输血的流程

输血的流程

1. 备血：接到输血申请单，与办公班核对医嘱和病人血型等信息，准备试管，采血2-3ml（核对床号、姓名、年龄、住院号），将血标本和输血申请单、核算联送血库，做血型鉴定和交叉配血实验

2. 2人（医生和护士）核对输血单和成分血，确保准确无误

3. 选合适血管用生理盐水建立静脉通路

4. 注射地塞米松预防输血反应

5. 2人核对患者、输血单和成分血血型等，确保一致后缓慢输入

6. 15min无不良反应后可适当加快输入速度，严密观察输血反应

7. 输入结束后生理盐水冲管，输血袋低温保留24小时

输血查对制度

1、查采血日期、血液有无凝块或溶血、血袋封口及配血条是否完整

2、查输血单与血袋标签上供血者姓名、血型、血袋号及血量是否相符，交叉配血报告上有无凝集

3、查输血单和病人床号、姓名、住院号、血型、血量、血袋号、及交叉配血报告

4、输血前必须有2人核对并签名，无误后方可输入

5、输血过程中发生反应时，应立即停止输血，保留血袋及输血器，以备送检，并立即汇报医师进行必要的处理

发生输血反应时的应急预案

发生输血反应时立即停止输血，更换输液器，更换生理盐水 报告医生及护士长

病情危重，立即氧气吸入，做好抢救准备；配合医生进行紧急救治 若一般过敏反应，应密切观察病情变化，做好护理记录，安慰病人，遵医嘱给抗过敏药

监测生命体征，密切观察病情变化，做好护理记录

填写输血反应报告卡，保存输血袋、输血器及余血，取病人血样输血科

安慰病人稳定情绪，积极配合治疗护理

家属有异议时，立即按有关程序对输血器具进行封存

输血的不良反应

①发热反应;②过敏反应;③溶血反应;④大量输血反应;⑤细菌污染反应;⑥疾病感染

输血中发生过敏反应如何处理?

(1)轻度过敏反应，减慢输血速度，给予抗过敏药物。

(2)中、重度过敏反应，应立即停止输血，皮下注射0.1%肾上腺素0.5—1ml，静脉注射地塞米松等抗过敏药物。

(3)呼吸困难者给予氧气吸人，严重喉头水肿行气管切开。

(4)循环衰竭者给予抗休克治疗

如何防止静脉输液感染

1. 静脉输液治疗必须严格执行无菌技术操作规程

2. 操作前、中、后应实行合格的手部清洁

3. 皮肤消毒：①静脉穿刺前，对皮肤不清洁者先行清洁后，再行消毒

②以穿刺点为中心环形消毒，右内向外旋转涂擦，消毒面积不少于5×5cm

（用无菌敷料覆盖穿刺部位，其消毒面积不应少于无菌敷料面积）

③消毒剂自然风干后再行穿刺

4. 敷料：①使用无菌透明敷贴，以穿刺点为中心固定平整

②当敷料变湿、脱落、卷边或弄脏，应及时更换

③每班在敷料表面触诊穿刺部位检查是否触痛，观察有无红肿、渗血等

④尽量减低留置针敷料更换的频率，更换敷料避免对穿刺部位的触摸，以防污染

⑤更换敷料时，在敷料上应记录留置针穿刺的时间和敷料更换的时间

5. 外周留置针保留时间不超过72小时

6. 输液器具使用一次性输液器具，尽量减少留置针输液连接处的连接次数

术后带有尿管患儿如何预防尿路感染

1、保持会阴部清洁 每天2次用碘伏清洗外阴，导尿管与阴道连接处用消毒液擦拭，

2、引流的护理 保持引流管通畅，注意避免尿管弯曲受压，引流管放置妥当，不能牵拉尿袋，应挂在床边，引流管和集尿袋的位置切忌高于膀胱。

3、引流的观察：随时观察尿液的量，颜色，形状，由夜班记录总量在体温单上

4、严格执行手卫生规范，在更换引流袋前后必须卫生洗手或手消毒

5、每天更换集尿袋，消毒集尿袋与导尿管接口

6、严格掌握留置尿管的指征，应每日评估留管的必要性，病情允许应尽早拔除尿管，以减少感染机会。

口头医嘱执行制度

1.在非抢救情况下，护士不执行口头医嘱及电话通知的医嘱

2.危重抢救过程中，医生可下达口头医嘱，护士执行前需重复一遍，得到医生确认后方可执行

3.在执行口头医嘱给药时，需经下达医嘱者下次核对药物名称、剂量及给药途径，以确保用药安全。抢救用药需保留用过的空剖瓶，待抢救结束经两人核对无误方可弃去。

4.抢救结束后医生要及时书面补记所下达的口头医嘱

住院病人检验危机值报告程序

1.检验科人员发现危机值情况后，立即电话通知病区护士站取报告，同时报告检验科负责人员

2、病区护士接到检验科电话通知后，应主动告知姓名和身份，立即派人取报告，并及时将报告交管床医生或值班医生

3、管床或值班医生看到检验报告后，应立即报告上级医生或科主任，并结合临床情况采取相应的治疗措施，在采取治疗措施前，应做好标本采集与送检的确认工作

4 建立登记制度：

1）检验科应做好危急值相关登记工作，内容除检验结果外，还需登记电话通知时间，病区接电话人员姓名和身份，病区派人取检验报告时间，取报告人员要签全名，同时记录报告检验科相关人员姓名与时间，如复检过程也应记录。

