重大手术审批制度与流程(附审批表)

重大手术报告审批制度
为降低手术风险，确保医疗质量，我院对病情复杂、涉及多器官、多部位严重损伤、致残、重要器官切除及术后可能出现严重不良后果的各种手术，因其手术过程复杂，技术难度大、风险程度高，故必须实行报告审批制度，本制度适用于四级手术、截肢手术、择期性重要脏器切除手术。

一、依据本院手术分级管理制度，凡四级手术的病例，必须由行政科主任组织全科术前病例讨论。

讨论内容包括：分析病情、明确诊断、制定治疗方案及手术方案及术中可能出现的的问题及对策等。

二、手术前病例讨论记载在“术前病例讨论”病程记录中，记录由经治医师完成，经上级医师审阅签字。

不允许进修医师及实习医生记录。

三、凡四级手术、截肢手术、择期性重要脏器切除手术，必须填写“重大手术报告审批表”，科主任签字后报医务科批准。

四、医务科主任审批“重大手术报告审批表”后交主管院长审批。

批准签字前必须审阅病历，包括：住院记录、术前病例讨论、手术同意书、麻醉同意书及术前小结。

对患者病情、诊断、科室讨论结果做全面了解后方可在“意见”相应栏签字。

五、对涉及医学伦理的手术，如截肢手术、择期性重要脏器切除手术、需填写“陈村医院伦理委员会评审申请表”，由经治医师填写申请表后交医院伦理委员会审批。

六、“重大手术报告审批表”及“陈村医院伦理委员会评审申请表”审批完后，原件留医务科存档，复印件科内保存。

七、重大手术的手术权限：原则上需由副主任医师及以上职称手术医师方可主持。

八、重大手术上报审批制度是规范医疗行为，保障医疗安全，保护病人利益的有效措施，各科室必须严格执行，违反上述规定的科主任全院通报批评并扣罚职效补贴，对违反本制度超越权限手术的责任人，将追究相关人员责任。

重大手术报告、审批制度
一、重大手术包括需多科协作手术、疑难手术、新开展手术、患有心
血管疾病、糖尿病、血液病、休克等疾病以及年老体弱患者的高风险手术。

以及老红军、地厅级以上在职或离退休干部、外籍人员、港澳台胞的大中型手术。

二、符合第一条手术患者入院时，主管医师必须立即向所在科室主
任或负责人报告。

三、科主任或负责人接到报告后，并及时亲自主持对重大手术病人的
检查、诊断与治疗，制定出详细全面的诊疗方案并报告医教处。

四、医教处人员及时到科室协调，便于重大手术患者得到及时、便
捷、准确的手术治疗。

五、老红军、地厅级以上的在职或离退休干部、外籍人员、港澳台
胞的手术病人，医教处接到报告后，应立即报告分管院领导和
主要院领导。

院领导应负责组织安排手术。

六、重大手术患者在术前，主管医师必须填写手术审批表，依次经
科主任或负责人，系统主任，医教处，分管院领导签字方可手
术。

七、急诊手术，采取口头或电话按规定程序报告，但必须在三天内
补办手术审批手续。

八、符合重大手术的老红军、地厅级以上在职或离退休干部、外籍
人员、港澳台胞在入院时和手术时，医院必须报告市卫生局。

重大手术报告审批制度重大手术系指医院已开展，但因客观或主观原因，对患者生命或重要器官有直接威胁或损伤之危险且预后不良的以及手术者或被手术者情况特殊的手术。

1.我院界定的重大手术包括：1.1我院《手术医师资格准入分级授权管理制度》中规定的四级手术中难度特别大，过程尤其复杂者；1.2预知预后不良或危险性很大的手术；1.3被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的手术；1.4被手术者系特殊保健对象，如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人；1.5各种原因可能导致毁容或永久性伤残的手术；1.6可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术；1.7邀请省内外著名专家来院参加的手术；1.8被手术者系自杀或他杀等涉及法律问题的患者的手术。

