病例原稿

重症肺炎病例模板范文重症肺炎病例分析。

一、患者基本信息。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[具体职业]5. 既往病史。

- [列出相关疾病，如高血压病史X年，一直规律服用降压药；糖尿病史X年，采用胰岛素/口服降糖药控制血糖等]- 吸烟史：[吸烟量（包/天）×吸烟年限]，已戒烟/未戒烟；饮酒史：[饮酒量（两/天）×饮酒年限]，已戒酒/未戒酒。

二、现病史。

1. 发病初期症状。

- 患者于[发病日期]开始出现咳嗽，初为干咳，后逐渐出现咳痰，痰液性质为[白色黏痰/黄色脓痰等]。

- 伴有发热，体温最高可达[具体体温数值]，发热类型为[稽留热/弛张热等]，使用[退烧药名称]后体温可暂时下降，但易反复。

- 同时出现气促，活动后加重，休息时也有轻度气促感，自觉呼吸费力。

- 全身症状包括乏力、肌肉酸痛等，食欲明显减退。

2. 病情进展。

- 在发病后[X]天，患者症状加重，咳嗽剧烈，咳痰增多且不易咳出。

气促进一步加重，安静状态下也有明显呼吸困难，伴有发绀，口唇、指甲床等部位呈现青紫色。

- 精神状态变差，出现嗜睡、意识模糊等表现。

三、体格检查。

1. 生命体征。

- 体温：[测量体温]，血压：[具体数值]，心率：[具体数值]，呼吸频率：[具体数值]（正常成人呼吸频率为12 - 20次/分钟，重症肺炎患者呼吸频率常明显增快）。

2. 一般状况。

- 患者呈急性病容，神志[嗜睡/意识模糊等状态]，精神萎靡。

皮肤黏膜干燥，有发绀现象。

3. 肺部体征。

- 视诊：胸廓对称，呼吸运动减弱（由于肺部炎症导致通气功能障碍）。

- 触诊：语颤增强（肺部实变时语颤传导增强），可触及胸膜摩擦感（炎症累及胸膜时可出现）。

- 叩诊：肺部呈浊音（实变区域叩诊为浊音）。

- 听诊：双肺可闻及大量湿啰音，部分区域可闻及支气管呼吸音（提示肺部实变）。

四、辅助检查。

1. 实验室检查。

- 血常规。

- 白细胞计数：[具体数值]，中性粒细胞比例：[具体数值]（重症肺炎时白细胞计数常升高，中性粒细胞比例增高，提示细菌感染可能）。

典型病例收集模板这天呢，咱们医院接诊了一个老李，他是个典型的“硬汉”，自己在外面做生意，身体倍儿棒，整天跑东跑西，喝酒吃肉什么的，感觉啥事都能扛。

可谁知，平时挺能吃能喝的他，最近却总是说胃不舒服，胃胀、食欲差，偶尔还恶心想呕吐。

开始的时候，他自己觉得就是不小心吃多了点，也没放在心上。

可一拖就是好几天，症状越来越严重，眼看着就像是人不像人，鬼不像鬼的。

直到有一天，他实在忍不住了，感觉胃痛得像是刀割一样，才终于决定来医院看看。

说实话，我见过不少人从“没事儿”到“得病”的转变，但像他这么猛的，我还真是头一次见。

进了诊室，老李一屁股坐在椅子上，看着我笑了笑，说：“医生，我这不就是吃撑了呗？你看看我这体格，身体倍儿棒，吃点儿东西不应该出问题才对。

”我听着这话，心里不禁有些嘀咕，感觉他真是把自己当成了铁人，啥病都不会找上他似的。

你说这不就是那种典型的“逢场作戏”的人吗，问题都能推到吃多了、喝多了上。

可我还是没急着开口，而是细心地问了一下他的症状，结果越听越觉得不对劲。

胃胀、没食欲，甚至有点儿呕吐感，这一看，胃病的可能性大得很。

于是，我让他做了胃镜检查。

你们知道吧，这一做，才发现问题的大头。

检查结果显示，老李的胃部有溃疡，而且看起来还挺严重。

唉，真是“纸包不住火”，他以为自己就是吃撑了，结果胃都“爆炸”了，问题远比想象的复杂。

这可真不是闹着玩的事，溃疡放着不管，迟早会引发一系列麻烦。

当我把结果告诉他时，他的脸一下子就绿了。

老李是个直性子的人，看到我皱着眉头，赶紧问我：“医生，完了吧？是不是得做手术？”我笑了笑，安抚他说：“放心吧，现在科技发达，胃溃疡这种事，药物治疗大部分能搞定，手术的机会不大。

”听到这儿，老李稍微松了口气，虽然他看上去有点儿像个没见过大风大浪的小孩，但我能理解。

毕竟谁都不想听到医院里“手术”这俩字，谁都不想让自己的人生进了那个“刀口”里面。

接下来的日子里，我给他开了一些药，告诉他吃药的同时，饮食上也得小心点，最好清淡一点，别像以前那样大鱼大肉，反正胃已经给你发出了警告，得认真对待才行。

局部肿物完整病历范文1.病例报告患者，男，6岁，因右侧颊部黏膜多发肿物3年余入院。

患者约3年前发现右侧颊部有一“绿豆粒”大小肿物，无明显自觉症状，未做任何治疗，后逐渐增大，数目有所增加。

检查：沿右侧颊部咬合线可见乳头状突起，较大突起为3个，由前至后大小分别约1.8cm×1cm ×0.5cm、1.5cm×1cm×0.5cm、0.6cm×0.5cm×0.5cm；右侧唇黏膜近唇红处亦可见一肿物，大小约1cm×0.8cm×0.5cm，均边界清楚，质软，表面红肿，无触压痛，活动度可。

