护理临时治疗登记本

医疗治疗登记管理制度一、总则为了规范医疗机构的治疗登记工作，保障患者权益，提高医疗服务质量，制定本制度。

二、适用范围本制度适用于所有医疗机构的治疗登记管理工作。

三、治疗登记的定义治疗登记是指医疗机构对患者进行治疗时，记录患者个人信息、病情情况、诊断及治疗方案等相关信息的工作。

四、治疗登记的要求1. 患者个人信息登记（1）患者姓名、性别、年龄、联系方式等个人基本信息要求真实准确。

（2）要进行身份证或其他有效证件的核对和登记。

（3）对于未成年患者，需填写监护人信息及其与患者的关系。

2. 病情情况登记（1）医疗机构应对患者的主要病情进行登记，包括症状描述、体征表现等信息。

（2）需对病情进行详细描述，包括起病时间、就诊缘由、病情发展等。

3. 诊断及治疗方案登记（1）记录医生对患者的初步诊断结果，包括病情分析、初步诊断等。

（2）详细记录医生制定的治疗方案及用药情况。

4. 其他信息登记（1）记录患者的就诊时间、就诊科室、主治医生等信息。

（2）对于住院患者，需记录患者的入院时间、住院号、病房号等信息。

五、责任分工1. 医院负责人（1）制定并组织实施治疗登记管理制度。

（2）加强对治疗登记工作的监督和检查，确保实施效果。

（3）协调解决治疗登记工作中的重大问题和纠纷。

2. 医务人员（1）负责患者个人信息的登记工作，确保信息准确无误。

（2）对患者的病情情况、诊断及治疗方案进行详细记录。

（3）遵守相关规定，保护患者个人信息安全。

3. 护理人员（1）协助医务人员对患者的个人信息登记工作。

（2）记录患者的具体病情表现及治疗过程中的护理情况。

4. 各科室负责人（1）对本科患者的治疗登记工作进行指导和监督。

（2）协调本科医务人员和护理人员的配合，促进治疗登记工作的顺利进行。

六、记录保存与管理1. 治疗登记记录的保存（1）治疗登记记录必须保留原始资料，不得随意篡改或销毁。

（2）治疗登记记录必须按规定的期限保存，超过期限后可进行归档处理。

急救护理口头医嘱登记本引言本文档旨在介绍急救护理口头医嘱登记本的目的和使用方法。

通过登记本，医疗人员可以及时记录和传达急救护理的口头医嘱，确保患者得到恰当的护理和治疗。

目的急救护理口头医嘱登记本的目的如下：1. 记录医生、护士或其他医疗人员口头下达的护理医嘱。

2. 传达患者的情况和治疗需求，以便各部门和人员共享信息并提供协同护理。

3. 确保急救护理人员能够及时获得患者的医嘱，避免错误和延误。

使用方法准备工作在使用急救护理口头医嘱登记本之前，应进行以下准备工作：1. 确保每位急救护理人员都熟悉登记本的使用方法。

2. 确保登记本的可靠性和机密性，以保护患者的隐私和医疗信息安全。

登记过程按照以下步骤记录急救护理口头医嘱：1. 在登记本的顶部，填写患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别和住院号等。

