留守儿童基本情况表

留守儿童基本情况摸排汇总表
注：1.排查指标填报数据均为0—16岁留守儿童人数，不满十六周岁留守儿童。

各年龄段留守儿童按排查时实际年龄划分和填报。

2.表间勾稽关系：1列=2列+3列=4列+7列+10列+13列＝16列+17列+18列+19列+20
列+21列+22列=23列+24列+25列;2列=5列+8列+11列+14列；3列＝6列+9列+12列+15列。

3.指标解释：留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法
与父母正常共同生活的不满十六周岁未成年人。

无监护能力是指留守在家的父亲或母亲因重病、重残等原因丧失监护能力，对农村留守儿童父母务工时限，可按连续外出务工3个月以上把握。

4.辍学：义务教育阶段辍学的留守儿童；不在学：14岁至16岁未在学的留守儿童。

15185630357 外祖父 18285537572 无 13765553248 舅舅 18058071400 祖母 13658555323 13984459403 18386713347 6662391 15185568605
蒙老有
王发明
男
苗
20020617
13
古州镇高台三组
中学
健康
蒙春平
男
苗
20020105
榕江县农村留守儿童基本情况排查详细记录表(开学初班主任调查用)
学校 榕江民县族中学 班级 班主任
就学情 况（学 前幼儿 、小学 、中 学） （政府 填校 外：未 入学、 辍学）
中学
填报日期
健康状 况（健 康、患 病、残 疾）患 病指患 有重大 疾病
年
月
日
生活主 要经济 来源 （打工 收入、 政府救 助、亲 朋接济 、其 他）有 多项一 应并 政府救 助情况 （享受低 村（居）委会联系 人 保、临时 救助、医 疗救助、 住房救助 、其他救 助等，同 姓 名 联系电话 时享受多 项救助 的，应一
健康
高蓉蓉
女
苗
古州镇高文村三组
中学
健康
13
计划乡加宜村二组
中学
健康
周昌合
杨佳佳
女
苗
20030112
12古州镇滚玉村四组源自中学健康杨金金
男
侗
20020910
13
崇义乡富有村四组
中学
健康
廖胜权
男
苗
20000912
15
古州镇高懂村二组
中学
健康
曹思红
男
苗
19991129
16

附件1
XXX市中小学校2022—2023年度留守儿童基本情况登记表
（学校指导填写并留存备档，一人一档）
姓名
性别
出生年月
年级、班级
家庭住址
父母外出情况
关系
姓名
外出务工时间、地点
联系电话/手机
类型（打√）
一方外出
双方均外出
实际监护人
情况
关系
姓名
详细地址
联系电话/手机
是否为贫困留守儿童
类型（打√）
□建档立卡经济困难
□残疾
□低保家庭
□特困救助供养
基本情况及存在的问题
结对帮扶人姓名
单位（职业）
电话手机
结对时间
学校XXXXXX小学填报时间：2023年02月08日
注：1.本表统计的留守儿童指父母双方或一方外出务工另一方无监护能力、不满十六周岁的未成年人。2.“结对帮扶人”一栏如无则不填写。

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