于全麻下行“下唇及颊部肿物切除术”，术中见肿物呈灰白色，质韧，表面光滑（图2），术后病理诊断：（颊部）丛状神经纤维瘤，（下唇）血管瘤。

2.讨论丛状神经纤维瘤（plexiform neuro fibroma，PNF）是一种少见的周围神经良性肿瘤，表现为神经干及其分支上的肿块，好发于儿童，可发生恶变。

镜下见肿瘤组织成大小不一的丛状结构，瘤细胞呈梭形，疏松排列，细胞核呈尖细波浪状，可见EMA阳性的神经束膜细胞，胶原纤维增生，间质黏液样变。

本病主要需要与丛状神经鞘瘤、局限性神经纤维瘤及神经鞘黏液瘤鉴别：①丛状神经鞘瘤：好发于40岁以下青年人，一般与神经纤维瘤病无关。

镜下表现为密集排列的梭形细胞，核排列成栅栏状，形成独特的Verocay小体，间质无或很少含有黏液，恶变罕见；2局限性神经纤维瘤：神经纤维瘤瘤细胞与PNF主要瘤细胞的形态相同，均为梭形，核细长，但无神经束膜细胞，不会分割、包绕Schwann细胞形成丛状结构，也无粗大的神经3神经鞘黏液瘤肿瘤内一般无成簇分布的星状细胞、类圆形上皮样细胞核、多核的合体样细胞。

目前，PNF主要的治疗措施为手术切除，术中易出血，术后复发率较高，手术易造成神经功能障碍。

不完全的手术切除会增加PNF进展的可能。

本例患者术后5个月复查，恢复良好，未见复发。

医学病例报告范文3篇篇一:病例报告患者男，47岁。

因咳嗽、发热伴喘2周，于20xx年10月16日入院。

患者咳嗽症状较轻，咳少量白色黏液痰，发热，体温常持续在38?,41?之间，伴有喘息等症。

在外院以左氧氟沙星抗炎治疗4 d 未见好转，疑为肺结核经急诊收入我院。

患者患病以来，有乏力、盗汗、消瘦，大小便无特殊。

既往有冠心病史4年，无糖尿病、肝炎、结核病史，无烟酒嗜好，否认冶游史。

入院体格检查:体温38.3?，呼吸34 次/min，脉搏96次/min，血压150/80 mm Hg, 神志清楚，急性病面容，全身皮肤无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染，头颈部及锁骨下、腋下等浅表淋巴结未及肿大，胸廓对称无畸形，双肺听诊呼吸音增粗，未闻及明显干湿性罗音，心率96次/min，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及。

无杵状指，双侧巴氏征阴性。

入院前检查:血常规:白细胞15.5*109/L,中性粒细胞0.893，淋巴细胞0.053，血红蛋白119.0 g/L，血小板223*109/L, 血生化、电解质均正常。

胸片显示左肺中下毛玻璃样阴影及右肺下片状阴影。

入院初步诊断:双肺阴影待查:肺结核,肺感染,入院后痰细菌培养阴性，血培养阴性，结核菌素纯蛋白衍生物皮试阴性，6次痰找抗酸杆菌均阴性，血肿瘤标记物均正常，查噬肺军团杆菌抗体阴性，支原体抗体、衣原体抗体均阴性。

颅脑CT平扫未见明显异常。

行腰穿，脑脊液压力95 mmH2O, 脑脊液常规检查显示:总细胞数2,106,L, 白细胞数为0，蛋白、葡萄糖、氯化物均正常，脑脊液涂片墨汁染色未找到隐球菌，未找到抗酸杆菌。

入院后予头孢哌酮.舒巴坦钠、左氧氟沙星抗炎治疗，链霉素、异胭肼、利福平和吡嗪酰胺抗结核治疗。

患者体温波动于37,39 ?之间。

虽经强有力的抗痨抗炎治疗，患者仍高热，并进行性呼吸困难，血气检查为低氧血症，pH 7.46 , 动脉血二氧化碳分压34.0 mmHg, 动脉血氧分压50.0 mmHg, 标准碳酸氢盐 23.8 mmol/L，给予面罩吸氧仍不能缓解，最后以无创呼吸机辅助呼吸，氧饱和度能维持在0.90，1周后复查胸片示病灶较前明显进展，双肺遍布片状密度增高影，病变进展速度仍很快，且化验检查不支持肺结核，故排除了肺结核诊断。

