师资格证书的复印件，同时验收原件并收回复印件。