2. 记录下医生、护士或其他医疗人员的姓名和职称。

3. 简明扼要地记录医嘱的内容，包括时间、药物、剂量、频率和其他特殊要求等。

4. 确认记录的准确性和完整性，并在登记本上签名（包括日期）。

5. 护理人员在执行医嘱时，应及时勾选相应的项目并填写执行时间。

注意事项在使用急救护理口头医嘱登记本时需要注意以下事项：1. 所有医嘱必须由合格的医生或经合格医生授权的护士下达。

未经授权的人员不得下达医嘱。

2. 医嘱应根据患者的临床状况定期进行评估和更新。

3. 登记本应定期进行复核和归档，以便追踪和检查医嘱的执行情况。

结论急救护理口头医嘱登记本是一种重要的护理工具，可以有效记录和传达急救护理的口头医嘱。

通过正确使用登记本，医疗人员可以提供高质量的护理和治疗，保障患者的健康和安全。

ICU护理工作指引1、患者入住当天，接诊护士需评四单，当班未完善的（如身份证、患者入科评估单等）需下次上班跟踪完善。

（如患者昏迷或暂无家属，随身物品与医生当面点清记录到患者物品转交本双签名，患者家属来后交接并签名）需记录患者出入院登记本、设备运行登记本。

2、患者转科，当班护士负责转交患者（把日常生活用品一一点清当面给家属，并嘱其在外等候协助去所转科室）填写交接单。

（交接单复印一份，一份入病历，一份放入科室交接单文件夹，及X光、CT片点清数量当面交清）。

转交后负责仪器的终末处理，湿化瓶、呼吸机管路送供应室消毒。

（呼吸机接头较多需填写交接单，送回后拆开当面点清数量再封口）2-3天后负责做回访，回访表放入科室回访表文件夹。

需记录患者出入院登记本、设备运行登记本。

3、手术患者，入手术室前，先挂抗生素，然后再挂一瓶平衡液，并告知医生平衡液开在临嘱上，当班护士负责为患者戴蓝色腕带，并填写手术核对交接单,回科后核对身份后剪掉蓝色腕带，并与手术室护士进行床旁交接，手术护理记录单当班负责签名。

（检查病历、X光片是否送回及数量）4、执行医嘱，因特殊原因某项检查未做，（如：大便常规，患者暂无排便,CT机器出故障等）当班护士一定做到三交接①请把所检查项目申请单放入暂未检查醒目交接本；②在白板上书写提示；③口头交接。

（其它未执行的医嘱按②③条方法交接，执行后用红笔打对号J）5、查对医嘱班班查对，在医嘱查对本上签名，（医嘱按综合治疗单与电子病历对照，如有停止或新开启的及时修改，修改两张，包括当天和次口综合治疗单，临嘱只在当天综合治疗单记录）夜班护士自己核对，长嘱有什么变动，做到心中有数；特别要查看当天临时医嘱是否有未执行的，如有疑问与交班护士问清，以免造成漏执行医嘱现象；6、记录特护记录单严格按照医嘱、并与综合治疗单时间、内容三对照；如有特殊治疗请与下一班书面及口头交接，（书面指的是在综合治疗单上用红笔在此项医嘱前画△做标示，例如：白班长期医嘱开启△测血糖q6h08:00-一14：00-一20：00一一02：00交接班时候需及时提醒），每执行一项医嘱在综合治疗单上打钩√O 暂未收费的项目如：16:15留置针、手术粘贴巾、静脉穿刺，记录在综合治疗单反面，及时提醒医生开医嘱，如特殊原因未开，往下交班。