大病例范文
病情介绍：
患者，女性，70岁。

主要因糖尿病、高血压、慢性肾脏病到
我院就诊，就诊当时患者主要表现为腰痛、尿频、尿量减少，并有轻微的水肿症状。

初步诊断：
患者初步诊断为肾炎并伴有肾功能损害。

治疗经过：
经对患者进行详细检查、化验及影像学检查后，我院医生认为患者的肾脏病情已经比较严重，需要进行肾脏替代治疗。

同时，患者糖尿病和高血压也需要积极治疗。

由于患者已经年迈，生理素质较低，治疗难度相对较大。

在全体医护人员的共同努力下，患者的病情在治疗中得到了不断的改善。

随访情况：
进行了为期多次的随访，经多次检查，患者的病情得到了有效控制，肾功能得到了保持，并有所提高。

因此，我院决定逐步控制患者的病情并减小肾脏替代治疗的频率。

目前，患者已经不需要进行肾脏替代治疗，其他慢性病情况也得到了很好的控制。

总结：
肾脏疾病是一种比较常见的疾病，尤其是在老年人群中更加容易发生。

针对老年人群体，我们应该加强预防工作，及早规范化、长期化治疗，以保障患者的身体健康。

同时，我们还需要
加强对肾脏疾病的认识和了解，及时发现并治疗患者的病情，避免疾病的加重，保障患者的身体健康。

病例个案报道范文在咱们这个充满奇妙故事的医疗世界里，今天要给大家讲一个超级有趣的病例，主角呢，咱们就叫他小李吧。

一、患者的“怪病”初现。

小李是个二十多岁的小伙子，平时身体还算不错，就是有个特别让人忍俊不禁的毛病。

那就是他的喷嚏，简直就像开了闸的水龙头，说来就来，而且一来就停不下来。

这可不是普通的打喷嚏，那阵仗，就像是他的鼻子里住着一个小小的鼓手，在不停地敲打着“喷嚏鼓”。

最开始的时候，大家都没太在意，觉得可能就是普通的着凉或者有点小过敏。

可是啊，这个喷嚏的情况越来越严重。

有一次，他在办公室正开着会呢，突然就“阿嚏，阿嚏……”地打起来了。

那喷嚏声一个比一个响亮，就像一连串的小鞭炮在会议室里炸开了。

同事们都被他逗得想笑又不好意思笑，毕竟这是在开会嘛。

而小李自己呢，那是又尴尬又难受，脸涨得通红，眼泪都快被喷嚏给震出来了。

二、就医之旅的波折。

这小李实在是被这个喷嚏折磨得不行了，于是决定去医院看看。

他先是去了附近的小诊所，医生简单地看了看，说可能是过敏，就给他开了点抗过敏的药。

小李满心欢喜地拿着药回家吃了，可是啊，这药就像是石沉大海，一点效果都没有。

他的喷嚏依旧我行我素，该怎么打还怎么打。

没办法，小李只能去大医院了。

他来到了咱们医院的耳鼻喉科，一见到医生就像见到了救星一样，连忙把自己的情况一股脑儿地说了出来。

医生看着他那急切的样子，心里也觉得这个病例有点意思。

医生先给他做了一些常规的检查，像鼻腔检查之类的。

这一检查，发现小李的鼻腔黏膜有点红肿，但是又不是那种典型的因为过敏或者感染导致的红肿。

这可就有点奇怪了，医生皱起了眉头，心里想：“这个小伙子的喷嚏背后肯定隐藏着什么特别的原因。

”三、真相大白。

医生决定对小李进行更深入的检查，这一查可不得了。

原来啊，小李的鼻腔里长了一个小小的、很奇特的息肉。

这个息肉的位置比较特殊，它就像是一个调皮的小捣蛋鬼，每当有一点点空气的流动或者鼻腔里稍微有点刺激，它就会触动周围的神经，然后就引发了小李那一连串的喷嚏。

病例个案报道范文在咱们这个充满奇奇怪怪事情的医疗世界里，我最近就碰到了一个超级有趣又有点让人摸不着头脑的病例。

今天呢，就来给大家唠唠这个事儿。

我在医院的科室里正忙活着呢，突然就推进来一个病人，那模样可有点吓人。

只见这位大哥，脸啊，红得就像刚被煮熟的大虾似的，而且还肿得像个大馒头。

我心里就寻思着，这大哥是咋啦？难道是被啥外星生物给袭击了不成？大哥一进来就开始哼哼唧唧地说：“大夫啊，我这脸不知道咋的啦，突然就变成这样了，还痒得要命，就像有一万只小蚂蚁在脸上爬啊爬的。

”我赶紧让他先坐下，然后开始详细询问他的情况。

大哥说他平常身体可棒了，吃嘛嘛香，身体倍儿壮的那种。

就是前几天参加了一个朋友的户外野餐聚会。

这一听，我心里就有了点想法，难道是在外面吃了啥不该吃的东西？我就接着问：“大哥，那你们在野餐的时候都吃啥了呀？”大哥挠挠头，想了想说：“就那些平常的东西呗，汉堡、热狗、水果啥的。

