儿 科 入 院 记 录(表格式模板)

住院病历书写格式及要求第一节住院病历目录填写格式及要求一、住院病案目录填写要求1．住院病案目录是保证病案完整的管理办法。

2．作为法律依据，可以协助医院、医务人员、患者的合法权益不被侵犯。

3．住院病案目录分别由医师、护士填写。

必须在病历回收之前完成。

4．护理病历、长期医嘱、临时医嘱、体温单由护士填写，其他均由医师逐项填写。

分别手工签全名。

5．住院病案目录按张数为单位填写，项目以每张报告单为准。

粘在一张化验粘贴单上的报告单，应逐张数清并填写。

6．病历中未出现的项目栏中划“0”，如项目未包括到的应在其他空格处注明项目名称，并准确填写。

二、住院病案目录住院病案目录第二节病案首页书写格式及要求住院病案首页是患者出院后，在住院病历回收之前，由主管医师按规定和标准逐项填写。

凡栏目中有“□”的，应在“□”内填按照有关写适当阿拉伯数字。

1．第ｎ次住院：指患者本次住院是在该院住院的第几次。

2．病案号：患者住院时院方给定的顺序号，即患者编号。

再次住院的患者要用第一次住院号（同一患者只能有一个病案号）。

3．姓名：患者的姓名。

生僻字可用汉语拼音标注。

4．性别：指患者的性别，选填一项分类代码。

以中华人民共和国国家标准《人的性别代码》(GB2261-80)为准〔0.未知 1.男性 2.女性 3.女性改变为男性4.男性改变为女性 5.未说明的性别〕。

5．出生日期：应填写八位数。

例：2001年02月05日。

年龄(Y，M，D)：成人应填写实足年龄，三岁以下婴幼儿填写到月，新生儿填写到天，其中，Y表示岁，M表示月，D表示天。

规定：出生到28天以内计为Ｄ，28天～12个月计为Ｍ，一岁以上计为Ｙ。

例：10天：表示为10Ｄ；10个月：表示为10Ｍ；10岁：表示为10Ｙ。

6．婚况：指患者当前的婚姻状况。

以中华人民共和国国家标准《婚姻状况代码》(GB4766-84)分类为准(1.未婚 2.已婚 3.丧偶 4.离异 5.其他)。

7．职业：指患者当前的具体工作类别的汉字名称。

下列内容包括阶段小结、交班记录、接班记录、转出记录、转入记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录、术前小结、手术记录、术后首次病程记录、有创诊疗操作记录、抢救记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、24 小时内入出院记录和 24 小时内入院死亡记录的标准格式，请参照进行书写。

2012-02-09 09:30 阶段小结[某某]，[性别]，XX 岁，[婚姻]，因“XXXXXX 主诉”于2012-02-07 10:30 [平诊收入我院XXX 科。

已住院[XXX]天。

入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。

入院诊断：诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。

目前情况：简要叙述目前的病情、查体及重要辅助检查。

目前诊断：诊疗计划：医师签名：[XXX]2012-02-10 09:30 交班记录[某某]，[性别]，XX 岁，[婚姻]，因“XXXXXX 主诉”于2012-02-07 10:30 [平诊收入我院XXX 科。

入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。

入院诊断：诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。

交（接）班记录可代替阶段小结。

目前情况：简要叙述目前的病情、交班时查体及重要辅助检查。

目前诊断：交班注意事项：交班医师：[XXX]2012-02-10 10:00 接班记录[某某]，[性别]，XX 岁，[婚姻]，因“XXXXXX 主诉”于2012-02-07 10:30 [平诊收入我院XXX 科。

入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。

入院诊断：诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。

接班记录应由接班医师于接班后 24 小时内完成。

交（接）班记录可代替阶段小结。

目前情况：简要叙述目前的病情、接班后查体及重要辅助检查。

目前诊断：接班诊疗计划：接班医师：[XXX]2012-02-10 09:30 转出记录[某某]，[性别]，XX 岁，[婚姻]，因“XXXXXX 主诉”于2012-02-07 10:30 [平诊收入我院XXX 科。

住院病历范文(实用24篇)凡出院(死亡)72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。

只允许患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、公安和司法机关，持有效证件、介绍信复印病历的有关资料。

要求复印者需出具有效证件，到病案室按章办理复印有关资料事宜。

复印或者复制病历资料时，应当有病案室工作人员和申请者在场，复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，需加盖病案室证明印章方视为有效。

严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。

除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历，外单位因科研、教学需要查阅病历时，需经医务科批准后方可在病案室查阅。

