心理危机干预信息记录表

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心理危机干预信息记录表

学生姓名 性别 出生日期

民族 年级班级 本人联系方式

班主任 紧急联系人 紧急联系电话

危机发生时间: 危机干预时间:

危机类型  红色等级:严重心理问题、自残或者有自杀倾向的孩子

 黄色等级:持续几天闷闷不乐,提不起精神,亲子关系非常紧张,拒绝沟通的孩子

 绿色等级:孩子心理状态一切正常,偶尔发脾气,亲子关系良好

主要情况简述

(危机起因,过程,学生情绪、行为表现、家庭背景,社会功能及危险评估,及其他需要说明的情况)

已采取的干预措施

(相关人员干预过程;参与干预的人员层级等;如有多方会谈,填写会议记录表)

干预结果 (学生行为表现,情绪表现,家长、班主任、同学等周围人的多方报告等)

进一步干预建议

备注

(跟进情况或其他补充信息)