哦，对了，还有一些我从来没见过的小蘑菇，我朋友说那是他在山上采的，新鲜得很，肯定特别好吃。

”听到这儿，我心里就“咯噔”一下，坏了，这十有八九是吃了毒蘑菇了。

但是呢，我还不能确定，毕竟毒蘑菇的种类太多了，症状也都不太一样。

我就先给大哥做了一系列的检查，什么血常规啊、过敏测试啊之类的。

等检查结果的时候，大哥在那儿坐立不安的，一会儿照照镜子，一会儿又嘟囔着：“我这脸不会就这么毁了吧，我还得靠这张脸出去见人呢。

”我就安慰他说：“大哥，你先别担心，咱们得先找到病因，才能对症下药不是？你这脸啊，肯定能恢复原样的，到时候还是那个帅大哥。

”检查结果出来了，果然不出我所料，就是毒蘑菇在捣鬼。

那些小蘑菇里含有一种毒素，会引起人体的过敏反应，特别是在脸上表现得特别明显。

我就跟大哥说：“大哥，你看，这就是你乱吃东西的后果。

那些野生的蘑菇可不能随便吃啊，很多都是有毒的。

”大哥听了，懊悔得直拍大腿：“我当时就不该听我朋友的，就贪那一口新鲜。

”接下来就是治疗啦。

病例报告范文1作文病例姓名：考生年龄：明年中考性别：永远考不上“的.哥”日期：期末考试试卷发下后症状：（从上至下，由表及里）头发有脱落现象并伴有24K银丝（用脑过度）目光呆滞，“熊猫眼”（寤寐思分，辗转反侧）两耳长茧（在学校被老师讲，在家挨父母骂，出门听亲友唠叨）下颚脱臼（老打哈欠所致）右手难以伸直（呈空心握笔状）脊柱呈“S”型弯曲（随时准备投入“战斗”）大腿外侧表皮脱落（被凳子磨的）整个人看上去烦躁、忧郁、少语，喜欢自嘲，没事就打110，出门就喊要地震，一言以蔽之——心灵空虚。

此症有较强的传染能力，主要的传染途径是：课本、笔记、题典，若正常人视线接触到患者的这些用品，立即会被它们上面密密麻麻、五颜六色的符号所刺激，回家后，很快亦出现病症。

以上病症如九牛一毛，还有其他许多并发症，如眼球毛细血管扩张、夜间多动症、油墨味敏感症等等。

诊断：考后学生综合症（xxx：××××××）病情：已入膏肓，但有药可救药方：期末考试第一名或考上重点高中用量：多多益善注：用药效果与症状成正比，病情重者，疗效尤佳。

xxx二中初二:xxx市娜迪亚病例报告范文2在茫茫宇宙中，有一个星球最美丽最富有生机。

它裹着蓝羽纱，足像一位慈祥的母亲。

这个星球就是地球。

地球是生命的摇篮，是人类的母亲。

而我就是她众多孩子中的一个。

一次无意之中在保险柜里找到一份母亲的病历卡。

我感到诧异和迷惑。

带着诧异和迷惑、我翻开了病历卡。

只见上面清晰的写着：宇宙第一医院病历卡。

患者：地球。

年龄：45亿年。

性别：女。

住址：银河系。

医师：环保神医。

时间：21世纪。

患病情况：1。

皮肤病。

病人绝大多数的体表皮肤受到侵害，临床表现为水土流失严重，土壤日趋沙漠化。

更严重的是由于缺少植被保护，这些皮肤正发生病变。

2。

败血症。

病人体内部分血液受到污染，原来清澈洁净的江河湖海已经逐渐变黄变黑，淡水正以惊人的速度枯竭。

（一）完整住院病历姓名：×××工作单位：××钢铁厂职业：工人住址：××市东风东路205号4栋5单元23号性别：女入院日期：1984年7月23日16时20分年龄：22岁记录日期：1984年7月23日16时50分名族：汉族病史叙述者：患者本人籍贯：××省××市可靠程度：可靠婚姻：已婚主诉：四肢大关节游走性疼痛半年，心悸、气促三周，双下肢浮肿一周。

现病史：患者四年前曾有过关节疼痛，但无活动受限及红肿。

今年1月底受凉后发热，随之出现肩、肘、腕、膝、踝等大关节的游走性疼痛。

疼痛时关节活动受限，踝部及足部出现过红肿，其余关节红肿不明显，双侧上、下肢出现过“环状红色皮疹”，时消时现。

无心悸、胸闷、心前区不适等症状。

曾在外院多次诊断为“风湿热”，用过“青霉素”、“消炎痛”、“中药”等治疗，用法疗程不详，症状时好时坏。

6月下旬上述症状再次出现，并在7月初劳累时感心悸、心前区不适及气促。

气促于活动后及夜间加重，尚能平卧入睡。

同时全身乏力，食欲不振，时有恶心、呕吐。

曾在本院门诊诊断为“风心痛”，用过“青霉素、消炎痛、地高辛及双氢克尿噻”等多种药物，疗效不明显。

入院前一周上述症状加重，每日服用“地高辛”1片仍然出现夜间阵发性呼吸困难伴双下肢浮肿，小便少、黄，频繁恶心、呕吐。

无发热、咳嗽、咯血、心前区疼痛及晕厥等症状。

自起病以来，出汗多，精神倦怠，饮食及睡眠不好，大便尚正常。

体重无变化。

既往史：平素身体健康。

注射过多种预防针（具体情况不详）。

否认肝炎、结核、伤寒等传染病史。

无外伤、手术史。

无药物过敏史。

系统回忆：呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛及呼吸困难病史。

循环系统：无反复浮肿、晕厥、心前区疼痛、心悸及高血压。

消化系统：无返酸、嗳气、腹胀及与饮食有关的上腹部规律性疼痛病史。

亦无黄疸、呕血、黑便、便秘及腹泻病史。

心内住院病历姓名：唐某出生地：湖南永州性别：女职业：居民年龄：78岁入院时间：2010.06.22民族：汉记录时间：2010.06.22婚姻：已婚（丧偶）病史陈述者：患者本人，认为可靠主诉：血压高10余年，反复劳力性气促3余年，加重7天。