2）病区设专门登记本，由护士记录接到检验科通知时间，派人取检验报告时间，检验报告交给临床医生时间，相关人员均应签全名备查。重新采集

常见的危机值

1、血常规：①血小板＜20×109/L

②血色素＜50g/L

③中性粒细胞＜0.5×109/L

2、血糖＜2.0mmol/L

3、血电解质：①血钾：＜2.5mmol/L 或 ＞6.5mmol/L

②血钠：＜120mmol/L

③血氯：＜80mmol/L

④血钙：＜1.5mmol/L或＞3.3mmol/L

4、凝血常规：APTT＞80秒或PT ＞24秒

5、血淀粉酶：＞300u 尿淀粉酶：＞3000u

6、血培养、脑脊液培养“阳性”

洗手的五个时刻：接触病人前，清洁无菌操作前，接触病人后，接触病人体液血液和分泌物后，接触病人环境后

哪些病人需要风险评估：坠床/跌倒的患儿，有压疮的患儿，危重症患儿 压疮的评估

入院及时评估：病人入院后2小时内，由责任护士应用Norton评估量表对病人进行压疮风险评估，若患儿压疮风险评估值14分均需填写“压疮风险评估标表”，24小时内上报护理部（压疮危险因素评分表总分30分，评分≤14分为高危状态，评分〈12分为高度危险）。

住院期间评估：Norton评估量表评分为13-16分，每隔3天评估并记录1次；＜12分，每天评估并记录1次。

压疮的危险等级：1、暂没有危险（Norton评分>16分）

2、轻度危险（Norton评分15、16分）

3、高危状态（Norton评分≤14分）

4、高度危险（Norton评分<12分或已发生压疮的患者）

压疮的上报程序

（1）压疮预报指证为：重症、长期卧床、活动受限、带入压疮的患者，若压疮风险评估分值≤14分的患者（Norton评分）均需填写“压疮危险因素评估表”。（压疮危险因素评分表总分20分，评分≤14分为高危状态，评分<12分为高危危险。）

（2）“压疮危险因素评估表”在24小时内上报护理部，必要时由护理部通知伤口小组会诊并监控。

（3）加强压疮预报患者的基础护理，并纳入重点护理和监控程序，每班护士认真落实预防措施后在护理记录中有记录描述，护士长每周有监控记录。

（4）伤口造口小组收到压疮危险因素评估表，须亲临病房，了解情况，指导和督促预防措施的落实，每周跟踪，并做好记录。

（5）由于病情所致，护理人员对患者做了相应的护理工作，但仍发生不可避免压疮，称为“难免压疮”，病区护士长应及时填报压疮报表上交护理部，护理部组织伤口造口小组会诊，现场评估确认为“难免压疮”，可不定为护理缺陷，但仍需积极护理。

（6）每月护士长在护士长手册对预防、发生、治疗压疮情况进行登记分析。

压疮的处理

高度危险的患者：⑴家属在评分表上签字，24h内报告护士长签字。

⑵24h内上报压疮干预护理小组。

⑶每班床边交接皮肤的清洁及完好性，检查床单位的清洁及干燥情况。

⑷ 每日评估计分一次，危重病人每班评估记录一次。

⑸使用气垫床减压，1-2h翻身记录卡，并签名。

⑹侧卧位时用R型垫，保持30度侧卧，增加受力面积。

⑺使用软枕保护足跟、肩胛等易受压部位。

⑻潮湿管理：使用棉质或软质吸水垫吸收汗液，温水擦洗1次/日，检

查导尿管等处有无漏液，保持会阴部清洁。

⑼营养管理：与医生沟通，给与营养支持，并做好营养护理。

⑽三力的管理：半卧位≤30度，每次≤30min，翻身时托起骶尾部、肩

部，以减少摩擦。

Ⅰ期压疮：加强防护措施，定期温水擦浴，防止再次受压，使之不再继续发展，除去致病原因，加强翻身次数，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激，改善局部血液循环，加强营养的摄入以增强机体的抵抗力。水胶体或泡沫敷料外敷，加强交接班。

Ⅱ期压疮：保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，有水疱时，未破的小水疱要减少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；大水疱（直径≥5mm）可在无菌操作下用注射器抽出泡内液体，然后进行消毒，用泡沫敷料或水胶体敷料覆盖。

Ⅲ期压疮：要尽量保持局部清洁、干燥，减少渗出，以外科无菌换药法处理创面。对坏死组织可用一些去腐生肌的药物或水凝胶敷料清创，并结合外科清创，创面新鲜后处理同二期压疮。

Ⅳ期压疮：应清洁创面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进愈合。若已形成黑痂，则使用水凝胶+泡沫敷料或水胶体敷料；若有黄色腐肉，使用去腐生肌的药物或水凝胶敷料+泡沫敷料；已形成窦道（潜行）者，渗出液多者用藻酸盐填充条，渗出液少者用溃疡糊+泡沫敷料。感染创面可酌情用银离子敷料抗感染。

跌倒与坠床管理制度

1、患儿入院和病情变化时，由专业护士对其进行跌倒、坠床危险因素评估，以确定十分为高伟跌倒、坠床患儿。

2、当确立为高危跌倒、坠床患儿后，在其床头牌上插入“防跌倒坠床”标识牌，警示各级医务人员、家长随时给予协助。

3、对高危跌倒和坠床患儿，采取有效的预防措施，避免或杜绝跌倒和坠床发生。

4、配置床档，约束带，走道添加扶手，地面防滑等安全措施。