风险评估与护理指导

住院患者跌倒风险评估与护理指导意见住院患者的跌倒风险评估是一项重要的工作，它可以帮助护士准确地识别高风险患者，并采取相应的护理指导措施，以预防和减少跌倒事件的发生。

本文将从跌倒风险评估和护理指导两个方面进行探讨，以帮助护士提高对住院患者跌倒风险的认知和管理能力。

首先，跌倒风险评估是预防跌倒事件的一项重要措施。

跌倒是住院患者常见的并发症之一，尤其在高龄患者和活动能力受限患者中更为常见。

通过跌倒风险评估，护士可以对患者的个体特点、生理功能、心理状况、药物治疗等进行全面的评估，从而确定患者的跌倒风险等级，并采取相应的预防措施。

跌倒风险评估的内容包括以下几个方面：1.患者的个人特点和疾病状况，如年龄、性别、BMI指数、认知功能、视力、听力、平衡能力等。

2.患者的生理功能状况，如步态、肌力、反射、感觉等。

3.患者的心理状况和行为习惯，如焦虑、抑郁、协助行走意愿等。

4.患者的药物治疗情况，如使用镇静剂、降压药、镇痛药等。

5.患者的环境因素，如床铺高度、卫生间设施、照明条件等。

跌倒风险评估工具的选择有许多种，常用的包括Morse评分法、Tinetti评分法、肌力测试等。

护士可以根据患者的具体情况选择适合的评估工具，并进行评估分级。

接下来，根据跌倒风险评估结果，护士可以有针对性地制定护理指导计划，以预防和减少跌倒事件的发生。

护理指导的内容可以包括以下几个方面：1.加强患者的教育宣传，提醒患者注意安全，如提醒患者起床时先坐一会儿再站起来，不要突然起立；禁止患者自行走动等。

2.为高风险患者提供辅助工具和协助行走，如平衡杆、助行器等。

3.提供合适的床铺和卫生间设施，确保患者的环境安全。

4.定期进行生活活动和体力锻炼，以增强患者的肌力和平衡能力。

5.定期评估和调整患者的药物治疗方案，减少会影响患者平衡能力和意识状态的药物使用。

此外，护士还应当积极参与跌倒事件的监测和报告工作，及时发现和处理跌倒事件，以避免类似事件的再次发生。

ZDYJ-004住院患者压疮风险评估与护理指导意见压疮的发生会增加患者的痛苦、住院时间、医疗费用和病死率，给患者、家庭和社会带来沉重负担，也增加护理工作量。

防范与减少患者院内压疮是医院质量管理中的重要方面，也是评价医疗护理质量的重要指标。

院内压疮的发生，除了与患者自身因素（如疾病严重程度、年龄、营养状况）有关之外，还与临床护士认知因素（如对压疮风险防范意识不强、专业知识掌握不全面）、行为因素（如专业护理不到位、健康宣教未落实、对患者的动态评估不及时、压疮护理措施不规范、针对个体的压疮防范重点不到位），以及其他因素（如护理人力不足、防范设施不完善、管理者监控的时效性滞后）密切相关。

除患者因素外，护理人员认知、行为及人力等因素均是护理服务范畴内的活动。

山东省护理质控中心现就住院患者压疮风险评估及预防护理工作提出以下指导意见，各医院可参照执行。

一、定义及相关概念（一）压疮美国国家压疮咨询委员会(National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP)和欧洲压疮咨询委员会(European Pressure Ulcer Advisory Panel，EPUAP)联合定义压疮为：皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起[1]。

2016年4月NPUAP将“压力性溃疡”（Pressureulcer）更改为“压力性损伤”(Pressure injury) [2]。

（二）压疮分期根据国际NPUAP/EPUAP压疮分类系统（2014版），压疮分期如下：1期：指压不变白红斑，皮肤完整是指皮肤完整的局限性指压不变白红色区域，常位于骨性突起之上。

