术后镇痛(经典)

老年人术后镇痛（一）目前老年人逐年增加，到2050年估计3亿美国人超过80岁。

过去10年，在美国年龄超过75岁的人口比例从5.3%升高到6.1％。

老年人手术是其他年龄的4倍，1996年一项法国麻醉调查最重要的发现是，自1980年以来，麻醉例数每年以120％的速度增长，主要是75岁以上（200%）和ASA囹级的病人（270%）。

虽然老年人和ASA评级高的病人围术期麻醉相关的意外事件和并发症发生率增加，但我们仍然要对这些病人进行麻醉和术后疼痛治疗。

许多学者认为老年人有高的痛阈，对镇痛药的效果敏感，围术期需要很少的镇痛药，所以不重视术后疼痛。

术后镇痛不全是因为对治疗效果估计不足、没有发现阿片类药的副作用或阿片药的成瘾性和对医疗及护理知识知之甚少，导致了药物使用知识的匮乏。

超过30%的药物用于老年人，其中95%在医院使用，过多给药是个重要的问题，增加了麻醉镇痛药和其他药物相互作用的药效学和药代学风险。

老年人术后镇痛有其特殊性，应引起重视。

1药效学和药代学改变老年人在特定组织的受体数目和/或神经递质与这些受体亲和力下降，因此老年人对苯二氮卓类和阿片类药较敏感，同时生理和自我调节能力下降，比如自主神经系统功能失调、体温调节能力减弱和认知功能减退，可影响药物的反应，自主调节能力的丧失，使用镇静药和局麻药后谵妄和躁动风险增加。

应用一种以上的镇静药或交感神经抑制药后，产生药效的协同作用，导致谵妄、过度镇静、尿潴留或便秘。

大多数口服药是通过主动转运吸收，一些药需要载体才起作用，随着年龄增加，它们的生物利用度下降。

重要的是，肠壁首过消除和/或肝代谢减少，导致药物如吗啡全身的生物利用度增加。

药物的分布在瘦者是下降，在肥胖者则是升高。

脂溶性药物如安定或芬太尼，分布容积增加，而水溶性药物分布容积下降。

血浆白蛋白浓度（结合酸性药物）下降，导致蛋白结合型药物浓度下降，游离型增加，如萘普生。

al酸性糖蛋白结合碱性的药物如利多卡因的能力不变或增强，所有碱性游离型药物的作用是减弱的。

麻醉科普之术后镇痛手术中麻醉的应用比较常见，但是术后镇痛我们又了解多少呢？下面我们就来具体了解一下麻醉相关的术后疼痛及术后镇痛。

一、术后疼痛的原因和危害有哪些？在做完手术之后，患者出现一些急性疼痛是比较常见的情况，这也是常说的术后疼痛，这属于伤害性疼痛的一种。

手术之后如果患者出现急性疼痛，那么就需要做好相应的紧急处理，若是这种急性疼痛没有在术后的初始状态下得到有效的控制，那么可能就会在术后调养中慢慢转变为慢性疼痛。

1.术后疼痛的原因患者出现术后疼痛的原因，可以从两个方面来进行理解，其一就是在药物的使用上，在手术中如果对患者的镇痛效果不足，或者在手术之后麻醉的药效已经完全消失，都可能会导致患者出现术后疼痛；其二就是手术创伤的程度以及部位的不同，按照术后疼痛的程度来对比，胸腹部术后疼痛＞四肢术后疼痛＞颈部术后疼痛。

2.术后疼痛的危害患者在手术之后，如果出现疼痛，也会对患者带来不同程度的危害，概括来讲，术后疼痛的危害主要有6个方面，其一是患者容易出现心肌缺血；其二是患者容易出现心动过速；其三由于术后的疼痛，会导致患者伤口愈合的时间延迟；其四是会导致患者出现肺不张的情况；其五是患者会出现代谢酸中毒；其六是会增加患者血栓形成的风险及概率。

在一些常规的手术中，在经过手术之后，需要住院调养一段时间的患者中，有65%左右的患者会在术后出现重度的术后疼痛，而在这65%的患者中，又有27%的患者通过实行常规的镇痛之后，还是不能对术后疼痛做到有效的缓解。