2.报告审批程序及要求2.1科主任主持下组织全科术前讨论（特殊情况下可请院内外专家会诊），明确手术方案，由手术者与患方进行术前谈话，向患方认真、详细交代治疗方案和可选择的替代治疗方案、手术治疗的必要性及手术风险等情况。

患方在完全理解的情况下，接受手术并认真填写《手术知情及手术同意书》。

主管医师负责填写《重大手术审批表》，科主任签字后，在手术前一天上报医务部；急诊手术，采取口头或电话按程序报告，但必须在三天内补办手术审批手续。

2.2医务部审阅《重大手术审批表》，对患者病情、诊断、手术方案、手术风险、预后等问题做全面了解，必要时组织院内或院外专家集体论证，通过后通知科室实施手术。

附：《临朐县人民医院重大手术目录》普胸外科1.胰腺癌根治术2.重大复合伤的手术3.肝右叶切除术4.甲状腺癌颈淋巴结扩清术5.“三切口”食管癌切除术6.胸腹腔镜下复杂手术7.经颈、经胸巨大胸骨后甲状腺肿切除术8.胸骨劈开胸骨后甲状腺肿切除术、纵膈肿瘤切除术9.结肠代食管吻合术10.致残手术11. 新开展的手术12. 可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术骨科1.严重创伤全身合并综合征的手术2.截肢术3.脂肪栓塞综合征4.颈椎、胸椎、腰椎骨折脱位及神经脊髓损伤的减压复位内固定手术5.各类椎体肿瘤及结核、椎管内肿瘤的手术。

医院重大手术报告审批制度为降低手术风险，确保手术质量与安全，重大疑难手术实行审批制度。

一、重大手术范围有下列情形之一须报重大手术审批。

1.难度特别大、过程尤其复杂的四级手术;2.手术风险评估2分以上的手术；3.新技术新项目的手术（经医院批准开展）；4.器官切除可能导致毁容或致残的手术，如毁容、截肢（指、趾）、眼球摘除等手术；5.无陪护或者无监护人患者的急诊手术；6.可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术；7.外院医师来本院会诊的手术；8.开展的国家限制临床应用医疗技术；9.被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的；特殊保健对象如省级干部、知名专家、学者、知名人士及民主党派负责人；10.临床科研手术；11.被手术者系年龄低于3岁的患儿，或年龄75岁以上高龄患者。

12.伴随严重基础疾病，导致手术风险增大的手术。

二、报告审批程序1.有重大、疑难手术患者入院时，主管医生必须立即向所在科室主任报告。

由科室主任或副主任组织本科及麻醉科、手术室、病理科、输血科等相关科室人员进行术前讨论，必要时请疑难疾病会诊中心组织全院讨论。

讨论内容记录于术前讨论记录本，整理后记入病历。

2.重大手术报批前，主管或手术医师必须与患者本人或授权委托人谈话。

实事求是地全面介绍手术适应症、手术方案、手术及麻醉的意外及风险、术后并发症及可能发生的后果以及替代方案，征得同意，签署知情同意书。

3.主管医师填写《重大手术审批表》，要求项目填写齐全，字迹清楚。

经科主任签字后术前48小时上报医务部，急诊手术术后24小时补报。

4.医务部接到《重大手术审批表》后必须仔细审阅病历，包括住院记录、术前讨论、手术知情同意书、麻醉同意书及术前小结手术医生资质、权限等，对患者病情、诊断、科室讨论结果做全面了解后，签署“同意”或“不同意”意见。

将器官切除可能导致毁容或致残的手术，如毁容、截肢（指、趾）、眼球摘除等手术，可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术，开展的国家限制临床应用医疗技术，被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的，特殊保健对象如省级干部、知名专家、学者、知名人士及民主党派负责人，临床科研手术5类重大手术报请主管院长审批。

重大手术报告审批制度
一、重大手术指技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术，包括高难度手术、高风险手术、新技术新项目、科研手术及其他特殊手术。