黑色素沉积区域可能见不到发白现象；其颜色可与周围皮肤不同。

与临近组织相比，这一区域可能会疼痛，硬实，柔软，发凉或发热。

肤色较深的人可能难以看出1期迹象。

1期可表明某些人有“风险”（预示有发病的风险）。

2期：部分皮层缺失部分皮层缺失表现为浅表的开放型溃疡，创面呈粉红色，无腐肉。

患者入院护理风险评估指引及出院指导一、评估要求1、新入院患者当完成三级评估。

2、日常工作过程中每日对患者的各种风险（自系、冲动、外逃、跌倒、坠床、压疮、药物不良反应等）进行实时评估、记录。

3、根据患者的跌倒以及压疮风险评估等级，按照要求定期评估。

二、不同阶段患者的评估重点：1新入院患者：（入院第一周）（1）依从性（住院、服药、治称、进食）。

（2）主要精神症状及应对方式（自杀，攻击、外逃危险评估）。

（3）生活自理能力。

（4）躯体情况。

（5）现存的风险（自杀、攻击、外逃、跌倒、坠床等）。

（6）入院宣教。

2、治疗期患者（入院二至三周）（1）精神症状有无改善及应对方式。

（2）服药依从性、有无不良反应。

（3）生活自理能力。

（4）躯体状况。

（5）潜在的风险。

3、恢复期患者（入第四周）（1）精神症状是否完全消失。

（2）长期坚持治疗、服药的依从性。

（3）潜在的风险。

（4）出院前指导。

三、风险评估技巧（一）建立良好的护患关系。

开场白：从日常普通问题的寒暄开始或从目前环境或目前情况开始，或从患者最关心的主诉开始，从睡眠、饮食开始或基于观察和具体情况的其他方式开始（比如患者直接说自己又幻觉，并且观察患者愿意谈自己体验，则应顺势引入和深入。

1.自我介绍以及其他工作人员：自己的姓名、工作内容，在场工作人员的角色。

指导语：你好！我叫xxx，是一名护士，这是护士长以及病房的其他护士早晨吃饭了么，吃的什么？是否可口？环境是否适应了?2.向患者介绍本次会谈的主要目的。

指导语：今天与你谈话的目的就是由我给你做一个全面的评估，与你一同发现你在生活过程中有哪些需要改善的问题我们一起来制定一些计划，目的是帮助你更好的康复。

3.患者本人自我介绍（一般资料）指导道，能简单介绍一下你自已吗？注：询问患者病情，评估风险的方法，（在评估过程中要对患者表示出关心、共情，建立关系、表明我们愿意帮助他（她）的意愿。

）1.住院依从性评估指导语：（1）您这次住院是您自己要求的么？是：（依从）主要解决那些问题，不是：（2）那谁让您来的？（有时提到此处患者会表现出不同程度的愤怒，适当给予安慰，并表示出理解患者的感受）。

ZDYJ-004住院患者压疮风险评估与护理指导意见压疮的发生会增加患者的痛苦、住院时间、医疗费用和病死率，给患者、家庭和社会带来沉重负担，也增加护理工作量。

防范与减少患者院内压疮是医院质量管理中的重要方面，也是评价医疗护理质量的重要指标。

院内压疮的发生，除了与患者自身因素（如疾病严重程度、年龄、营养状况）有关之外，还与临床护士认知因素（如对压疮风险防范意识不强、专业知识掌握不全面）、行为因素（如专业护理不到位、健康宣教未落实、对患者的动态评估不及时、压疮护理措施不规范、针对个体的压疮防范重点不到位），以及其他因素（如护理人力不足、防范设施不完善、管理者监控的时效性滞后）密切相关。

除患者因素外，护理人员认知、行为及人力等因素均是护理服务范畴内的活动。

山东省护理质控中心现就住院患者压疮风险评估及预防护理工作提出以下指导意见，各医院可参照执行。

一、定义及相关概念（一）压疮美国国家压疮咨询委员会(National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP)和欧洲压疮咨询委员会(European Pressure Ulcer Advisory Panel，EPUAP)联合定义压疮为：皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起[1]。

