拒绝或放弃医学治疗告知书

上饶市广丰区五都中心医院

拒绝或放弃医学治疗告知书

患者姓名 性别 年龄 病历号

尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受治疗，并建议患者接受适当的医疗措施。但是患者（患者家属）现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施：

特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。

1、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；

2、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；

3、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；

4、拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用；

5、拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。

我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。

患者签名： 签名日期 年 月 日

精品文档

. 上饶市广丰区五都中心医院

拒绝或放弃医学治疗告知书

患者姓名 性别 年龄 病历号

尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受治疗，并建议患者接受适当的医疗措施。但是患者（患者家属）现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施：

特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。

1、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；

2、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；

3、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；

4、拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用；

5、拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。

我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。

患者签名： 签名日期 年 月 日

放弃治疗同意书

绥江民康医院拒绝或放弃医学治疗告知书

患者姓名：性别：年龄：病历号（入院时间）：

尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受治疗，并建议患者接受适当的医疗措施。

但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施：

继续保留气管插管，进行氧气吸入，行营养脑细胞，脱水，等对症支持治疗。

特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。

1、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；

2、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；

3、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现继续出血、甚至出现休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；

4、拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用；

5、拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。

我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。

患者签名签名日期年月日时分

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

拒绝或放弃治疗协议书模板

甲方（患者或患者法定代理人）：_________________________

乙方（医疗机构）：_________________________

鉴于甲方因________________________（疾病名称）正在乙方接受治疗，现甲方基于自身意愿，决定拒绝或放弃继续治疗。经双方充分沟通，达成以下协议：

一、甲方已经充分了解其病情、治疗方案以及拒绝或放弃治疗可能带来的风险和后果，并在完全自愿的基础上作出拒绝或放弃治疗的决定。

二、乙方已向甲方详细解释了治疗方案、治疗过程中可能出现的风险、并发症以及拒绝或放弃治疗可能带来的后果，并提供了相应的医疗意见。

三、甲方明确表示，其拒绝或放弃治疗的决定是出于个人意愿，并非受到乙方或任何第三方的强迫或诱导。

四、乙方尊重甲方的决定，并在甲方拒绝或放弃治疗后，将停止提供相关治疗服务，但将继续提供必要的护理和支持。

五、甲方知晓并同意，一旦签署本协议，乙方将不再对甲方因拒绝或放弃治疗而产生的任何后果承担责任。

六、甲方同意在签署本协议后，若因病情变化需要紧急医疗干预，乙方有权根据医疗常规进行必要的紧急处理。

七、本协议的签署不妨碍甲方在今后任何时候改变主意，重新接受治疗。

八、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。

九、本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。

甲方（签字）：_________________________

乙方（签字）：_________________________

日期：_________________________

（注：本模板仅供参考，具体协议内容应根据实际情况和当地法律法规进行调整。）