现病史：患者自述10余年前，体检时发现血压高，最高时达160/90mmHg。

不规则服用“卡托普利”，未系统监测血压。

3余年前开始出现劳力性气促，上三楼时即可出现，休息时可缓解，此后症状反复，逐步加重。

7天前患者再次出现上述症状，平地行走数十米即感气促，伴轻度胸闷，胸部压榨感，咳嗽，咳少许黄色粘液痰，已发热，咯血，胸痛，呕吐，院外未治疗，于今日来我院，起病后，患者精神食欲欠佳，大小便可控，体重无明显变化，睡眠可。

既往史：于2008年患“多发性腔梗”此后反复出现头晕。

无“伤寒、肝炎、结核”等传染病史，无外伤手术史，无输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。

系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽，咳痰，咯血，发热，胸痛及呼吸困难史。

循环系统：无心悸，气短，头晕，心前区痛及下肢水肿史。

消化系统：无泛酸，嗳气，呕吐，呕血，吞咽困难，腹胀，腹泻及黑便史。

无黄疸及皮肤瘙痒史。

泌尿系统：无尿急，尿频，尿痛，血尿，脓尿，乳糜尿，无夜尿增多及颜面腹胀史。

血液系统：无苍白，乏力，皮下淤血，紫斑及出血点，无鼻出血，牙龈出血等内分泌代谢系统：无食欲亢进，多汗，心悸，手足抽搐史，无烦渴，多饮多食多尿史。

运动骨骼系统：无关节红肿，运动障碍史，无骨折，脱臼，外伤史。

神经系统：无头痛，头晕，癫痫发作，意识障碍史。

免疫系统：无皮疹，发热，关节痛，肌无力，怕光，口干，眼干，黏膜多发溃疡等。

个人史：生于当地，无外地久居史，无“血吸虫疫水及毒物接触史”，生活饮食规律，无特殊不良嗜好，人际关系可。

月经史：14 3-4/28-30 55 ，停经后阴道无异常分泌物。

婚姻史：已婚，育2儿2女，爱人已逝，子女健在。

家族史：家族中无特殊病史可查。

尊敬的各位专家、同仁：大家好！今天，我很荣幸能够站在这里，向大家汇报一个我们在临床工作中遇到的典型病例。

希望通过这个病例的分享，能够增进我们对某些疾病认识，提高诊疗水平，共同为患者的健康保驾护航。

一、病例概述患者，男性，45岁，因“右上腹疼痛2周，加重1天”入院。

患者2周前无明显诱因出现右上腹疼痛，呈持续性，伴有恶心、呕吐，未予重视。

1天前，疼痛加重，并向右肩背部放射，伴发热，最高体温38.5℃，遂来我院就诊。

二、诊疗经过1. 入院检查：- 体格检查：体温38.5℃，脉搏110次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。