2016年4月NPUAP将“压力性溃疡”（Pressure ulcer）更改为“压力性损伤”(Pressure injury) [2]。

（二）压疮分期根据国际NPUAP/EPUAP压疮分类系统（2014版），压疮分期如下：1期：指压不变白红斑，皮肤完整是指皮肤完整的局限性指压不变白红色区域，常位于骨性突起之上。

黑色素沉积区域可能见不到发白现象；其颜色可与周围皮肤不同。

与临近组织相比，这一区域可能会疼痛，硬实，柔软，发凉或发热。

肤色较深的人可能难以看出1期迹象。

1期可表明某些人有“风险”（预示有发病的风险）。

2期：部分皮层缺失部分皮层缺失表现为浅表的开放型溃疡，创面呈粉红色，无腐肉。

ZDYJ-005住院患者跌倒风险评估与护理指导意见防范与减少患者跌倒意外事件是医院质量管理中的重要方面,也是评价医疗护理质量的重要指标。

护理人员是控制导致患者跌倒的不安全因素的主要实施者，在住院患者跌倒风险评估、实施跌倒预防措施方面起主导作用。

山东省护理质控中心现就住院患者跌倒风险评估及预防护理工作提出以下指导意见，各医院可参照执行。

一、定义及相关概念（一）跌倒指住院患者在医疗机构任何场所，未预见性的倒于地面或倒于比初始位置更低的地方。

可伴或不伴有外伤。

所有无帮助及有帮助的跌倒均应包含在内，无论其由生理原因（如晕厥）或是环境原因（如地板较滑）造成。

若患者是从一张较低的床上滚落至垫子（地面）上也应视其为跌倒。

（二）跌倒伤害指患者跌倒后造成不同程度的伤害甚至死亡。

跌倒对患者造成的影响，根据美国美国国家护理质量指标数据库（NDNQI）做出的分级定义如下：1.无：没有伤害。

2.严重度1级（轻度）：不需或只需稍微治疗与观察之伤害程度，如擦伤、挫伤、不需要缝合之皮肤小撕裂伤等。

3.严重度2级（中度）：需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理处置观察伤害程度，如扭伤、大或深的撕裂伤、皮肤撕破或小挫伤等。

4.严重度3级（重度）：需要医疗处置及会诊之伤害程度，如骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等。

5.死亡：患者因跌倒产生的持续性损伤而最终致死。

二、评估工具及风险分级（一）青少年、成人使用《Morse跌倒风险评估量表》（见附件一）进行评估，总分≤24分为无风险，25～44分为低风险，≥45分为高风险。

其中“中深度镇静及手术后（局麻除外）的麻醉过程及复苏后6h、产妇产后24h内、步态不稳、肢体无力、晚期妊娠、重度贫血、视物不清、意识障碍、头晕、眩晕、精神状态差”自动列入高风险患者。

（二）儿童（≤14岁）使用《Humpty Dumpty跌倒风险评估量表》（见附件二）进行评估，评分7～11分为低风险，≥12分为高风险。

三、评估时机（一）首次评估：患者入院后2小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估。

ZDYJ—011住院患者自杀风险评估与护理指导意见自杀是一个非常严重的公共卫生问题，减少自杀的发生是全球亟待解决的问题。

住院患者自杀已成为引发医疗纠纷的严重不良安全事件，防范与减少患者自杀意外事件是医院质量管理中的重要方面。

预防患者自杀最重要的措施之一就是及时发现和辨别有自杀意念者。

山东省护理质控中心现就住院患者自杀风险评估及预防护理工作提出以下指导意见，各医院可参照执行。

一、定义及相关概念（一）自杀（Suicide）：是自发完成的、故意的行动后果，行为者本人完全了解或期望这一行动的致死性后果。

（二）自杀意念（Suicide Idea,SI）：指个体直接或间接的表达自己想要终止生命的意向。

（三）自杀未遂或自杀企图(Suicide Attempt,SA)：指主动采取任何实际行动伤害自己，并导致身体受伤但未死亡的所有非致命行为。

（四）自杀已遂（Committed Suicide, CS）：指自我造成的、有意的、结果具有致命性并导致死亡的一系列行为。

（五）住院患者自杀：指患者自入院起至出院期间发生的所有与自杀有关的想法、非致命性自杀未遂和致命性的自杀已遂。

二、自杀风险评估工具及风险分级（一）自杀风险评估量表（The Nurses’ Global Assessment of Suicide Risk,NGASR）该量表（见附件一）是英国学者Cutcliffe和Barker在临床实践的基础上于2004年编制而成，用于精神科评估自杀风险的他评量表。