二、依据医院规定，凡属大手术、特大手术的病例，必须由科主任组织全科术前讨论，手术医师、麻醉师、护士长及有关人员参加。

讨论内容包括：分析病情、明确诊断、制定治疗方案及手术方案等，充分评估手术中可能发生的情况，并拟定出具体的防范和应对措施。

三、重大疑难手术及截肢手术术前讨论后，必须填写“重、大手术申请审批表”，科主任签字后报医务科批准。

四、医务科科长审批“重、大手术申请申请审批表”。

批准签字前必须认真审阅病历，包括：住院记录、术前讨论、手术同意书、麻醉同意书及术前总结。

对患者病情、诊断、科室讨论结果做全面了解后，方可在“审批表”相应栏签具审批意见。

如情况特殊，或认为需业务院长审签者，由医务科上报上级审签，审签同意后方可进行手术。

五、属于新手术的病例，执行《新技术开展报告审批制度》。

六、对于手术风险大的有指征手术，患者及家属强烈要求并愿意承担一切后果时，要求患者家属书写手术申请书和重、大手术申请申请审批表，科主任签字后上交医务科审批，审批同意后方可进行手术。

重大手术报告审批制度及流程为降低手术风险，保证医疗质量，特制定重大手术必须实行审批制度。

重大手术是指技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术，包括重大、疑难、复杂、致残手术以及新开展的手术、资格准入手术、高风险手术、科研手术、外宾和省、市级领导手术以及其他特殊手术，这类手术均应采取慎重态度, 填写《重大手术审批表》。

具体流程如下：一、依据我院《手术分级管理规范》要求，所有重大手术，必须由科主任组织全科进行术前讨论。

此类手术的术前讨论由科主任主持，手术医师、麻醉师、护士长及有关人员参加，必要时医管部派人参加。

二、讨论内容包括：分析病情、明确诊断、制定治疗方案及手术方案等，充分评估手术中可能发生的情况，并拟定出具体的抢救措施。

讨论内容由负责医师记入病历, 并由上级医师审阅签字。

三、填写完整《重大手术审批表》，科主任审批签字后报医管部审核。

四、医管部主任有资格审核《重大手术审批表》。

批准签字前必须认真审阅病历，包括：住院记录、术前讨论、手术同意书、麻醉同意书及术前小结。

对患者病情、诊断、科室讨论结果做全面了解后，方可签字。

医管部审核后，再由主管院长审批，审签同意后方可进行手术。

五、属于新技术的病例，须执行《新技术准入制度》。

附：xxx医院重大手术审批表科室：年月日姓名：性别：年龄：岁床号：住院号：病情简介：诊断：手术名称：手术日期：麻醉方式：术前准备情况：术中术后可能发生情况及处理办法：术前术后主要护理：手术者：助手：主任签名：年月日患者或家属意见：签名：年月日医管部意见：签名：年月日主管院长意见：签名：年月日。

重大手术报告审批制度（修订）一、重大手术系指医院已开展，但因客观或主观原因，对患者生命或重要器官有直接威胁或损伤之危险且预后不良的以及手术者或被手术者情况特殊的手术。

也可以理解为重大手术指技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

包括资格准入手术，高风险手术，新技术新项目、科研手术及其它特殊手术。

我院界定的重大手术审批范围包括：：（一）我院《手术分级管理办法》中规定的四级手术中难度特别大，过程尤其复杂者；（二）本院新开展的手术；（三）破坏性大的手术；（四）诊断不明确的探查手术；（五）非计划再次手术（六）病情危重有重大手术风险的手术（包括麻醉风险大的手术）；（七）预知预后不良或危险性很大的手术；（八）被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的手术；（九）被手术者系特殊保健对象，如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人；（十）各种原因可能导致毁容或永久性伤残的手术；（十一）可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术；（十二）院外专家会诊手术；（十三）被手术者系自杀或他杀等涉及法律问题的患者的手术。

（十四）科主任或正、副主任医师认为要报告审批的其它手术二、报告审批程序及要求（一）科主任主持组织全科对属于审批范围内的重大手术进行术前讨论（特殊情况下可请院内外专家会诊），明确手术方案，由手术者与患方进行术前谈话，向患方认真、详细交代治疗方案和可选择的替代治疗方案、手术治疗的必要性及手术风险等情况。