在一些门诊手术中，经过手术治疗可以当天出院的患者中，存在大概38%的患者会因为出现术后疼痛而继续返回医院接受镇痛治疗，术后疼痛导致患者返院在医院当天返院的患者中占有较大的比例。

另外如果一些患者接受了小到腹股沟疝大到体外循环的手术，在其手术之后出现术后的慢性疼痛发生率也较高，这个概率在19%~56%不等。

二、术后镇痛的目标是什么？有哪些方法？临床上对术后疼痛的患者及时做好术后镇痛对患者后续的恢复有着重要的作用及意义，因此在出现术后疼痛之后，医生也非常重视对患者的术后镇痛效果，这对患者的预后有着重要的影响。

术后镇痛操作规范术后镇痛操作规范术后镇痛的目的和意义1.消除或减轻病人疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统过度兴奋。

2.帮助改善病人睡眠，诱导遗忘减少消除病人对治疗期间病痛的记忆。

3.减轻消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，阻止病人无意识行为（例如挣扎）干扰治疗，保护病人生命安全。

4.降低患者的代谢速率，减少其氧耗氧需，是的机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。

5.减少各种应激对组织器官系统的损害。

术后镇痛的原则1、实施术后镇痛的麻醉医师必须经过专项培训，掌握操作技能。

掌握所用药物的药理作用、不良反应和并发症的防治以及掌握实施对象的外科情况。

2、术后镇痛必须掌握适应症和禁忌症。

对不愿意接受术后镇痛、对镇痛观念不理解、有睡眠性呼吸暂停、药物成瘾史、觉醒障碍、循环功能不稳定和低血容量病员以及婴幼儿不适用病人自控镇痛（PCA）3、术后镇痛要加强监护和巡视，每24小时至少巡视一次，监测病员疼痛评分、心血管和呼吸参数、镇静程度、运动好感觉阻滞平面、查看硬膜外穿刺点等。

4、有详细的术后镇痛记录，包括：镇痛方法，给药途径，所用药物包括阿片类药、局麻药、其他辅助用药，用药时间，所用药物总量和浓度、初量，单次追加量，锁定时间，持续给药速度。

术后镇痛要求（1）、将副作用减到最少（2）、预防并发症（3）、用药个体化（4）、保证病员镇痛满意5、应告知手术医师或值班护士，病员及家属，遇到下列情况应及时通知麻醉科，进行相应处理：（1）、镇痛效果不满意（2）、输注管道及输注泵故障（3）、皮肤感觉进行性减退，阻滞平面上升（4）、麻醉恢复后再次出现运动组织（5）、病人进行性嗜睡，难以唤醒（6）、供氧时SPO2<90%,不供氧时SPO2<85%，呼吸频率<12 次/分镇痛疗效观察与评价疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度，最可靠有效的评估指标是患者的自我描述。

术后镇痛的方法
一、口服给药：门诊手术或住院病人体表手术一般以口服给药为宜。

二、肌肉注射或静脉注射：间断肌肉注射或静脉注射麻醉性镇痛药是传统的术后镇痛方法，常用药物有哌替啶或吗啡。

三、局部镇痛：手术结束时将局麻药浸润注射到手术切口周围，可使切口疼痛减轻或消失数小时。

常用药物为0.25-0.5%布比卡因。

四、神经阻滞镇痛：
4.1肋间神经阻滞
4.2椎旁阻滞
4.3臂丛神经阻滞
五、病人自控镇痛：PCA是一种新型镇痛药给药装置，是现代疼痛治疗的较好方法，是术后疼痛治疗的重要手段。