量表根据加分规则得出总分，总分最高为25，分数越高代表自杀的风险越高。

≤5分为低风险，6～8分为中风险，9～11分为高风险，≥12分为极高风险。

NGASR尤其适合缺乏心理健康护理经验的年轻护理人员做评估用。

（二）患者健康问卷（Patient Health Questionnaire, PHQ-9）该量表（见附件二）是一个简便、有效的抑郁障碍评估量表，在抑郁症的辅助诊断和评估症状严重程度方面，均具有良好的信度和效度。

风险评估与护理指导风险评估是在护理工作中非常重要的一环，它能够帮助护理人员识别患者所可能面临的风险，并采取相应的预防措施，以减少或消除这些风险对患者造成的伤害。

风险评估与护理指导是相辅相成的，前者为后者提供了必要的依据，而后者则为前者的实施提供了具体的操作指导。

以下是对这两个方面的探讨。

风险评估的重要性在于它有助于提前识别患者可能面临的危险，从而采取相应的措施进行干预。

通过对患者的情况进行全面的评估，护理人员可以了解到患者可能存在的健康隐患、生理变化、行为特征等，从而决定制定哪些风险的评估和干预方案，以保护患者的生命安全和身体健康。

如果不进行风险评估，那么护理人员可能会对患者的状况存在盲区，无法做出及时的干预措施，从而导致患者的病情恶化或产生其他不良后果。

风险评估的内容可以包括多个方面，例如患者的体温、呼吸、心率等生命体征的监测，患者的疼痛评估，患者的睡眠质量评估，患者的营养状况评估等。

通过对这些指标的评估，可以及时了解到患者的生理状况是否正常，并制定相应的护理措施来保障患者的健康和安全。

护理指导是风险评估的延伸和落实，它提供了具体的操作指导，帮助护理人员针对患者的具体情况来进行有效的干预。

护理指导包括多个方面，例如患者的实施护理计划、患者的护理措施和注意事项等。

通过护理指导，护理人员可以根据患者的状况来制定相应的护理计划，确保患者得到最合适的护理。

护理指导的内容可以是针对不同患者特点和疾病的护理技术和方法，例如控制感染的护理措施、呼吸机护理、心血管监测的护理等。

护理指导还可以包括患者的自我管理技巧和生活指导，例如饮食控制、合理运动和药物管理等。

通过护理指导，护理人员可以有效地提高患者的护理质量和生活质量，并减少患者的住院时间和并发症发生率。

为了确保风险评估的准确性和护理指导的有效性，护理人员应当具备一定的专业知识和技能。

他们需要具备良好的观察能力，能够准确地收集和记录患者的相关信息。

他们还需要具备丰富的临床经验，能够根据患者的状况制定适合的护理措施。

危重患者风险评估、安全护理制度和措施一、危重患者风险评估制度（一）评估对象1、新入院的危急重症患者。

2、住院期间突发病情变化的患者。

（二）评估形式根据患者病情变化及时评估，动态评估。

（三）评估程序1、责任护士对危重患者进行护理风险评估，及时填写《危重患者风险评估及防范措施表》和护理记录，危重患者发生病情变化时，立即报告医师并协助处理。

2、危重患者发生特殊情况，责任护士难以评估及处理时，应及时向护士长请示，必要时可申请护理会诊，集体评估。

3、对症状危急、有生命危险的患者延时评估，实行先抢救后评估，评估时以保证患者安全为原则。

4、护理部定期检查、考核、评价和监管危重患者护理风险评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证护理质量。

