肿瘤患者的营养支持(课堂PPT)

蛋白质转换率升高，低蛋白血症，急性期反应蛋白升高血浆氨基酸谱异 常以及机体呈现负氮平衡。
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《癌性恶病质发生机制及防治对策》中国实用外科杂志2015;35(1):36-39 7
代谢异常
（2）脂类代谢改变：主要是脂肪动员增加，脂肪合成减少，脂肪转换 率增加，高甘油三脂血症。
（3）糖类代谢改变：主要是糖酵解增强，葡萄糖氧化和利用降低，糖 异生增强，胰岛素抵抗。
肿瘤患者的营养治疗
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背景
恶性肿瘤是当前危害人类健康的主要疾病之一，其发病有不断增加的趋势， 目前已占人类死亡原因的第二位，占我国城市地区居民死因第一位！
约31%-87%的恶性肿瘤患者存在营养不良。 约15%的恶性肿瘤确诊时已出现体重下降 研究报道约20％的恶性肿瘤病人的直接死亡原因是因为营养不良，而不是疾
针对进展期肿瘤患者，PN 在极少数情况下需要应用，大部分情 况不推荐使用，特别是对于难治性恶液质，PN 所带来的不良反应往 往大于益处。
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《肿瘤恶液质营养治疗指南》肿瘤代谢与营养电子杂志 2015;2(3):27-31 23
肿瘤患者营养治疗的目标
CNT并非仅仅提供能量及营养素、治疗营养不良，其更加重要的目标在 于调节代谢、控制肿瘤。 基本要求：
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特殊营养素的应用
1、ω-3 PUFA 炎症反应在恶液质的发生发展中起作用，尤其在体重丢失肿瘤患 者中炎症进程非常强烈，炎症状态所介导的高分解代谢大量消耗了患者的营 养摄入。
• 二十碳五烯酸(EPA) 具有抗炎，降低蛋白水解诱导因子(PIF)产生，阻止骨骼肌 分解的效果。美国肠外肠内营养学会(ASPEN)指南推荐使用。
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肿瘤营养治疗原则
专家观点：
• 肿瘤细胞采用葡萄糖酵解的方式获取能量，为限制营养治疗对肿瘤细 胞的营养作用，提出：对肿瘤患者应采用高脂肪、低糖配方。
• 使用免疫营养物质，有利于化疗、放疗的作用。1，2
1. Torosian MH, Mullen JL, Miller EE，et al. Adjuvant, pulse total parenteral nutrition, and tumor response to cycle-specific and cycle-nonspecific chemotherapy. Surgery,1983, 94;291-295. 2. Fietkau R.Principles of feeding cancer patients via enteral or parenteral nutrition during radiotherapy. Strahlenther Onkol, 1998,174 (Suppl Ⅲ);47-51.
肿瘤营养疗法（cancer nutrition therapy，CNT)是计划、实施、评价营养干
预，以治疗肿瘤及其并发症或身体状况，从而改善肿瘤患者预后的过程，包括营 养诊断（筛查/评估）、营养干预、疗效评价（包括随访）三个阶段。
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石汉平 中国肿瘤临床.2014;41(18):1141-5
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主观全面评价方法SGA
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第二阶段营养干预
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指南推荐
• 美国肿瘤学会知情选择指导中指出对于大多数进展期肿瘤患者需要调 整饮食模式以适应营养需求，可以有效控制症状及不良反应。对于患 者不能摄入足够固体食物满足营养需求时，建议补充营养剂。
肿瘤恶液质的发生机制
• 目前认为肿瘤恶液质是油肿瘤因素、机体因素、肿瘤和机体的相互作用 而导致机体厌食，糖类、蛋白质、脂肪代谢紊乱引起的代谢综合征。
1、厌食 食欲丧失是恶性肿瘤病人常见症状，也是引起肿瘤病人营养不良 的主要因素之一。
2、代谢异常 （1）蛋白质和氨基酸代谢，主要表现为骨骼肌蛋白分解增加和合成减少，
肿瘤患者的营养支持
• 在恶液质前期及恶液质期，营养支持不仅可以增加患者能量及各种营 养素的摄入，改善患者营养状况，还可以调节肿瘤患者的异常代谢， 有益于抗肿瘤治疗。
• 从临床结局来看，营养支持能提高患者生活质量，甚至延长生存期。 而在难治性恶液质期，尽管营养治疗可能无法完全逆转其体重丢失及 代谢异常，且要考虑营养支持带来的风险和负担可能超过其潜在的益 处，但部分营养的摄入仍可能改善患者生活质量，并给患者及家属带 来安慰。
• Bosaeus, ESMO Symposium, Mar 2009 • Ravasco, ESMO Symposium, Mar 2009 • 《临床诊疗指南》肠外肠内营养学分册（2008版）
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肿瘤营养疗法
肿瘤营养疗法是与手术、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗等疗法并重的另外一 种治疗方法。当营养支持不仅仅是补充营养素不足，而是被赋予治疗营养不良、 调节代谢、调理免疫等使命时，营养支持则升华为营养治疗。营养疗法贯穿于肿 瘤治疗的全过程，融汇于其它治疗方法之中。