右上腹部压痛明显，肌紧张，Murphy征（+）。

- 实验室检查：白细胞计数12.0×10^9/L，中性粒细胞百分比85%，C反应蛋白10.5mg/L。

- 影像学检查：腹部CT示胆囊炎，胆总管结石。

2. 诊断：- 急性胆囊炎，胆总管结石。

3. 治疗方案：- 抗感染治疗：头孢曲松钠、奥硝唑。

- 利胆治疗：熊去氧胆酸。

- 手术治疗：拟行腹腔镜胆囊切除术+胆总管探查术。

4. 手术经过：- 患者在全麻下行腹腔镜胆囊切除术+胆总管探查术。

术中见胆囊肿大，壁厚，充血水肿，胆总管增粗，结石位于胆总管下段。

顺利取出结石，胆总管内置T管引流。

5. 术后恢复：- 患者术后恢复良好，体温恢复正常，黄疸消退，无并发症发生。

三、病例分析1. 病因分析：- 急性胆囊炎：可能与患者饮食不当、胆道感染等因素有关。

- 胆总管结石：可能与患者胆道系统解剖异常、胆汁淤滞、感染等因素有关。

2. 诊断要点：- 症状：右上腹疼痛，向右肩背部放射，伴恶心、呕吐、发热。

- 体征：右上腹部压痛，肌紧张，Murphy征（+）。

- 实验室检查：白细胞计数升高，中性粒细胞百分比升高，C反应蛋白升高。

- 影像学检查：腹部CT示胆囊炎，胆总管结石。

3. 治疗原则：- 抗感染治疗：针对胆道感染，使用抗生素。

- 利胆治疗：促进胆汁排泄，减轻胆道压力。

皮肤软组织感染病例模版
一、病例分享
1、患者李XX，男，59岁，于20XX年XX月XX日入院。

2、患者20XX年XX月XX日因车祸导致左下肢畸形，肿胀，活动受限就诊于当地医院，诊断“（1）股骨远端骨折。

（2）闭合性胫骨平台开放骨折。

（3）小腿多处开放性伤口”。

3、急诊给予左跟骨骨牵引术，术后愈合不佳，左下肢肿胀疼痛逐渐加重，并逐渐出现皮肤发黑坏死伴发热，Tmax38.9℃。

4、主诉：车祸致左下肢畸形伴活动受限19天，发热10余天。

二、专科查体
1、左下肢肿胀，大片张力性水泡伴破裂。

2、膝关节周围张力性水泡痂皮坏死，有渗液，膝关节周围多处大片皮肤发黑坏死。

3、左足背动脉搏动可触及，足趾感觉、活动、血运良好。

右小腿伤口愈合良好，已经拆线。

4、右胫骨前方可见约3*4cm皮肤发黑坏死，干燥无渗液，右膝、踝关节活动良好。

尊敬的各位专家、同仁：大家好！今天我非常荣幸能够在这里与大家分享一个我在临床工作中遇到的典型病例。

这个病例不仅展现了临床医生在面对复杂病情时的诊断与治疗过程，也体现了我们团队在救治患者过程中的协作精神。

以下是这个病例的详细情况：病例摘要患者，男性，45岁，主诉：右上腹疼痛伴发热2天。

病史采集患者2天前开始出现右上腹疼痛，呈持续性，阵发性加剧，伴有发热，体温最高可达38.5℃。

患者无呕吐、腹泻、尿频、尿急等症状。

既往有慢性胆囊炎病史。

体格检查体温38.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。

右上腹部有压痛，肌紧张，墨菲氏征阳性，肝区无压痛，脾脏未触及。

实验室检查血常规：白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞比例0.85，血红蛋白120g/L，血小板计数300×10^9/L。

尿常规：正常。

肝功能、肾功能正常。

影像学检查腹部超声：胆囊壁增厚，胆囊内可见结石，胆总管无扩张。

胸部CT：双肺纹理增多，无占位性病变。

诊断结合病史、体格检查、实验室检查和影像学检查，初步诊断为慢性胆囊炎急性发作。

治疗过程1. 抗感染治疗：给予患者头孢曲松钠静脉滴注，每日2次，以抗感染治疗。

2. 解痉止痛：给予患者阿托品0.5mg肌注，每日2次，以缓解右上腹疼痛。

3. 饮食调整：给予患者低脂、易消化饮食，避免油腻食物。

4. 密切观察：密切观察患者病情变化，包括腹痛、发热、体温等。

治疗结果经过治疗，患者右上腹疼痛明显减轻，体温恢复正常。

复查血常规：白细胞计数6.0×10^9/L，中性粒细胞比例0.65。

患者症状明显改善，顺利出院。

病例讨论1. 诊断分析：本病例的诊断主要依据病史、体格检查、实验室检查和影像学检查。

慢性胆囊炎急性发作的诊断较为明确，但需要注意的是，部分患者可能存在其他疾病，如急性胰腺炎、急性阑尾炎等，需与慢性胆囊炎急性发作进行鉴别诊断。

2. 治疗分析：本病例的治疗主要采用抗感染、解痉止痛、饮食调整等方法。

大家好！今天我非常荣幸能够站在这里，向大家汇报一则罕见病例。

这例病例在我从医多年的生涯中，实属罕见，希望能借此机会与大家共同探讨，提高我们的诊疗水平。

病例汇报如下：患者，男，28岁，主因“反复发作性肢体无力、肌肉疼痛3个月，加重1周”入院。

患者3个月前无明显诱因出现右下肢无力，活动受限，伴肌肉疼痛，呈对称性，逐渐波及至双上肢。

症状时轻时重，夜间明显，严重影响睡眠。

1周前症状加重，伴有吞咽困难、呼吸困难，故来我院就诊。

入院查体：神志清楚，精神差，颈软，无抵抗，生理反射存在，病理反射未引出。

双上肢肌力2级，双下肢肌力3级，肌张力增高，腱反射活跃，无感觉异常。

辅助检查：血常规、肝肾功能、血糖、血脂等指标正常。

肌电图示：神经源性损害。

诊断：罕见病例——肌无力综合征。

治疗方案：根据患者病情，我们制定了以下治疗方案：1. 早期使用糖皮质激素治疗，以减轻症状。

2. 营养神经，改善神经传导功能。

3. 抗感染、抗病毒治疗，排除其他病因。

4. 加强心理支持，提高患者生活质量。

经过1个月的治疗，患者症状明显改善，吞咽困难、呼吸困难消失，双上肢肌力恢复至4级，双下肢肌力恢复至5级。

总结：本例罕见病例——肌无力综合征，是一种罕见的神经系统疾病，临床表现多样，易与其他疾病混淆。

通过对本病例的诊疗，我们深刻认识到以下几点：1. 对于罕见病例，我们要有足够的认识，提高警惕，避免误诊。

2. 诊断过程中，要充分考虑患者的病史、临床表现、辅助检查结果，进行综合分析。

3. 治疗方案要个体化，根据患者病情制定合理的治疗方案。

4. 加强罕见病例的学术交流，提高诊疗水平。

最后，感谢各位专家、同仁的聆听，希望能借此机会与大家共同提高诊疗水平，为患者提供更好的医疗服务。

谢谢大家！。

今天，我很荣幸能够在这里与大家分享一个病例，希望通过这个案例的探讨，能够增进我们对某些疾病的认识，提高我们的临床诊疗水平。

以下是我要分享的病例情况，请各位指正。

病例分享：患者基本信息：- 姓名：张XX- 性别：男- 年龄：45岁- 主诉：左侧肢体无力伴言语不清3天病史：患者3天前无明显诱因出现左侧肢体无力，伴言语不清，伴有头痛、恶心、呕吐等症状。