护理文书书写要求护理文书书写是关于患者病情变化、诊疗护理以及疾病转归全过程的客观全面、及时动态的记录是医护人员进行正确诊疗护理的依据。

是教学科研的资料；在一定程度上反映出一个医院的医护质量；也是具有法律效率的文件是法律认可的证据。

记录的原则：及时、准确、完整、简要、清晰。

一、护理记录单1、新入院的病人均写入院首次护理记录单，要求在本班内完成，记录主要病情（包括主诉和主要症状）和治疗原则。

例如一心脏病病人：症状：胸闷，呼吸困难。

记录内容：患者以“间断胸闷、呼吸困难十年，再发2小时”为主诉入院，神志清、精神差、端坐呼吸、双下肢指陷性水肿。

心电监护示波窦性心率、律齐，治疗给于改善循环，控制血压等药物应用。

有一慢支病人主诉慢性咳嗽、咳痰17年发热、气喘5天。

记录：患者以“慢性咳嗽、咳痰17年，发热、气喘5天”为主诉入院，神志清，精神差，咳黄色粘痰、口唇发绀、桶状胸，活动后呼吸困难加重。

持续鼻导管低流量吸氧1.5L／分，通畅，治疗给予解痉、平喘、抗生素药物应用。

现患者诉呼吸困难减轻。

腹痛患者描述：患者以“突发上腹痛1小时”为主诉入院，患者痛苦面容，卷曲位，腹痛伴呕吐，呕吐物为胃内容物，量约××。

遵医嘱立即胃肠减压，引流出胃液呈深绿色。

遵医嘱立即完善术前准备。

2、转科病人已经有首次护理记录单，只需要再写转科或入科情况即可。

3、病重、病危患者书写护理记录单，内容包括生命体征、病人情况、治疗、护理措施、效果，以上内容要求班班记录，病情变化随时记录。

4、心电监护记录：开始使用时记录监护数据，并描写节律，以后常规记录每2小时记录一次，如遇病情变化，节律明显异常及时记录。

5、错别字修改方法，在错字上划双斜线后继续往后写，检查中发现错字，护士长在48小时内红笔在错字上划双斜线，保持原有字迹可辨认，并认真修改在同一行内签名。

一页修改超三处应重新书写。

6、手术科室病人写术前准备、术前用药情况。

术后护理记录包括麻醉种类、手术名称、麻醉是否清醒、麻醉未清醒者，要记录麻醉清醒时间，回病房后生命体征、伤口、引流管、尿管情况。

护理工作登记本、输液卡在儿科的应用随着立法的完善，护患双方的法律意识都在提高。

儿科患儿，作为一个特别的患者群体，大多数患儿处于无知、无能状态，不能或不能完全进行表达；加之由于照看患儿的家长频繁的更换和对患儿病情的高度关注，经常会听到家长对用药及费用发生质疑，因此而产生的医疗纠纷时有发生。

新的医疗事故处理条例中规定，在发生医患纠纷时，医务人员要为自己的行为举证。

面对上述情况，护士只能出示有力的证据，以证明自己的服务行为，才能使家长解除疑虑，减少或杜绝此类纠纷的发生。

为此，对肌肉注射、灌肠、雾化吸入、脐部护理、整包装药发放等护理工作进行家长签字。

不断完善输液卡、留置针的执行规定，取得了良好的效果，具体做法如下。

资料与方法治疗登记本：每天把患儿的相关治疗，如：肌肉注射、灌肠、足三里封闭、雾化吸入、脐部护理、整包装药发放。

包括床号、姓名、药名、用药方法、浓度、剂量、时间，分别抄写到登记本上，并在执行的时间后面留下家长签名的位置。

护士每次操作完毕后，请家长签字。

如果特别原因未执行，护士要简单地写明理由，家长同样要签名。

每1个登记本科室保留半年。

输液卡：护士必须用蓝色的笔认真填写所输每组液体的开始时间、滴数、执行护士签名，并在执行时间上打勾。

临时输液一样执行，同时在临时输液卡上注明日期，以备核对。

如果特别原因未输注的液体，当天必须退药、退费。

家长在第2天的每日清单上，可以看到退药、退费情况。

输液完毕后，让家长在输液卡上签字，输液卡每天集中封存，写明日期，科室保留半年。

留置针使用登记本：内容有床号、姓名、使用日期、时间、穿刺部位、穿刺护士签名、拔针日期、时间、原因、拔针护士签名。

使用留置针前，护士要与家长沟通，告知相关内容，如使用留置针的好处、穿刺技术要求、可能失败的原因、封管的方法、留置针的价格等相关内容告知家长，取得家长同意，并签名后方可执行。

此登记本同样保留半年。

患儿出院结算前，护士要认真核对登记本。

结果各种护理工作登记本、输液卡的执行缩短了护士为家长查询的时间，取得了家长的信任，满足了家长的知情权。

中医理疗科登记本全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：中医理疗科登记本是中医医院或中医理疗机构中的一种重要工具，用于记录患者的就诊情况、治疗方案、疗效评估等信息。

在中医理疗科登记本中，医生可以详细记录患者的病症、体征、治疗方法、药物使用情况等，从而为患者的治疗提供科学的参考依据。

中医理疗科登记本的内容通常包括以下几个部分：一、患者基本信息：登记本首先记录患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别、联系方式等。

