急腹症影像诊断课件

讨论
外伤患者在膀胱造影前常规扫描很重要。 对上面的病例是否需要进行膀胱造影检查？ 该患者如果一开始就进行膀胱造影检查，就很难 判定高密度影是膀胱破裂渗出的对比剂还是活动 性出血。 因为不是膀胱造影检查，很明显这是动脉出血。 较多的出血说明患者需要立即进行栓塞治疗。 .
五 、胰腺
• 1.少见，仅占 0.4% • 2.1.1%穿透伤，闭合性损伤只有 0.2%的发
溢出，需要增加延迟扫描，活动性的出血 量将会增加 。 • CT排泄期不符合采集系统表现。
讨论
• 诊断是否正确，还应该给结肠充盈对比 剂——观察肠管有否穿透伤？回答是不， 这个病人不必给直肠对比剂。
• 原因是我们该患者已经具备手术指征. • 手术指征： • 1·活动性出血 • ·2.腹膜积液（结肠旁沟） • ·3.采集系统损伤
•
讨论
• 如果直肠给予对比剂，则不能判断该对比剂是活 动性出血还是肠道穿孔。
• 出血因而被漏诊。 • 只有在没有其他手术指征的情况下才可以给予直
肠对比剂。 • 该患者虽然有严重肾损伤但没有血尿。 • 因此通常情况下，穿透伤患者没有血尿并不排除
肾损伤。 • 在闭合性损伤中没有血尿则可排除肾损伤。
病例 10
脾外伤
• 脾脏是腹腔内最易受外伤而发生破裂的器官，脾外 伤的发生率占腹部闭合性损伤的首位。
• 1、分类：包膜下血肿、挫裂伤、撕裂伤、实质内 出血及包膜破裂。
• 2、CT表现：（1）包膜下血肿：脾外围半月形或梭 形高密度灶，随时间延长变为等密度或低密度。
• （2）挫裂伤：脾实质内线条状或不规则形低密度 区伴小点、片状高密度影。
膀胱造影前后CT对比图像
膀胱中导尿管有对比剂, 膀胱直肠隐窝中也有 渗出的对比剂。
‘磨牙征’ 提示腹膜外膀胱破裂。
矢状和冠状重建图像
对比剂没有向腹腔内蔓延，膀胱CT 造影敏感性和特异性 较高，腹膜外破裂分别为 100%及 99%，腹腔内破裂是
92%和 100%。关键是膀胱充盈要好
膀胱CT 造影
• 口服对比剂或肠内容肠外渗是肠壁损伤裂口的直 接征象。
• 通常情况下，腹腔积液和肠系膜纠集、增厚的肠 管集中或隐窝积液提示肠损伤存在的可能。
• 肝损伤是死亡的最常见原因：肝下、 肝静 脉、 肝动脉、 门静脉分支丰富。
• 强调的是（特别是超声检查）, 肝右叶后段 是最易受伤部分。这部分还涉及裸区，将 会导致腹膜后出血而不是腹腔出血。
肝裂伤活动出血示意图
病例4
不同类型的肝脏损伤
病例4
• 图示： • 1.绿色箭头： 椭圆状低密度区符合血肿 • 2.黄色箭头： 线性形低密度影区符合挫裂
侧面刀刺穿透伤患者
讨论
• CT 显示腹膜后一个小的肾包膜血肿 • 无腹腔积液，延迟未有发现采集系统外渗
的的征象（图像未显示） • 该病人采取非手术治疗
钝器伤
• 90%闭合性损伤会导致肾损伤。 • 与肝、脾损伤不同，肾损伤还需要评估收
集系统。
病例11
病例11
病例11
• 这是一个闭合性损伤后肾功能受损患者的 图像。
• 首先要排空膀胱，减少尿液和肾脏排泄的影响。 • 对比剂与口腔或直肠对比剂配比相同（即 1 L 盐