患者自发病以来，精神差，食欲不振，睡眠不佳。

体格检查：- 神志清楚，言语不清，左侧鼻唇沟变浅，伸舌偏左。

- 左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级。

- 深浅感觉正常，共济运动正常。

- 病理征阴性。

辅助检查：- 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血红蛋白正常。

- 脑电图：轻度异常。

- 头颅CT：未见明显异常。

诊断：根据患者的病史、临床表现及辅助检查，初步诊断为“脑梗死”。

治疗过程：患者入院后，我们立即给予以下治疗：1. 抗血小板聚集治疗；2. 抗凝治疗；3. 降颅压治疗；4. 营养神经治疗；5. 对症支持治疗。

经过积极治疗，患者病情逐渐好转，左侧肢体无力症状明显改善，言语不清情况也有所缓解。

病例分析及讨论：1. 病例特点：本病例为中年男性，急性起病，表现为左侧肢体无力伴言语不清，符合脑梗死的典型症状。

2. 诊断依据：结合患者的病史、临床表现、辅助检查，脑梗死的诊断较为明确。

3. 治疗原则：急性期以抗血小板聚集、抗凝、降颅压等治疗为主，同时进行营养神经和对症支持治疗。

总结与展望：通过本病例的分享，我们进一步了解了脑梗死的相关知识，提高了对急性脑血管病的诊疗能力。

在今后的工作中，我们将继续加强学习，不断提高自己的业务水平，为患者提供更优质的医疗服务。

最后，感谢各位同仁的聆听，希望我们能够共同探讨，共同进步，为推动我国医疗卫生事业的发展贡献自己的力量。

谢谢大家！。

大病例范文[注：以下大病例与任何实际病例无关，仅为虚构情况。

] 病例名称：李女士的胃癌治疗经历患者背景：李女士，52岁，女性主要症状：胃部不适、腹痛、体重减轻医疗史：李女士于2015年开始出现胃部不适和腹痛症状，前往当地大医院就诊，经过检查发现胃镜结果异常，进行进一步检查后被诊断为胃癌。

随后，李女士接受了手术和化疗治疗，但病情并未得到改善。

她继续寻求更好的治疗方案。

接受治疗：李女士得知国内有一些中医院治疗胃癌的口碑较好，于是在一家中医医院进行了治疗。

李女士的治疗方案包括中药汤剂治疗和针灸。

在治疗期间，她也改变了饮食习惯和加强锻炼，同时接受了心理疏导。

在接受这些治疗的同时，李女士也参加了一些健康辅导活动，如食疗指导、瑜伽、茶道等。

治疗效果：李女士在治疗期间，她的身体健康逐渐好转，病情也得到了改善。

经过近半年的治疗后，复查显示她的癌细胞几乎消失了，并且没有其他严重并发症。

李女士的身体状况逐渐恢复到正常，她已经能够重返工作岗位，并享受生活的各种乐趣。

总结：胃癌是一种危及生命的疾病，对治疗方案的选择呈现出复杂性和多样性。

传统的治疗方案主要通过手术和化疗来治疗胃癌，但治疗效果不佳，甚至会出现严重的并发症。

在这种情况下，李女士选择了中医治疗，并取得了显著的疗效。

这说明中医治疗胃癌具有可行性和潜在的效果，并提供了一种可选的治疗方案。

不过，需要注意的是，每个人的身体状况和病情不同，选择治疗方案前应咨询医生并进行全面的评估。

治疗期间也需要遵循医生的建议，并注意身体状况的变化，以及疗效的评估。

同时，健康的生活方式和心理健康也是治疗胃癌的重要因素之一，应与药物治疗相结合，以取得最佳的治疗效果。

病案男性，56岁，有乙肝病史多年，双下肢水肿、腹胀、腹水、皮肤粘膜出血两月余。

一周前出现夜间失眠，白天昏睡。

昨天食鸡蛋后出现言语含糊，答非所问。

体检：T36℃，P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，嗜睡，构音困难，对答不切题，注意力及计算力减退，定向力差。

消瘦，慢性肝病面容，巩膜黄染，扑翼样震颤（+），腹壁可见静脉曲张，脾肋下2cm，腹部移动性浊音（+），双下肢可见淤斑。

实验室检查：肝功AST:71u/l、ALT: 92u/l、TBil：58.6umol/L 、DBil:36.3umol/L、A/G: 29/45g/L，血氨：150umol/L。