病案只限于本院临床、教学、科研人员借阅，且不得随意带出病案室。

如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。

为科研或教学大批量借阅病案时，须事先与病案室约定时间，由病案室按时提供，每次借阅不得超过三十份，并保留在病案室指定的柜内，一个月后归档。

病案室受理复印或者复制病历资料完毕后，可以按照省物价部门规定申请者收取工本费，并出据发票。

患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。

病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历;病历已回病案室的结果检查单，要到病案室补贴。

患者住院期间的病历，由科室妥善保管。

借阅、使用病案仅限于本院对患者实施医疗工作的医务人员及医疗服务质量监控人员。

其它任何机构和个人不得擅自查阅、复印病历。

本院人员以胸卡为标识。

住院期间因医疗活动、复印或复制等，需要带病案离开病区时，应当由病区专门人员负责携带和保管。

不得交给患者及其家属携带。

病人转科时，病历不得交病人或家属转送;病人转院时，病历不得借出。

病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。

中医科病历模板入 院 记 录科室: 中医内科病室：××× 床号：⨯⨯ 病案号: ⨯⨯⨯⨯⨯⨯ 姓 名：出 生 地： 性 别：职 业： 年 龄：入院日期： 民 族：记录日期： 婚姻状况： 病史陈述者：主 诉：促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。

医学用语准确、文字简练、能导致诊断。

不宜用诊断名称(病名)、检验(检查)结果代替症状。

现 病 史：病因与诱因，起病情况与患病的时间，主要症状的特点，病情的发展与演变，伴随症状，有重要鉴别诊断意义的阴性症，诊治过程及反应，病后睡眠、饮食等一般情况的变化。

与本次疾病无紧密关系的其他重要伤病未愈仍需诊治者，应另段叙述。

同一种疾病再次或多次住本院，入院记录的主诉是记录本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中首先对既往历次住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的病史。

过 去 史：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。

如患过疾病、传染病，应按发病先后，扼要叙述当时症状及转归。

个 人 史，婚育史：出生地点，居留地点和时间；有无烟酒嗜好，其量和时间；有无特殊化学、放射及毒物接触史，冶游史、吸毒史。

何时结婚、配偶健康情况，如已死亡阐明死亡原因及时间。

如为女性应问自月经初潮至现在情况，每次经期相隔日数，每次持续日数, 闭经年龄，末次月经日期，书写格式为“月经123054-2005-7-15”，并应记明月经来潮时有无疼痛，每次月经量、色泽及性状，同时应问生育正常否，有无早产或流产、节育、绝育。

家 族 史：父母、兄弟、姐妹、子女健康状况，如有死亡，应记明原因及时间。

家庭成员中有无患类似疾病的病人，以及有无高血压、精神病、遗传性疾病。

体 格 检 查体温、脉搏、呼吸、血压、身高及体重(必要时)。

发育情况，营养状况，神志是否清楚，查体是否合作。

全身皮肤有无黄染，浅淋巴结有无肿大，头部有无畸形，五官是否端正。

姓名病区(科)肝胆内科床号ID号住院号入院记录姓名: 出生地：福建省福州市性别：男、女性职业: 居民年龄：岁入院日期：2006—02-15 11：00婚姻：未、已婚病史记录时间：2006-02-16 11:40民族: 汉族病史陈述者：患者本人(可靠）主诉：反复右上腹痛1月余。

促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。

高度概括，简明扼要，不超过20个字.个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。

现病史：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。

内容包括：发病时间、症状、演变及伴随症状的细节；与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料；外单位（注明医疗机构,不写“当地”）诊疗经过及结果（治疗情况不写“具体治疗情况不详”)。

缘于2003年2月初无明显诱因出现右上腹持续性闷痛,无阵发性加剧,无向它处放射，随体位改变不能缓解，伴有恶心、呕吐，呕吐数次,为胃内容物呕吐为反射性,无咖啡样液体.无头痛、头晕，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、气促,无腹胀、腹泻、便秘，无粘液脓血便及黑便，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛.就诊于福州市第一医院，诊断为“胆囊炎"，查血常规、B超未见明显异常，给予“654—2、非那根、依诺沙星、25％硫酸镁”处理(具体用量不详)后，症状缓解。

1周前上述症状再次发作，就诊于福州市第一医院，服药（具体药名及用量不详)后病情无明显改善，3天前行B超检查提示：1、慢性胆囊炎；2、轻度脂肪肝。

今为进一步诊治，就诊于我院，门诊查血常规示：WBC18。

20×109/L,N73％，以“慢性胆囊炎急性发作”收入我科。

发病以来，患者精神、睡眠、饮食尚可，大小便无异常,体重无明显变化。

既往史:包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏（食物及药物）史、输血史等.平素身体健康，否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史,否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。