水中 加入50 cc 对比剂） 。 • 通过导尿管注入对比剂，满足下列三项条件即停
止： • 1.对比剂袋在 病人上方40 厘米停止流入 • 2.对比剂注入量350-400 cc • 3.病人不能耐受
病例14
肝脏外伤
• 1、原因：主要分为钝性伤及穿通伤。 • 2、分类：包膜撕裂、肝实质裂伤或挫伤，肝实质内或包
膜下血肿。 • 3、CT表现：（1）肝裂伤：表现为线状或分支状界限不
清的病变，比肝实质密度低，仅急性血凝块的密度可稍高 于肝密度。 • （2）肝内血肿： 可单发或多发，位于实质内或包膜下。 包膜下血肿往往呈半月形或梭形，界限清楚，紧贴包膜。 • （3）肝挫伤：低于肝实质密度的界限不清的病灶，这是 由于水肿、出血、坏死和胆汁外渗所致。 • 肝创伤后可出现感染，并可发展成脓肿，此时CT上要鉴 别血肿和脓肿是有困难的。
• 2、CT表现：胰腺完全断裂者，外伤后即行CT 扫描可见两断端之间有不等量的低密度液体将之 分开，外伤后24h或更晚一些CT扫描所见液体存 留则局限于肾前间隙内。
腹部创伤CT表现形式：
• • 腹腔积液 • ·增强对比剂外溢——提示活动性出血 • • 裂伤： 线形或斜行区 • • 血肿： 椭圆形或圆形区 • • 挫伤： 模糊的低密度影 • • 气腹 • • 器官全部或部分血运中断 • ·包膜下血肿
伤。（注意此挫裂伤与左侧的门静脉相交） • 3.蓝色箭头： 密度不均的低密度区符合挫
伤 • 4. 肝周积液液 • 5.此患者肝脏损伤几乎涉及两叶，但血供正
常
肝脏损伤的CT 分级
• 肝损伤的 CT 分级与脾损伤相同 • 与脾唯一的区别是肝脏有两个叶 • 4级是断流或浸渍的只有一个肝叶或大于 10
厘米的撕裂伤，而 5级为断流或浸渍的两叶
• 损伤的 CT 分级属于哪级？ • 同所有的分级标准一样，该分级方法也有
其局限性。 • 上图所示既不是裂伤——裂口不是线形；
也不是挫伤——境界清晰。 • 这是一个外伤后节段性梗塞病例
病例12
肾包膜下血肿（I级肾损伤）
讨论
• CT 促进了对 肾损伤非手术治疗认识的转 变
• ·98%的肾损伤现在 采取非手术治疗. • • 急诊损伤患者可以通过获得延迟扫描评估
病例3
• 22岁，男性，3小时前滑雪中发生意外，左 侧肩痛。
1
2
3
结果
• 1.围绕脾和肝腹腔积液。 • 2.椭圆形或圆形低密度区符合脾脏血肿。 • 3.线性低密度影符合脾前部的裂伤。 • 4.脾门区对比剂外溢。
对比增强
• 强化是指异常高密度区域与邻近邻近血管 （如主动脉）相比CT值高10HU。
生率。 • 3.单独损伤少见。 • 4.通常是复合性损伤的一部分。
病例 15
一般资料
• 车祸伤患者。 • 生命体征稳定，下腹部轻度压痛
分析
• 腹腔器官正常，没有腹腔积液 • 胰腺发现有模糊的低密度影，胰尾有一些
液体。左肾前方较明显。 • 放射学家认为需要重视胰腺损伤的可能。 • 独立的胰腺损伤极其罕见，因为胰腺受肝、
• （3）撕裂伤：脾实质内有线状或不规则形缺损， 伴有腹腔积血或其他内脏撕裂，撕裂处脾表面光滑 锐利边缘模糊不清。CT表现不如脾包膜下血肿典型。