患方在完全理解的情况下，接受手术并认真填写《手术知情同意书》。

主管医师负责填写《重大、新、致残手术审批表》，主刀医师签名，科主任签署意见后，在手术前三天上报医务科或分管院长审批备案。

科主任或副主任医师以上人员签发手术通知单及决定手术者。

（二）医务科批准签字前必须审阅病历，包括：住院记录、术前讨论、手术同意书、麻醉同意书、术前小结等，审阅《重大、新、致残手术审批表》，对患者病情、诊断、手术方案、手术风险、预后、科室讨论结果等问题做全面了解（必要时可组织院内专家集体论证）后方可在审批表上签字，通知科室实施手术。

手术医师重大手术（含急诊情况下）报告
审批管理制度
为降低手术风险，保证医疗质量，根据相关文件规定，重大手术必须实行审批制度。

重大手术是指技术指数大、手术过程复杂、风险度大的各种手术，包括重大、疑难、复杂、致残手术以及新开展的手术、资格准入手术、高风险手术、以及其他特殊手术，这类手术均应采取慎重态度，填写“重大手术审批报告单”。

具体流程如下：
1.依据我院《手术医师资格分级授权管理制度》要求，所有重大手术，必须由科主任组织全科进行术前讨论。

此类手术的术前讨论，由科主任主持，手术医师、麻醉师、护士长及有关人员参加，必要时医务科派人参加。

2.科主任组织全科术前讨论(特殊情况下可请院内外专家会诊)，明确手术方案，由手术者与患方进行术前谈话，向
患方认真、详细交代治疗方案和可选择的替代治疗方案、手术治疗的必要性及手术风险等情况。

患方在完全理解的情况下，接受手术并认真填写《手术知情及手术同意书》。

主管医师负责填写《重大手术审批表》。

科主任签字后，在手术前一天上报医务科；急诊手术，采取口头或电话按程序报告，但必须在三天内补办手术审批手续。

3.医务科审核《重大手术审批报告单》，对患者病情、诊断、手术方案、手术风险、预后等问题做全面了解，必要时组织院内外专家集体论证通过后，再由分管院长或院长审批，审签同意后方可进行手术。

4.属于新技术的病历，须执行《新技术、新项目准入管理制度》。

重大手术报告审批制度为加强手术管理、降低手术风险，保证医疗质量，按照我院《手术分级管理制度》及《手术医师资质准入与分级授权管理规定》，特制定本制度。

一、重大手术目录与范围：1、我院开展的四级手术中难度特别大且过程复杂的手术；2、24小时内再次手术、非计划再次手术、预知预后不良的手术；3、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的手术；4、被手术者系特殊保健对象，如省部级以上的高级干部、著名专家、学者、知名人士、民主党派负责人、宗教界重要人士；5、各种原因可能导致毁容或永久性伤残的手术；6、可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的手术；7、高风险手术：被手术者年龄在70岁及以上，且罹患多种严重慢性疾病、伴随多种重要器官功能不全的手术；8、难度较大、较复杂的新开展手术；9、外院医师来院参加手术者，异地行医必须按《执业医师法》、《医师外出会诊制度》等相关规定执行；10、大器官移植。

以上手术必须经医务科审批、备案。

二、报告审批程序及要求1、依据我院《手术医师资质准入与分级授权管理规定》要求，所有重大手术须由科主任主持下组织全科术前讨论（必要时请医务科，或院内专家，或院领导参加，特殊情况下可请院外专家会诊）后，由主管医师填写《重大手术审批报告单》，经科主任审签后，在手术前三天上报医务科审核。

术前讨论记录在“术前讨论”病程记录中，记录由经治医师完成，经上级医师审阅签字。

2、医务科审阅《重大手术报告审批表》，批准签字前须审阅病历，包括：住院记录、术前讨论、手术同意书、麻醉同意书及术前小结等。

对患者病情、诊断、手术方案、手术风险、预后等问题做全面了解，如认为需要提请业务院长审批的，应上报上级审签，得到明确答复后通知科室执行。

3、科室接到批复后，由手术主刀医师与患方进行术前谈话，认真、详细交代手术治疗方案、可供选择的替代方案、手术治疗的必要性及手术风险等情况。

患方在完全理解并同意接受手术治疗的前提下，填写《手术知情同意书》，交患方签字同意后进行术前准备和实施手术治疗。

南安市海都医院重大手术报告审批制度一、重大手术界定及手术权限重大手术指技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