二、危重患者安全护理制度1、危重病人入院、转科由所在科室的护士先电话通知接收科室，并护送病人至病房。

接收科室护士接到电话后立即通知医生、准备好病床及抢救用物，并做好病人病情交接。

2、认真落实分级护理制度。

3、危重病人出科做任何检查应由医护人员备好抢救物品和药品陪同前往。

4、遇急危重病人病情发生异常，医生如果不在场，护士除立即通知医生外，应迅速根据患者的情况采取各种抢救措施，如吸氧、吸痰、建立静脉通道等。

5、配合医生抢救时，护士应做到沉着、冷静、敏捷，并注意语言严谨，避免引起医疗纠纷。

6、对谵妄、躁动和意识障碍的病人，合理使用防护用具，防止意外发生。

牙关紧闭、抽搐的病人，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤，同时暗化病室，避免因外界刺激引起抽搐。

7、危重病人抢救时，尽量避免病人家属在场，以免影响抢救工作的进行，必要时通知家属，听取家属意见。

8、做好基础护理，严防护理不当而出现的并发症。

9、护士在工作中严格执行三查八对制度，准确执行医嘱，确保病人的医疗安全，并保持工作的连续性，严格交接班，同时做到谁执行，谁签字，谁负责。

10、加强巡视病房，严密监测病人生命体征，及时准确地记录病情，严禁对病历进行涂改、隐匿、伪造、销毁等。

ZDYJ-004住院患者压疮风险评估与护理指导意见压疮的发生会增加患者的痛苦、住院时间、医疗费用和病死率，给患者、家庭和社会带来沉重负担，也增加护理工作量。

防范与减少患者院内压疮是医院质量管理中的重要方面，也是评价医疗护理质量的重要指标。

院内压疮的发生，除了与患者自身因素（如疾病严重程度、年龄、营养状况）有关之外，还与临床护士认知因素（如对压疮风险防范意识不强、专业知识掌握不全面）、行为因素（如专业护理不到位、健康宣教未落实、对患者的动态评估不及时、压疮护理措施不规范、针对个体的压疮防范重点不到位），以及其他因素（如护理人力不足、防范设施不完善、管理者监控的时效性滞后）密切相关。

除患者因素外，护理人员认知、行为及人力等因素均是护理服务范畴内的活动。

山东省护理质控中心现就住院患者压疮风险评估及预防护理工作提出以下指导意见，各医院可参照执行。

一、定义及相关概念（一）压疮美国国家压疮咨询委员会(National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP)和欧洲压疮咨询委员会(European Pressure Ulcer Advisory Panel，EPUAP)联合定义压疮为：皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起[1]。

2016年4月NPUAP将“压力性溃疡”（Pressure ulcer）更改为“压力性损伤”(Pressure injury) [2]。

（二）压疮分期根据国际NPUAP/EPUAP压疮分类系统（2014版），压疮分期如下：1期：指压不变白红斑，皮肤完整是指皮肤完整的局限性指压不变白红色区域，常位于骨性突起之上。