这些基本信息对于医生进行个性化治疗以及进行后续随访非常重要。

二、病症描述：患者就诊时的主要症状和体征可以在中医理疗科登记本中得到详细记录，包括疼痛部位、疼痛程度、出现的时间、相关因素等，这些信息对于医生做出正确的诊断和制定治疗方案至关重要。

三、辨证论治：中医治疗强调辨证论治，根据患者的具体情况选择合适的治疗方案。

在中医理疗科登记本中，医生会根据患者的病情和体质特点，记录采用的治疗方法、药物使用情况等，以便及时调整治疗方案。

四、治疗效果评估：医生会在中医理疗科登记本中详细记录每次治疗的效果，包括症状变化、体征改善程度、患者反馈等。

通过持续记录患者的治疗效果，医生可以了解疗效是否符合预期，进而调整治疗方案，提高治疗效果。

五、随访记录：对于长期治疗的患者，随访记录是中医理疗科登记本中的重要部分。

医生会在登记本中记录患者的随访情况，包括症状变化、治疗效果、药物使用情况等，以便及时调整治疗方案，确保患者的康复。

中医理疗科登记本的使用可以帮助医生系统地记录患者的病情和治疗情况，有助于提高诊疗质量、保障患者权益。

中医理疗科登记本也是医院管理的重要工具，可以帮助医院对治疗情况进行监督和评估，确保医疗工作的安全和规范。

在使用中医理疗科登记本时，医务人员应严格遵守医疗秘密法律规定，保护患者的隐私信息。

医务人员应认真填写登记本中的信息，确保准确、完整，以便后续的随访和评估工作。

中医理疗科登记本在中医临床工作中具有重要的作用，是医生和医院管理人员必备的工作工具。

护理常用登记本---使用说明一、临床护理人员使用登记本（一）病室护理交班本"病区护理交班志"说明："病区护理交班志"是值班护士对病区患者的动态、需要交待的事宜及患者病情交班的索引。

交班志上病危病重患着及病情发生明显变化患者的相关情况应在护理记录单上记录。

1.交班志书写时间应在各班（白，晚、夜）下班散完成，实行APN 排班时则分别在A、P、N班下班前究或2.一律使用蓝黑墨水笔书写，不得涂改，书写者签全名。

3.准确书写交班日期、本班患者动态，对特殊情况进行交。

4.续写交班志时，应在前页的右下方注明"转下页"，并在续页上填写日期。

5.交班项目顺序为;①出障∶②转出;③死亡;④入院;⑤转入;⑥手术;⑦分晚;病危;③病重;D特性情况;1明目手术或检查等。

若同一患者在本班内有2项或2项以上的项目需书写时，可在同一项目栏内书写。

(二）、医嘱核对登记本医嘱查对制度1.医嘱应做到班班查对、每天总对，包括医嘱单、执行卡、各种标识（饮食、护理级别、过敏、隔离等），总查对登记并签名。

单线班处理的医嘱，由下一班负责查对。

.2. 各项医嘱处理后，应核对并签名。

3.临时执行的医嘱，需经第二人查对无误后方可执行，并记录执行时间，执行者签名。

4.抢救患者时，医师下达的口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行;抢救完毕，安瓿再次核对，医生要补开医嘱并签名。

5.对有疑问的医嘱须经核实后，方可执行。

（该本可连续使用）（三）、仪器、设备、物品交接记录本交接说明1.根据本科室情况确定用物交接的基数、名称。

2.填写交接要求∶日期、时间，用物与基数相符用"√"表示，如果不相符则用实数表示。

例如;体温表基数是 50，接班时只有 48.则在对应栏内填48，在备注栏内注明原因。

3.交接时间;1;00、8∶00、12∶00、15∶00、18∶00，或依据科室排班情况调整。

手术室护理文书书写徐敏新的《医疗事故处理条例》明确规定，手术护理记录是病历的重要组成部分，它是手术室护士对手术中各项制度的执行及病人特殊情况的记录，是准许病人复印，视为有法律意义的原始资料。