包括资格准入手术、高度风险手术、科研新技术手术及其它特殊手术。

副主任医师及以上职称手术医师方可主持重大手术，包括一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。

对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者，但手术医师的手术权限均不可超出我院的手术权限。

二、重大手术审批权限重大手术审批权限是指对拟施行的重大手术（包括不同情况、不同类别手术）的审批权限。

（一）资格准入手术：资格准入手术是指按省卫生计生委的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。

已取得相应类别手术资格准入的手术医师，才具有主持资格准入手术的权限。

资格准入手术均由手术科室主任签发手术通知单。

（二）高度风险手术：高度风险手术是指认定为存在高度风险的手术，如患者年龄超过70岁、基础病较多、病情较严重、特殊体质、致残手术、紧急手术无人签署知情同意书者。

须经科内病例讨论，科主任签字同意报医务部或主管院长审批同意并备案后，手术科室科主任负责签发手术通知单。

（三）科研、新技术手术：科研、新技术手术，须经科内讨论，科主任申请，在医务部履行审批程序，经医院学术委员会同意后，由医务部或主管院长审批同意并备案后方可开展，手术科室主任签发手术通知单。

（四）其他特殊手术：可能导致毁容或致残的、已经或预期可能医患纠纷的、因术后并发症需再次手术的以及外院医师会诊主持的手术，均须经科内病例讨论，科主任签字同意后报医务部，由医务部或主管院长审批同意并备案后，手术科室主任签发手术通知单。

三、重大手术管理（一）重大手术须在科室内进行术前讨论(情况特殊时可请院内外专家会诊)，由科主任或(副)主任医师主持，必要时医务科组织。

术前讨论由手术医师、麻醉师、护士长及有关人员参加，讨论内容记录于专用记录本，整理后以专页存入病历，并将讨论意见记录在术前小结中。

主控科室：医务科制度编号：056
资料内容：重大手术审批制度（4.6.4.1 ）修订时间：2020年10
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重大手术审批制度
一、重大手术系指医院已开展，但因客观或主观原因，对患者生命或重要器官有直接威胁或损伤之危险且预后不良的以及手术者或被手术者情况特殊的手术。

我院界定的重大手术目录：
1.预知预后不良或危险性很大的手术，特指年龄超过70岁和多系统基础疾病患者的手术（同时具备以上两个条件）；
2.各种原因可能导致毁容或永久性伤残的手术；
3.邀请上级医院专家来院参加的手术；
4.被手术者系自杀或他杀等涉及法律问题的患者手术。

二、报告审批程序及要求
1.科主任主持下组织全科术前讨论（特殊情况下可请院内外专家会诊），明确手术方案，由手术者与患方进行术前谈话，向患方认真、详细交代治疗方案和可选择的替代治疗方案、手术治疗的必要性及手术风险等情况。

患方在完全理解的情况下,接受手术并认真签署《手术知情同意书》等。

主管医师负责填写《特殊手术审批表》，科主任签字后，在手术前两天上报医务科（急诊手术术后24小时内报医务科）；
2.医务科审阅《特殊手术审批表》,对患者病情、诊断、手术方案、手术风险、预后等问题做全面了解,必要时组织院内或院外专家集体论证，通过后通知科室实施手术。