儿科护理记录书写模板范文(汇总8篇)流云系不住，清风带走了岁月。

20xx年已是岁末，在这一年里，在科主任、护士长的带领下，作为一个儿科护士，我收获很多，进步很多，感触也很多，结合工作实际及所见所想，现总结如下：一、思想方面在这一年里，我遵守院纪院规，以严格的标准要求自己，服从院里的各项安排，在科主任及护士长的领导下，认真工作每一天，以患儿的利益为中心，以高度的责任心要求自己，保证自己所分管的护理工作扎实到位，以优质服务理念指导自己的工作，让患儿及家属满意。

将心比心，我把每一个孩子都当做自己的亲人，为他们提供最好的护理。

可有时候还是有很多家属不配合和理解，越干越感觉，责任巨大。

二、业务方面在这一年里，我虚心向老护士请教，认真锻炼和提高临床业务水平，特别是小儿头皮针穿刺的水平，危重患儿的.抢救护理，各种抢救设备的应用，患儿病情变化的及时观察发现等等，都有了显著的提高。

儿科是一个很复杂的科室，也比较难干，责任巨大，孩子是祖国的花朵，是我们的未来，他们不会用语言表达疾病的临床表现，儿科所以又叫“哑科”，这就需要儿科医护人员要有全面的医学知识和丰富临床经验去判断，这是其他成人内科难以相比的，儿科在用药方面更是要“斤斤计较”，少一分则影响疗效，多一份则产生毒副反应。

对护士的加药、注射都是一个很大的考验，只有付出百分之二百的认真和努力，才能把工作做好。

三、个人修养素质方面随着年龄和阅历的增长，我感觉自己越来越成熟，个人修养和素质在不断提高，我认真做到在工作时间仪表端庄、着装整洁、礼貌待人、态度和蔼、语言规范，时刻贯彻“以病人为中心”的服务理念，认真工作，踏实做人，我相信：没有最好，只有更好。

积极参加院里的一些活动，全力支持主任和护士长的工作。

四、在实习生带教上我知道她们学生都不容易，我也是从学生时代过来的，认真的教她们自己所懂所学，做到放手不放眼，亲自示范操作，直到同学弄懂弄通为止，尽快提高她们的水平，让她们在以后的工作中更加得心应手。

会同县王家坪乡卫生院入院记录姓名：籍贯：性别：出生地：年龄：职业：婚姻：住址：入院时间：记录日期：既往史：出生后体质，患过疾病，麻疹、百日咳、肝炎等传染病，传染病接触史。

出生后接种乙肝疫苗，服过脊髓灰质炎糖丸，个月注射过麻疹疫苗，其他预防接种史不详。

外伤及手术史。

药物过敏史及输血史。

个人史：患儿为第胎第产，，接生，出生时哭声，青紫，发生窒息。

出生时体重千克，生后天出现黄疸，天消退。

新生儿期体质，喂养，个月添加牛奶，岁断奶喂普通饭，服过鱼肝油、钙片、维生素D胶丸。

患儿月会翻身，个出牙，个月会坐，个月会爬，个月会站，岁月能独立行走，个月会叫爸、妈，岁时闭合。

家族史：父母，近亲婚配。

遗传病史。

患儿居住条件及经济条件。

病史由患者及陈述，资料可靠。

体格检查T：℃P：次／分R：次／分体重：kg 发育，营养，神志，精神，查体，呈性病容，全身皮肤黏膜黄染及出现点，浅表淋巴结触及肿大。

头颅五官畸形。

眼睑水肿，球结膜水肿，巩膜黄染，两侧瞳孔大圆，对光反应。

鼻畸形，通气，外耳道脓性分泌物。

听力，口唇 ,伸舌，咽部，双侧扁桃体肿大，颈软，颈静脉怒张，气管，甲状腺肿大，两侧胸廓，双侧呼吸运动，节律，语音震颤，叩诊呈，听诊双肺呼吸音，。

心前区隆起，剑突下心尖搏动，心尖搏动在胸骨左缘第五肋锁骨中线内cm处，抬举性搏动及震颤，心界扩大，HR：次／分，律，。

腹部，胃肠型及蠕动波，压痛反跳痛，肝脾肋下扪及，腹部移动性浊音，肾区叩击痛，肠鸣音，肛门、直肠、外生殖器末检查。

脊柱、四肢畸形，运动，关节，双膝反射，双下肢，巴彬斯基征、脑膜刺激征。

辅助检查：初步诊断：1.2.3.4.医师：。