六、椎管内镇痛
七、新方法：经皮贴剂可经皮肤给药，口腔粘模贴剂也科用于疼痛治疗。

平衡镇痛技术将取得更好的镇痛效果，降低每种药物的剂量和副作用。

术后镇痛重庆市妇产科医院刘朝文术后疼痛是机体对疾病本身及手术造成的组织损伤的一种复杂的生理反应。

国际疼痛研究协会（IASP）的疼痛定义为：“一种不愉快的感觉或情绪体验，和急性或潜在的组织损伤、或可以如此描述的损伤相关联。

”术后疼痛是令人恐慌且最常见的疼痛之一，对于某些病人来说，术后疼痛可能是他们一生中经历的最严重的疼痛。

有研究表明，手术后早期的疼痛才是围术期病人的主要疼痛所在。

剧烈的疼痛不仅给病人造成精神、躯体的双重创伤，引起循环、呼吸功能紊乱及代谢、内分泌功能失调，而且严重时可影响疾病的转归。

而完善的术后镇痛(post-operative analgesia)能有效提高围术期病人的生活质量，从而减少手术的并发症和死亡率。

因此，有必要重视术后镇痛并努力提高临床镇痛治疗的水平。

一、术后镇痛的传统观念与方法既往认为“术后疼痛不可避免”，所谓“开刀哪有不痛的”，术后疼痛认为是理所当然的事。

术后镇痛传统方法是按需间断肌注哌替啶或吗啡等镇痛药，这种方法难以使病人的疼痛及时有效地控制，其缺点在于：①不灵活：因为病人对镇痛药物的需要量可能相差10倍以上；②依赖性：病人需要镇痛时必须依赖医务人员的处方和给药；③不及时：病人疼痛时必须等待护士按处方准备药物，肌肉注射药物后，药物尚需要一定的时间达到有效的血药浓度，并扩散到中枢的作用位点才能产生镇痛作用。

术后镇痛面临的主要障碍是人们对使用阿片类药物的恐惧，认为长期使用阿片类药物可能出现药物成瘾。

但众多研究表明：术后疼痛是急性的、短期的疼痛，而短期使用阿片类药物并不会导致成瘾。

二、术后镇痛的现代观念与研究进展对术后镇痛的高度重视是近十年来麻醉学和外科学领域中一个重要的观念更新。

从伦理及人道主义角度考虑，应该倡导积极而有效的术后镇痛。

目前有观点认为：缓解疼痛是基本人权（pain relief is a basic human right）。

随着科学水平的提高，采用积极而先进的方法进行有效的术后镇痛已成为可能。

术后镇痛（PCA）规范
一、PCA推荐配方
㈠静脉（PCIA）
配药：吗啡30-40mg(或芬太尼1mg或舒芬尼100μg)+氟哌啶2.5mg（或托烷司琼2mg）+加盐水稀释至100ml
1.电子泵设置：
负荷量：5ml
持续量：1-2ml/h
PCA量：2ml/次
锁定时间：10-15min
1小时限量：6-8ml
2.机械泵（2ml/h；PCA 0.5ml/5min）
负荷量：5ml
㈡硬膜外（PCEA）
配药：0.75%左布比卡因20ml（或罗哌卡因360mg）+吗啡5-10mg(或芬太尼0.5-1mg)加盐水稀释至100ml
1.电子泵设置：
负荷量：5ml
持续量：1-2ml/h
PCA量：0.5-1ml/次
锁定时间：15-20min
1小时限量：6-8ml
2.机械泵（2ml/h；PCA 0.5ml/5min）
负荷量：5ml
二、PCA治疗的并发症及其防治
㈠呼吸抑制：发生率约1%，处理：呼吸支持，纳洛酮5-10ug/kg iv；3-5ug/kg/h ivdrip。

㈡恶心呕吐：发生率约10%，处理：镇吐药，如氟哌啶2.5-5mg iv或im；托烷司琼2mgiv。

㈢皮肤瘙痒：发生率约5%，处理：抗组胺药，或纳洛酮。

㈣尿潴留：发生率约20%，处理：热敷、按摩，导尿，给予纳洛酮。

㈤镇静过度：发生率约5-10%，处理：纳洛酮1-3ug/kg iv。

术后镇痛治疗围术期镇痛治疗包括术前、术中及术后三个阶段，部分患者由于原发疾病需要术前镇痛治疗，即超前镇痛，阻断术前疼痛有害性刺激，术中由麻醉科医师实施麻醉，完成术中镇痛，而前文中病例2、病例4则主要涉及术后镇痛治疗。

术后疼痛与手术创伤及伤害感受直接相关，因此不同手术术后疼痛强度、持续时间不同，疼痛治疗亦不相同。

此外，还应根据镇痛治疗对预后的影响、治疗费用、住院时间选择最佳镇痛方式，即实现个体化镇痛。

下面将分别介绍常用的镇痛方法。

1.硬膜外镇痛硬膜外镇痛具有镇痛确切、降低应激（心血管、呼吸、内分泌、凝血）、降低术后慢性疼痛发生率、加速伤口愈合、促进肠功能恢复、降低肺部感染、改善通气的优点。

