心理危机干预信息记录表
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心理危机干预信息记录表
学生姓名 性别 出生日期
民族 年级班级 本人联系方式
班主任 紧急联系人 紧急联系电话
危机发生时间: 危机干预时间:
危机类型 红色等级:严重心理问题、自残或者有自杀倾向的孩子
黄色等级:持续几天闷闷不乐,提不起精神,亲子关系非常紧张,拒绝沟通的孩子
绿色等级:孩子心理状态一切正常,偶尔发脾气,亲子关系良好
主要情况简述
(危机起因,过程,学生情绪、行为表现、家庭背景,社会功能及危险评估,及其他需要说明的情况)
已采取的干预措施
(相关人员干预过程;参与干预的人员层级等;如有多方会谈,填写会议记录表)
干预结果 (学生行为表现,情绪表现,家长、班主任、同学等周围人的多方报告等)
进一步干预建议
备注
(跟进情况或其他补充信息)