扫黑除恶线索排查表 1 / 2
刑释解教人员涉黑 / 涉恶线索排查表
排查单位（盖印）： 排查日期： 年 月 日
姓 名 身份证号
联系电话 家庭地址
原判罪名 原判刑期
线索根源 线索名称
初步掌握的
违纪犯法事
实和依照
涉嫌的犯法 威迫政治安全□ 把持基层政权□ 利用家族宗族权力横行乡里□
种类（可勾选 煽惑村民生事□ 强揽工程□ 欺行霸市□ 操控经营黄赌毒□
单项或多项） 非法高利放贷□ 参与民间纠葛□ 其余□
角色 姓名 性别 外号 身份证号码 户籍地 违纪犯法前科
组织者
骨干
团伙成员基
本状况
一般成员
优选 扫黑除恶线索排查表 2 / 2
波及保护伞
的状况
排查人 联系方式
备注
优选
附件2
xxx卫生院“扫黑除恶”线索排查表
（单位盖章） 填报日期 联络人 负责人签字
序号 排查内容 排查结果
1 欺骗患者诱导消费、强制消费、倒卖号源、医托、号贩子、术中加价、欺诈医疗、非法采供血、血头血霸、非法行医、非法胎儿性别鉴定、“黑救护车”等行业乱点现象。
2 危害医务人员人身安全、扰乱医疗秩序的医闹等涉医违法犯罪行为及黑恶势力。
3 以非法手段威胁、干预、操纵、破坏医疗卫生单位正常决策和业务开展的行为。
4 内部工作人员放任或参与各类违法犯罪活动或与黑恶势力之间存在利益输送行为。
5 影响卫计系统安全稳定的其他涉黑涉恶问题线索。
注：各村卫生室每月23日前将此表上报xx镇卫生院扫黑除恶领导小组
隰县教育系统“扫黑除恶”专项工作摸排表
学校 隰县第三小学 2018年 5 月 29日
排查重点 排查情况 线索来源 接收时间 线索内容
侵占学校公用财产的违法犯罪行为 无
非法侵入学校扰乱正常教育教学秩序、侵害师生生命财产安全等违法犯罪行为 无
在学校周边敲诈勒索学生财物的违法犯罪行为 无
校园欺凌、霸凌行为 无
干扰、阻挠学校建设等违法犯罪行为 无
其它黑恶势力违法犯罪行为及其“保护伞” 无
说明：1、排查情况：针对排查重点填写“有”或“无”,没有全部填“无”。2、线索来源、接收时间、线索内容：排查情况填“有”时填写。线索来源包括“群众举报、摸排发现、核查发现”等三类；接收时间填写线索来源的具体时间；线索内容填涉黑渉恶腐败的简要表现。
填报人： 负责人：
- 1 - 附件1
扫黑除恶专项斗争线索摸排登记表
单位： 年 月 日
摸排时间 摸排区域
摸排责任人 摸排方式
摸
排
情
况
登
记
摸排责任人
签 字
备 注 1.摸排区域包括：行政村、社区、看守所、强戒所、车站、大型市场（广场）、旅游景区、学校周边和治安乱点等。
2.摸排方式：现场走访、座谈收集、入户摸排等。
3.此表由线索摸排单位扫黑办收集、整理、汇总、保存。
4.此表用四号仿宋体填写打印。 - 2 -
是否1围绕侵占学校公用财产的违法犯罪行为。
2非法侵入学校扰乱正常教育教学秩序、侵害师生生命财产安全等违法犯罪行为。重点查有无不法分子欺诈学生情况。
3在学校周边敲诈勒索学生财物的违法犯罪行为。重点查校园周边吸毒、精神病人、刑事释放人员等情况，及校园周边有无闲散人员欺负学生情况。4体罚、虐待、性骚扰等侵害学生的违法犯罪行为。
5校园欺凌行为。重点查管制刀具、欺凌、暴力、学生打群架事件等。
6干扰、阻挠学校建设等违法犯罪行为。
7“校园贷”及电信诈骗、网络传销暴力传销等违法犯罪行为。
8宗教、邪教宣传拉拢等行为。重点查有无学生参加非法邪教、宗教活动
9黑恶势力唆使拉拢在校学生从事违法犯罪行为。重点查师生有无吸毒等其他违法犯罪情况及学校的教育引导、自我防范意识强不强等。10其它黑恶势力违法犯罪行为。序号类别线索情况学校扫黑除恶专项斗争线索排查表
学校名称（公章）：排查时间： 年 月是否存在黑恶势力
排 查 人：被排查人：