黑色素沉积区域可能见不到发白现象；其颜色可与周围皮肤不同。

与临近组织相比，这一区域可能会疼痛，硬实，柔软，发凉或发热。

肤色较深的人可能难以看出1期迹象。

1期可表明某些人有“风险”（预示有发病的风险）。

2期：部分皮层缺失部分皮层缺失表现为浅表的开放型溃疡，创面呈粉红色，无腐肉。

医院护理风险评估与预防措施随着医疗技术的不断发展和医疗水平的不断提高，医院护理在患者治疗过程中发挥着重要作用。

然而，医院护理也面临着一定的风险，如感染传播、患者跌倒等问题。

因此，对医院护理风险进行评估并采取相应的预防措施显得尤为重要。

一、护理风险评估1. 患者病情评估：在护理之前，护士需要对患者的病情进行评估，包括疾病类型、病情严重程度、患者的身体状况等。

通过全面的评估，可以更好地制定护理计划，减少风险发生的可能性。

2. 走访病史：了解患者的病史对于护理工作至关重要。

例如，患者是否有药物过敏史、手术史、传染病史等，这些信息都能帮助护士更好地了解患者的特殊需求和风险因素。

3. 评估环境风险：医院的环境也是护理工作中的一个重要因素。

护士需要评估病房的卫生情况、设施设备的完好程度，确保患者在安全的环境中接受治疗。

二、护理风险预防措施1. 感染控制：感染传播是医院护理中常见的风险之一。

护士需要严格遵守手卫生、消毒、隔离等感染控制措施，确保患者和自身都能免受感染的威胁。

2. 预防跌倒：患者在医院中可能因身体虚弱、药物影响等原因导致跌倒。

护士应该及时评估患者的跌倒风险，并采取相应的防护措施，如提供辅助器具、在患者床边放置防滑垫等。

3. 高危患者监测：对于那些存在高危因素的患者，护士需要进行定期监测，包括生命体征、用药情况等，以及时发现并处理患者可能出现的风险。

综上所述，医院护理风险评估和预防措施是护士工作中的重要内容。

通过科学的评估和有效的预防措施，可以提高患者的治疗效果，减少医疗事故的发生，确保医疗质量和患者安全。

护士们应该时刻关注护理工作中的风险因素，及时采取有效措施，为患者提供更加安全、高效的护理服务。

ZDYJ-004住院患者压疮风险评估与护理指导意见压疮的发生会增加患者的痛苦、住院时间、医疗费用和病死率，给患者、家庭和社会带来沉重负担，也增加护理工作量。

防范与减少患者院内压疮是医院质量管理中的重要方面，也是评价医疗护理质量的重要指标。

院内压疮的发生，除了与患者自身因素（如疾病严重程度、年龄、营养状况）有关之外，还与临床护士认知因素（如对压疮风险防范意识不强、专业知识掌握不全面）、行为因素（如专业护理不到位、健康宣教未落实、对患者的动态评估不及时、压疮护理措施不规范、针对个体的压疮防范重点不到位），以及其他因素（如护理人力不足、防范设施不完善、管理者监控的时效性滞后）密切相关。

除患者因素外，护理人员认知、行为及人力等因素均是护理服务范畴内的活动。

山东省护理质控中心现就住院患者压疮风险评估及预防护理工作提出以下指导意见，各医院可参照执行。

一、定义及相关概念（一）压疮美国国家压疮咨询委员会(National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP)和欧洲压疮咨询委员会(European Pressure Ulcer Advisory Panel，EPUAP)联合定义压疮为：皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起[1]。

2016年4月NPUAP将“压力性溃疡”（Pressureulcer）更改为“压力性损伤”(Pressure injury) [2]。

（二）压疮分期根据国际NPUAP/EPUAP压疮分类系统（2014版），压疮分期如下：1期：指压不变白红斑，皮肤完整是指皮肤完整的局限性指压不变白红色区域，常位于骨性突起之上。