作为举证材料的护理记录，其规范性、完整性、严密性、科学性，在法律上的意义显得尤为重要。

所以，规范手术室护理文件的书写，提高护理文件书写的内涵质量，加强自我防护意识，也是目前手术室护理人员面临的重要问题。

一.护理文书概念及意义：1．概念:指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。

包括护理记录单、体温单、手术室护理记录单、临时医嘱单、病室护理交班报告。

2．意义（1）护理文书是病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。

（2）护理文书是医疗文书的重要组成部分，是护理临床实践的原始记录文件，是具有价值的科学资料。

（3）护理文书是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。

（4）护理文书是护理质量的重要内容。

（5）护理文书是教学、科研的重要资料。

二．手术安全有关的手术专科护理文书手术室护理文书包括：手术安全核查单、手术风险评估单、手术护理记录单、手术病人转运交接单等。

1.手术安全核查单手术安全核查是由手术者、麻醉师、巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始手术开始前、病人离室前，对手术患者身份及手术部位等信息进行术前最后确认和核对。

示例（1）麻醉实施前核查：“三确”病人资料，确定知情同意书签署，检查麻醉设备，建立静脉通道，查看既往用药史以及术前备血情况。

（2）手术开始手术开始前核查：“三确”病人资料，手术、麻醉风险预警。

（3）离室前核查; “三确”病人资料，手术用药、输血核查，用物清点核查，标本处理（标本离体30分钟以内用甲醛浸泡），皮肤是否完整，各种管路以及患者去向。

2.手术风险评估单是手术医生对手术切口清洁程度，麻醉医生对麻醉分级，手术室护士对手术持续时间在手术前进行的评估，表格填写必须在术前完成。

（1）此表由术者、麻醉医生在术前一天核对完成评估（急诊手术在术前完成评估）并签字，由巡回护士在准备切皮肤前参与评估并签字。

门诊伤口造口专科护理服务登记本摘要：一、前言二、门诊伤口造口专科护理服务简介1.服务对象2.服务内容3.服务目标三、登记本的作用与重要性1.病历记录2.跟踪患者状况3.数据分析与改进四、登记本的内容与格式1.基本信息栏2.伤口造口情况记录栏3.护理计划与措施栏4.医生与护士签名栏五、患者与家属的配合事项1.提供真实信息2.按时复诊3.遵循护理计划六、结语正文：【前言】随着医疗水平的不断提高，门诊伤口造口专科护理服务在我国逐渐得到普及。

为了更好地为患者提供优质的护理服务，我们需要建立一个详细、完整的登记本，以便于跟踪患者状况、记录病历和分析数据。

本文将详细介绍门诊伤口造口专科护理服务登记本的相关内容。

【门诊伤口造口专科护理服务简介】伤口造口专科护理服务主要针对有伤口、造口治疗需求的患者，为他们提供专业、个性化的护理服务。

服务内容包括：伤口换药、造口护理、患者教育、康复指导等。

服务目标在于减轻患者痛苦，促进伤口愈合，提高生活质量。

【登记本的作用与重要性】1.病历记录：登记本详细记录了患者的病情、治疗过程和康复情况，为医生提供了宝贵的参考依据。

2.跟踪患者状况：通过不断更新登记本，医护人员可以及时了解患者的病情变化，调整护理计划。

3.数据分析与改进：通过对登记本中的数据进行分析，我们可以发现潜在的问题，进一步改进护理服务，提高服务质量。

【登记本的内容与格式】1.基本信息栏：包括患者姓名、性别、年龄、住址、联系方式等基本信息。

2.伤口造口情况记录栏：详细描述伤口、造口的位置、大小、深度、颜色、分泌物等信息。

3.护理计划与措施栏：记录护理过程中的具体操作，如换药、清洗、按摩等，以及患者需要遵循的饮食、锻炼等建议。

4.医生与护士签名栏：每次护理服务结束后，医生和护士需在登记本上签名，以示负责。

【患者与家属的配合事项】1.提供真实信息：患者及家属在就诊时应如实提供病情信息，以便医护人员制定合适的护理计划。

2.按时复诊：患者应按照医生安排的时间复诊，及时反馈病情变化。