硬膜外镇痛也具有局限性，其对硬膜外穿刺操作技术有一定要求，特别是开胸手术术后硬膜外镇痛穿刺要求较高，且术后需要严密观察，防止呼吸抑制。

但多数下腹部、会阴区及下肢手术均可在椎管内麻醉下完成，因此硬膜外管可继续留置用于术后镇痛。

硬膜外镇痛是上述手术最常用的镇痛方法之一。

凡有硬膜外麻醉禁忌证的患者均不适宜应用此方法，如凝血功能障碍、穿刺部位感染、中枢神经系统疾患、脊柱严重畸形、患者拒绝等。

（1）硬膜外镇痛穿刺点选择：一般按照手术切口对应的脊神经分布来选择穿刺的椎间隙。

（2）硬膜外镇痛药物选择：研究表明，硬膜外局麻药与阿片类镇痛药联合应用具有协同作用。

局麻药的应用使阿片类药物更容易进入蛛网膜下腔，改变脊髓μ受体的构象，使其易于与阿片类药物结合。

因此，硬膜外镇痛选择局麻药与阿片类药物合用，降低副作用发生率，达到理想的镇痛效果。

一般选择电子镇痛泵的持续输注+患者自控（PCA）镇痛模式，阿片类药物可选择吗啡为0.05mg/ml，或者芬太尼2～4μg/ml，或者舒芬太尼0.4～0.8μg/ml；局麻药可选用0.1%～0.15%罗哌卡因或者布比卡因。

镇痛泵设置：持续输注速度3～4ml/h，PCA为3～4ml，间隔时间为10～15分钟，一般镇痛时间为48～72小时。

常见儿童手术的术后镇痛方法一、耳鼻喉手术（一）鼓膜切开术因为鼓膜切开术是一个短小简单的手术，术前口服对乙酰氨基酚和NSAIDS类药物可以达到术后充分的镇痛。

（二）扁桃体切除术扁桃体切除术术后疼痛可持续数日。

因为疼痛程度较重，可能出现睡眠障碍，行为学改变，并持续5～8天。

术前口服对乙酰氨基酚，术中使用阿片类镇痛药，静脉使用双氯芬酸或栓剂以及术中扁桃周围筋膜注射局部麻醉药物，对缓解术后最初几小时的疼痛非常有帮助。

术后可规律地使用NSAIDS和对乙酰氨基酚。

为了防治术后恶心呕吐，术中预防性使用地塞米松0.15mg/kg或者其他止吐药。

（三）乳突和中耳手术中耳手术，比如鼓室重建和外科移植物植入手术可以引起严重的术后恶心呕吐。

耳大神经阻滞可以提供和吗啡相同的术后镇痛效果并减少术后呕吐的发生。

对乙酰氨基酚和NSAIDS类药物可以缓解中耳手术的疼痛。

二、眼科手术（一）斜视手术斜视手术后的恶心呕吐发生率较高。

有证据表明与静脉使用阿片类药物相比，术中行局麻药物阻滞（对边阻滞或球周阻滞）可以减少术后恶心呕吐的发生并提供有效镇痛。

（二）玻璃体，视网膜手术玻璃体，视网膜手术也会引起术后严重的恶心呕吐，NSAIDS类药物和球周阻滞与阿片药物相比可以提供相同的镇痛效果并减少恶心呕吐的发生。

三、口腔手术小儿口腔手术包括简单的修复和较复杂得多个牙齿拔除术，有时更加复杂的手术过程会造成严重疼痛。

NSAIDS类药物可以对拔牙术提供良好的术后镇痛。

四、普外科小手术和泌尿外科小手术手术伤口局麻药浸润，髂腹股沟神经阻滞和骶管阻滞在术后早期都有较好的镇痛效果。

（一）包皮环切术包皮环切术是一个短小简单的手术，但可能引起较严重的术后疼痛。

骶管阻滞和阴茎背神经阻滞被证明在术后早期有良好的镇痛效果，且不良反应少，并发症发生率低。

应该尽量避免单独使用阿片类药物，因为其镇痛效果不佳且不良反应大。

（二）尿道下裂手术尿道下裂手术可能是短小的，表浅的手术，也可能是涉及整个阴茎海绵体重建的大手术。