黑色素沉积区域可能见不到发白现象；其颜色可与周围皮肤不同。

与临近组织相比，这一区域可能会疼痛，硬实，柔软，发凉或发热。

肤色较深的人可能难以看出1期迹象。

1期可表明某些人有“风险”（预示有发病的风险）。

2期：部分皮层缺失部分皮层缺失表现为浅表的开放型溃疡，创面呈粉红色，无腐肉。

住院患者跌倒/坠床风险评估与护理指导意见防范与减少患者跌倒意外事件是医院质量管理中的重要方面,也是评价医疗护理质量的重要指标。

护理人员是控制导致患者跌倒的不安全因素的主要实施者，在住院患者跌倒风险评估、实施跌倒预防措施方面起主导作用。

根据山东省护理质控中心《住院患者五项风险评估与护理指导意见》，制定本院住院患者跌倒/坠床风险评估与护理指导意见，供各护理单元参照执行。

一、定义及相关概念（一）跌倒：指住院患者在医疗机构任何场所，未预见性的倒于地面或倒于比初始位置更低的地方。

可伴或不伴有外伤。

所有无帮助及有帮助的跌倒均应包含在内，无论其由生理原因（如晕厥）或是环境原因（如地板较滑）造成。

若患者是从一张较低的床上滚落至垫子（地面）上也应视其为跌倒。

（二）跌倒伤害：指患者跌倒后造成不同程度的伤害甚至死亡。

跌倒对患者造成的影响，根据美国国家护理质量指标数据库（NDNQI）做出的分级定义如下：1.无：没有伤害。

2.严重度1级（轻度）：不需或只需稍微治疗与观察之伤害程度，如擦伤、挫伤、不需要缝合之皮肤小撕裂伤等。

3.严重度2级（中度）：需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理处置观察伤害程度，如扭伤、大或深的撕裂伤、皮肤撕破或小挫伤等。

4.严重度3级（重度）：需要医疗处置及会诊之伤害程度，如骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等。

5.死亡：患者因跌倒产生的持续性损伤而最终致死。

二、评估工具及风险分级（一）青少年、成人使用《Morse 跌倒风险评估量表》（见附件一）进行评估，总分≤24分为无风险，25～44分为低风险，≥45分为高风险。

其中“中深度镇静及手术后（局麻除外）的麻醉过程及复苏后6h、产妇产后24h内、步态不稳、肢体无力、晚期妊娠、重度贫血、视物不清、意识障碍、头晕、眩晕、精神状态差”自动列入高风险患者。

（二）儿童（≤14岁）使用《Humpty Dumpty 跌倒风险评估量表》（见附件二）进行评估，评分7～11分为低风险，≥12分为高风险。

ZDYJ-005住院患者跌倒风险评估与护理指导意见防范与减少患者跌倒意外事件是医院质量管理中的重要方面,也是评价医疗护理质量的重要指标。

护理人员是控制患者跌倒不安全因素的主要实施者，在住院患者跌倒风险评估、实施跌倒预防措施方面起主导作用。

山东省护理质控中心现就住院患者跌倒风险评估及预防护理工作提出以下指导意见，各医院可参照执行。

一、定义及相关概念（一）跌倒指住院患者在医疗机构任何场所，未预见性的倒于地面或倒于比初始位置更低的地方，可伴或不伴有外伤。

所有无帮助及有帮助的跌倒均应包含在内，无论其由生理原因（如晕厥）或是环境原因（如地板较滑）造成。

若患者是从一张较低的床上滚落至垫子（地面）上也应视其为跌倒。

（二）跌倒伤害指患者跌倒后造成不同程度的伤害甚至死亡。

国家卫健委办公厅印发的《护理专业医疗质量控制指标（2020年版）》做出的分级定义如下：1.无：没有伤害。

2.轻度（严重度1级）：住院患者跌倒导致血肿、擦伤、疼痛，需要冰敷、包扎、伤口清洁、肢体抬高、局部用药等。

3.中度（严重度2级）：住院患者跌倒导致肌肉或关节损伤，需要缝合、使用皮肤胶、夹板固定等。

4.重度（严重度3级）：住院患者跌倒导致骨折、神经或内部损伤，需要手术、石膏、牵引等。

5.死亡：住院患者因跌倒受伤而死亡（而不是由于引起跌倒的生理事件本身而致死）。

二、评估工具及风险分级（一）《Morse跌倒风险评估量表》该量表（见附件一）适用于青少年、成人评估，总分≤24分为无风险，25～44分为低风险，≥45分为高风险。

（二）《Humpty Dumpty跌倒风险评估量表》该量表适用于儿童（≤14岁）评估，评分7～11分为低风险，≥12分为高风险。

（三）符合下列条件的患者，直接纳入跌倒高风险管理，包括：入住ICU、急诊抢救室、麻醉复苏室、手术室、分娩室及血液透析室的患者，以及重度贫血患者、眩晕患者、晚期妊娠孕妇、产后24小时内的产妇。

三、评估时机（一）首次评估：患者入院或转入后2小时内完成评估，入院行急症手术患者返回后完成评估，遇抢救等情况可延长至抢救结束后完成。