• （4）实质内出血：圆形或不规则形高密度影。
肾外伤
• 1、分类：被（包）膜下血肿、肾周血肿、肾实质内血肿及 肾撕裂伤。
• 2、CT表现：（1）被（包）膜下血肿：与肾实质边缘紧密 相邻的新月形或双突状高密度影，并常致邻近肾实质边缘受 压和变形。增强扫描，病变区无强化。
腹部外伤的概念
• 腹部外伤是指腹部受到直接或间接的外力打击后 导致的肝、脾、胰、肾及胃肠道的损伤，可发生 在腹膜腔或腹膜后，既可以是单一器官外伤，也 可以是多器官复合伤，其诊断除根据临床病史外， 影像学检查是其主要的确诊手段。
• （2）肾周血肿：早期，肾周血肿呈弓状或新月状高密度影， 位于肾的周围并限于肾筋膜囊内。与被膜下血肿不同的是肾 周血肿范围较广，而且不造成肾表面变形，但可致肾发生移 位。
• （3）肾实质内血肿：表现依出血量的多少、并存的肾组织 水肿及尿液外溢情况而不同，可呈肾实质内高密度、混杂密 度或低密度病灶。
• 需要指出的是：分级系统只是有限的帮助 病人管理。
• 对比剂外渗的重要性是观察它是否与腹腔 相关联。
病例7
病例7。多发撕裂伤。左侧裂伤表现为星状，右侧裂 伤表现为树枝状。
病例8
三. 肾外伤
病例9
• 穿透伤患者
21 岁，男性，腹部枪伤，下肢感觉、运动 功能丧失，无血尿。脊柱 （黄色箭头） 内 的高密度影是弹头碎片。延迟和排泄期。
• CT分级需要注意以下几个方面： • • 显示的不确定损伤需要手术 • ·复查有助于帮助诊断 • ·损伤级别越高，则非手术治疗的失败率增
加
病例5
病例5
病例5
• ·肝右叶门静脉中断 ( 4 级) • ·CT增强显示对比剂溢出肝脏外缘 • • 腹腔积液 • ·延迟扫描密度降低
关于CT增强
• CT增强是否影像损伤等级的划分 否，分级内容不包含活动出血
脾和胸骨的保护。 • 之后病人症状加重，CT复查发现胰周积液
增加（未显示），表明该病人是一个独立 的胰腺损伤。
• 上述情况是一个例外。 • 更多的是胰腺外伤是复合伤的一部分。
病例16
·
分析
• 复合性损伤患者。 • 包括胰尾损伤。脾损伤、 肾损伤和气腹。
病例17
包括胰腺损伤的复合性损伤
分析
分析
• 观察CT图像，回答以下问题： • ·CT 检查在穿透伤患者中的作用是什么？ • ·发现了什么？
讨论
• CT 的关键作用是要判断腹膜是否 受伤，患者是否需要手术。
分析
• 肾周间隙中有一血肿。 • 1 分钟时相，结肠旁沟显示线状高密度影
（出血）和积液。 • 是否是活动性的出血还是采集系统对比剂
• （4）肾撕裂伤：显示肾实质不连续和肾表面中断，其间有 血液和（或）外溢的尿液而呈不规则带状高密度、混杂密度 或低密度影，通常伴有肾周血肿。增强扫描可见撕裂的肾组 织发生强化。
胰腺外伤
• 胰腺位置比较固定，故上腹部外伤时常可累及胰 腺，造成胰腺挫伤破裂，胰管断裂。
• 1、分类：胰腺断裂分完全性和不完全性，其区 别在于胰腺包膜是否破裂。不完全性断裂可形成 胰腺外伤性假囊肿，完全性断裂则胰液溢出引起 小网膜囊假性囊肿或脓肿及急性腹膜炎。
裂伤 挫伤
血肿
气腹 血供中断
活动性出血 腹腔积液
包膜下血肿