另外，对于无法治愈的患者，只要患者同意，并且未进入濒死阶 段，建议给予肠内营养以减轻症状。
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《肿瘤恶液质营养治疗指南》肿瘤代谢与营养电子杂志 2015;2(3):27-31 22
肿瘤患者的肠外营养
• 肠外营养 有营养不良的肿瘤患者，在进行化疗的同时，如果无法实施肠内
营养，建议给予TPN或补充性肠外营养（ supplemental parenteral nutrition，SPN）
（4）能量消耗变化：机体代谢率增高，是导致机体进行性热卡缺乏和 自身组织不断消耗，最终导致恶液质的主要原因之一。
（5）炎性介质及其它调控因子的作用：在肿瘤的发生过程中，慢性炎 症起着重要的作用，肿瘤细胞的生长、凋亡逃避、血管新生及转移都 可能依赖于促炎因子的产生。
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《癌性恶病质发生机制及防治对策》中国实用外科杂志2015;35(1):36-39 8
肿瘤持续进展，对治疗无反应，活跃的分解代谢，体重 持续丢失无法纠正。 WHO 体力评分 3 或 4 分，生存期预 计不足 3 个月
进展风险取决于肿瘤类型和分期、系统性炎症的 存在、低摄入量、对抗癌治疗的无反应
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《肿瘤恶液质营养治疗指南》肿瘤代谢与营养电子杂志 2015;2(3):27-31 6
• 恶液质营养治疗的最终目标是逆转体重丢失和肌肉丢失 ；对难治性 恶液质主要是减轻恶液质相关症状、提高整体生活质量。
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《肿瘤恶液质营养治疗指南》肿瘤代谢与营养电子杂志 2015;2(3):27-31 9
肿瘤患者营养不良的危害
术后死亡率和并发症的发生率升高 放化疗不良反应发生率和抑郁症发生率升高 对抗癌治疗的耐受性降低，疗效降低 住院时间延长和短期内再入院增多 严重的影响患者的生活质量，甚至缩短其生存期
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第一阶段营养诊断
尚缺乏统一标准；
中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会综合现有的营养 不良诊断方法，分析不同方法的适用范围，遵循集成创新的原 则，提出营养不良的三级诊断体系。
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营养不良的三级诊断及其干预流程图
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整、优化营养支持方案
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每日能量需要量
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每日蛋白质需要量
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三大产能营养素供能比
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营养干预五阶梯模式
当下一阶梯不能满足60% 目标能量需求3〜5天时， 应该选择上一阶梯。
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营养干预五阶梯模式 中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会
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肿瘤组织的代谢特点
葡萄糖是肿瘤细胞的主要代谢底物 肿瘤对脂肪的利用能力比较差
(缺乏脂肪酸和酮体降解所需的酶) ESPEN 指南: 癌症患者50%的能量应由脂质供能
1.ESPEN PN Guidelines for Nonsurgical Oncology, Aug 2009 2.Bongaerts et al. Medical Hypotheses. 67, 1213–1222, 2006 3.Daly, J.M.; JPEN 14(5), 1990, DeBlaauw, I Clin. Nutr., 1997 viano, A. Nutrition, 1996 5.Holm, E.: Karger Verlag, Basel, 1991, Rossi-Fanelli, F JPEN, 1991
满足90%液体目标需求、≥70%(70%〜90%)能量目标需求、100%蛋白质 目标需求及100%微量营养素目标需求，即要求四达标； 最终目标：
调节异常代谢、改善免疫功能、控制疾病（如肿瘤）、提高生活质量、 延长 生存时间。
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营养支持原则
一、评估病情：决定能量供给、营养时机、支持途径 二、关注营养底物对患者机体的影响 三、根据患者器官功能调整营养供给 四、监测营养的耐受情况、营养的并发症、营养的效果，调
• 该定义三大最重要的特点：骨骼肌持续丢失、常规营养支持不能完全 缓解、功能损伤
• 核心表现：骨骼肌持续丢失 • 病历生理改变：蛋白质（肌肉蛋白）过度分解 • 外在表现：体重丢失、乏力 • 当患者的体重丢失大于稳定体重的30%时，则死亡开始出现，而且不