脑电监测(EEG)示散在性慢波，偶有三相波。

心电监测无异常。

头颅CT 无异常。

B超示肝纤维化。

医嘱：一级护理，禁食蛋白饮食，静脉注射25％的葡萄糖溶液25ml；吸氧；冰帽头部降温；稀醋酸液灌肠，鼻饲25％硫酸镁30～60ml导泻；口服速尿片20mg3次/日，口服补达秀（氯化钾片剂）1.0 3次/日；口服培菲康2粒 3次/日；口服乳果糖20ml 3次/日；静滴20%甘露醇250ml 1次/日；静滴甲硝唑250ml 1次/日；静滴生理盐水250ml+鸟氨酸、谷氨酸钠、精氨酸；静滴支链氨基酸250ml 1次/日；静滴生理盐水250ml+阿拓莫兰 (注射用还原型谷胱甘肽)2.4g；静滴葡萄糖250ml+头孢曲松钠 3.0 2次/日。

临床转归：3日后肝功AST ：15u/l、ALT:12u/l、Tbil：6.5umol/L 、DBil:3.6umol/L、A/G 36/29g/L，血氨：50umol/L。

EEG正常。

体检：神志清楚，对答切题，注意力集中，定向力准确，记忆力、判断力、计算力均正常。

巩膜黄染减退，扑翼样震颤（-），腹部移动性浊音（-）。

引导性问题1、初步诊断？诊断依据？2、可能的病因？这个患者的病因是什么？3、常见诱因？4、发病机制？5、为什么禁食蛋白？6、给予稀醋酸液灌肠、口服乳果糖的原因？案例分析作业患者，常某，男，58岁，2014年01月06日以“发现尿黄，皮肤粘膜黄染10天余”为主诉平诊入院。

越南病例模板
病例名称：越南登革热病例
患者信息：
患者性别：女
患者年龄：33岁
患者国籍：越南
患者所在地：胡志明市
病史：
患者于2019年7月2日来到越南胡志明市。

患者19日出现发热，并向当地医院报告。

据医院表现，患者出现头痛，发热，肌肉酸痛和恶心，常规血液检验显示患者有少量白细胞升高。

腹部彩超检查显示腹腔脓肿。

检测结果：
1.登革热抗体IgM测定：阳性
2.西尼斯病毒实时PCR测试：阳性
3.足登驱蚊实时PCR测试：阴性
治疗：
患者被诊断为登革热，接受住院治疗。

患者使用DS-222疗法，每24
小时一次，连续4天服用，医院中止治疗后，患者服药6天。

患者出
院后仍出现发热，头痛等症状，持续发热的患者应考虑复发性登革热，应进行第二次治疗。

总结：
本病例为越南一名33岁女性患者的登革热病例。

患者出现高热、头痛
和肌肉酸痛，检测结果为登革热抗体IgM阳性，西尼斯病毒实时PCR
测试阳性，足登驱蚊实时PCR测试为阴性。

患者接受DS-222抗虫药
物治疗，出院后疗效不理想，可能为复发性登革热病例。

入院记录姓名:杨树广性别:男年龄:73岁婚姻:已婚民族:汉族职业:农民出生地:湖南保靖住址:湖南省保靖县茶溪村入院日期:2011-01-12 记录日期:2011-01-12病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：反复咳嗽咳痰10余年，气促3年，加重伴双下肢浮肿1周。

现病史：患者于10年前每于天气变化或感冒后即出现咳嗽咳痰，咳白色粘痰自服感冒药或去乡医处予抗炎治疗后，症状缓解，但病情反复，以冬春季节多发，每年累计3个月以上，3年前患者症状加重并出现气促，予抗炎治疗方可缓解，1周前患者着凉后再次出现咳嗽咳痰气促，以活动后加重于乡镇医院给予抗炎治疗（具体不详）症状未见缓解，并出现双下肢浮肿、腹胀、食欲缺乏，现在要求入院进一步治疗，患者至发病以来纳差、睡眠欠佳，小便减少，大便正常，体重无明显变化。

既往史：过去体质较弱。

否认“肝炎”、“伤寒”、“结核”等传染病史及接触史，无外伤手术史、无输血史及食物药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：生于原籍，未去过其他地方，小学毕业后就地务农，有烟酒嗜好，烟2包/天，酒半斤/天，无毒物及疫水接触史，无重大精神创伤史，居住条件一舨。

婚姻史：26岁结婚,配偶健康，夫妻关系和睦。

育有一子一女，均健康。

家族史：家族无遗传病及类似病史可询。

体格检查T38℃P：112次/分 R：30/分 BP：100/70mmHg患者发育正常，营养中等，神志清楚，慢性病容，表情倦怠，半坐位，检查合作。

皮肤温度稍高，无出血点，蜘蛛痣、皮疹。

淋巴结无肿大、无压痛。

头颅无畸形，无压痛，无肿块，头发色黑，有光泽，分布均匀。

眉毛无脱落，眼睑无下垂、水肿，结合膜无充血、出血及滤泡。

瞳孔等大、等圆、直径3mm，对光反射灵敏。

听力正常，外耳道无流脓，乳突无压痛。

鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛。

口腔无特殊气味，唇发绀，牙龈无红肿溢脓，舌苔薄白，咽部充血。

气管居中，甲状腺不肿大。

胸廓对称，胸壁无压痛，胸壁静脉无曲张，乳房扁平，松弛，无硬结，无皮下捻发感。