主控科室：医务科
资料内容：重大手术审批制度（）
月 三、属于新手术、新项目的，按《新技术和新项目管理制度（修订）》执行。

四、属于急诊手术时，应按照《急诊手术管理制度》执行，但必须及时补办手术审批手续。

重大手术审核流程
制度编号：056 修订时间：2020年10。

重大手术审批制度与流程第一章：总则第一条：目的与适用范围1.为了确保患者接受重大手术时的安全和合理性，制定本重大手术审批制度与流程。

2.本制度适用于医疗机构内部所有需要进行重大手术的患者。

第二条：管理原则1.客观科学：审批过程必须基于医学科学的依据，充分考虑患者的病情和手术风险。

2.多学科参与：涉及重大手术的审批过程需多学科参与，形成综合决策。

第二章：审批流程第三条：申请提出1.患者或患者家属向主治医生提出接受重大手术的申请。

2.主治医生根据患者病情初步评估，判断是否需要进行重大手术。

第四条：多学科讨论1.主治医生将患者病情资料提交给多学科医疗团队进行讨论。

2.多学科医疗团队包括主治医生、手术医生、麻醉医生、护理人员等。

第五条：病例讨论1.多学科医疗团队就患者的病情、手术必要性、手术风险等进行详细讨论。

2.需要形成明确的共识，确保审批决策客观和科学。

第六条：审批决策1.多学科医疗团队形成审批决策，决定是否批准患者进行重大手术。

2.若有异议，应当形成明确的异议意见，并充分沟通。

第三章：审批文件第七条：审批表1.审批表包括患者基本信息、手术必要性、手术风险、多学科讨论意见等。

2.审批表需由多学科医疗团队成员签字确认。

第八条：审批意见书1.在审批决策后，形成审批意见书，明确手术的决策结果和原因。

2.审批意见书需在患者病历中进行记录。

第四章：通知患者第九条：告知患者1.主治医生将审批结果通知患者，包括手术的必要性、风险和可能的效果。

2.向患者提供足够的信息，确保患者理解并同意进行重大手术。

第五章：手术实施第十条：手术前准备1.审批通过后，医疗团队进行手术前准备，包括详细的手术计划、团队培训等。

2.确保手术时的一切准备工作充分完备。

第十一条：手术实施1.手术按照多学科医疗团队的决策和手术计划进行。

2.在手术过程中及时调整和处理可能出现的问题。

第六章：术后随访第十二条：术后监测1.重大手术后，患者需进行术后密切监测，及时发现和处理术后并发症。

重大手术报告审批制度与流程为完善手术管理，确保重大手术安全，按照医院评审相关要求及我院手术分级管理制度，制定本制度与流程。

一、凡属下列情形之一的视为重大手术：1、我院《手术分级管理规范》中规定的四级手术中难度特别大，过程尤其复杂者，具体术式由各科室讨论制定，并报医务处备案；2、患者系特殊关照或保健对象；3、可能导致毁容、致残、器官功能严重受损或丧失的手术；4、高风险手术：患者年龄超过80岁、合并症较多、病情较严重、特殊体质等；5、新开展的手术，临床试验；二、报告审批流程1、开展重大手术须经全科讨论，主管医师填写《重大手术审批表》并经科主任签署意见后，上报手术科室管理委员会。

2、手术科室管理委员会进行审批，必要时组织专家进行讨论，要求科室及主管医师制定相应的预案。

3、手术科室管理委员会审批后由医务处备案，科室方可实施手术。

4、开展临床试验的，还需同时报医院伦理委员会评审后方能按前述程序执行。

5、急诊情况下，由值班医师报告科主任，科主任决定是否紧急实施手术，事后须及时补报《重大手术审批表》至医务处。

附件：1. 重大手术报告审批工作流程2. 重大手术审批表附件1：重大手术报告审批工作流程附件2：重大手术审批表科病区床上报日期：年月日患者姓名性别年龄拟手术日期年月日时手术名称手术级别□一级□二级□三级□四级麻醉方式重大手术类型（在□中打√）1.患者系□特殊关照对象□保健对象2.可能导致□毁容□致残□器官功能严重受损或丧失3.高风险手术：□患者年龄超过80岁□合并症较多□病情较严重□特殊体质4.□新开展的手术□临床试验术前讨论结果（包括针对特殊情况的处理、患者对手术耐受性的评估、术中可能预见情况及处理预案等）是否已行书面知情同意□是□否术者及职称助手及职称科主任签字：日期：年月日手术管理委员会审批签字：日期：年月日医务处备案签字：日期：年月日。