《菏泽市城镇职工基本医疗保险特慢病门诊医疗证》年审申请表

门诊慢性病判定申请表
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济宁市基本医疗保险
门诊慢性病判定申请表
姓 名 性 别□男□女
年 龄
身份证号码
参保单位
参保类型
□员工□居民
（居委会、学校）
申请定点 联系电话
医院名称
病情简介
医 师（署名）： 年 月 日
申请病种
科主任（署名）：
年 月 日
医院医保办 （盖印）
意 见
经办人（署名）： 年 月 日
初审专家 意 见
专 家（署名）： 年 月 日
复审专家 意 见
专 家（署名）：
年 月 日
注：（1）鉴准时需供给资料：患者自己的身份证或社保卡、二级以上医疗保险综合定点医院出具的住院病历（复印件）、门诊病历、有关检查查验报告单等。

（ 2）申请病种请依据门诊慢性病种名称填写， 有并发症的需注明， 原有病种不需填写。

赣州市基本医疗保险
门诊特殊慢性病申请认定审核表
注：1.本审核表一式三份，由医保经办机构、医疗机构、参保人员各执一份;
2.申报时，参保人员凭此审核表及检查结果等申请材料（原件或复印件）到申请慢性病的医疗机构医保管理部门审核，具体要求按相关文件标准执行;
3.门诊特殊慢性病鉴定所需材料：慢性病患者向所属县（市、区）有资质的二级及以上医保定点医院或医疗保险经办机构提出申请，提供本人身份证、二级及以上医院慢性病相关的诊疗记录、检查报告、出院记录、疾病证明等病历资料原件或加盖医院印章的复印件;
4.由医院医保管理部门审核认定后，将此表送至医保经办机构复核、备案、录机；之后将一份审核表返还医院和参保人员留存。

门诊特殊慢性病申请流程。

门诊慢特病病种待遇申请表
说明：1、本表一式二份，参保人员、医保经办机构各一份。

（医院端直接登记上传的，由医院存档备查）
2、本表由指定诊断认定医院专科副主任及以上医师填写，参保人员或家属持患者本人社会保障卡、门诊病历、疾病诊断依据材料（出院记录或病理检查报告等），至医院医保主管部门审核签章，并由医保主管部门通过信息系统登记上传，医保经办机构审核。

3、参保人员办妥门诊特定项目登记确认手续后，持本人社会保障卡在定点医疗机构直接结付，享受相应门诊特定项目医疗待遇。

4、慢性肾功能衰竭透析患者办妥上述手续后，因特殊原因需变更透析类型或医院的，应办理约定医院变更手续。

菏泽市城镇职员基础医疗保险定点医疗机构申请书
申请单位
申请时间
菏泽市人力资源和社会保障局统一印制
填写说明
一、本表依据国家劳动和社会保障部统一样式印制，用钢笔填写,要求字迹工整清楚，内容真实。

二、“医院等级”一栏由医院填写，其它类别医疗机构不填写。

三、“基础医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设置或指定负责城镇职员基础医疗保险定点服务管理部门。

四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格意向。

五、最终一栏由省劳动保障行政部门负责填写。

六、医疗机构向省劳动保障行政部门提交本申请书时，要附以下材料：
1、执业许可证副本；
2、大型医疗仪器设备清单；
3、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包
括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均天天住院医疗费等），和可负担医疗保险服务能力；
4、符合医疗机构评审标准证实材料；
5、药品监督管理和物价部门监督检验合格证实材料；
6、劳动保障行政部门要求其它材料。

7、劳动保障行政部门要求其它材料。