产前产时护理观察记录单

子宫底先露：□固定 □半定 □浮宫缩：□无□规律□不规律胎位胎膜：□破 □未破宫口： cm 胎心： 次/分羊水性质;□正常 □异常骨盆：□正常 □不正常分娩时间胎位不正：□有 □无婴儿性别：□男 □女分娩方式会阴侧切：□有 □无婴儿体重： 克产后出血会阴撕裂：□有 □无胎盘完整：□是 □否阿氏评分宫颈撕裂：□有 □无手取胎盘：□是 □否妊娠并发症胎儿窘迫：□有 □无产后刮宫：□是 □否日期 时间签名出院指导：第 页既往史：□无 □有 原因： 家族史：□无 □有住院史：□无 □有 原因：手术史：□无 □有 名称：产前检查住院原因： 责任护士：病情观察及记录排泄：小便：□正常 □尿频 □尿急 □尿储留 □尿失禁 □留置导尿管大便：□正常 □便秘 □腹泻 □失禁食欲：□正常 □减低 □增加过敏史：食物：□无 □有 药物：□无 □有自理能力：1.自理 2.部分依赖 3.完全依赖进食： 穿衣： 沐浴： 如厕： 床上活动：入院方式：□步行 □搀扶 □轮椅 □平车费用付出：□公费医疗 □自费 □医保 □保险预产期： 周/孕/产次：孕前体重： Kg 入院体重： Kg 身高： cm 分娩知识：□完全了解 □部分了解 □不了解睡眠情况：□正常 □小时/天 □入睡难 □失眠精神状态：□正常 □焦虑 □恐惧 □痛苦沟通能力：□正常 □言语含糊 □沟通障碍质量记录名称： 青海红十字医院产科护理记录单（一）质量记录编号：QHY/ZJ-YL- （第2版 第0次修改）入院日期： 年 月 日 时间：入院来自：□门诊 □急诊 □家属护送文化程度：□文盲□小学□初中□高中□大专以上联系人姓名： 电话：生命体征：体温 ℃ 脉搏： 次/分 呼吸： 次/分 血压： mmHg。

产科护理记录单(二)书写要求一、书定要求：1、从产妇分娩后返回休养区开始填写本记录直到产妇出院，重点观察记录血压、脉搏、呼吸、宫底高度、阴道流血等，以防止发生产后出血。

阴道分娩产妇记录：产后回室测BP、P、R一次并填写产后休养区情况记录；产后4小时内（回室后2小时内）每小时观察宫底高度、子宫收缩、阴道出血1次；24小时内班班记录，产后24小时统计“产后24小时阴道出血量”。

有特殊情况如宫缩乏力、产前有高危因素有可能发生产后出血者，增加测量次数并随时记录。

24小时后每天记录一次至出院，有特殊情况随时记录。

剖宫产产妇记录：术后回室监测BP、P、R、SPO2至术后6小时或根据医嘱和病情进行心电监护并客观记录，同时每次均需观察宫底高度、子宫收缩、阴道出血、伤口情况等并认真记录。

24小时内班班记录，按常规观察宫缩及阴道出血量等情况，24小时统计“产后24小时阴道出血量”。

24小时后每天记录一次至术后第三天，有特殊情况随时记录。

2、出院当天对产妇进行各项目评估并认真记录，如乳房情况、腹部/会阴伤口情况等。

并在“病情、护理措施、效果”一栏注明：产妇/母婴出院，出院指导及疾病指导情况。

二、书写说明：1、子宫收缩：以“硬、”“柔软“描述；2、宫底高度U=FB：以横指为单位，U=0表示平脐，脐下一指以“U-1FB”、脐以上一指以“U+1FB”表示。

3、伤口[腹部][会阴]：在[腹部][会阴]相应的上面打“√”，在相应栏内填写对伤口的观察情况，如正常体征以“（-）”表示，异常体征如“红肿”、“渗液”、“水肿”等以简单文字描述。

如有特殊情况则在““病情、护理措施、效果”一栏详细记录具体情况。

4、乳房情况：主要观察有无乳房胀痛、乳腺炎等情况，如无异常体征以“（-）”记录，也可以“软、充盈、”等进行描述。

如有“乳胀”或“乳腺炎”等异常情况，则需要在“病情、护理措施、效果”一栏详细记录。

5、阴道出血：在排出物“种类”一栏填写“阴道出血”，在“量(ml)”一栏填写“出血量”。

正常分娩产程观察护理常规正常分娩————第一产程1、助产士相对固定,一对一陪伴。

全面掌握孕妇病情，了解化验、检查结果。

2、做好心理护理，指导孕妇采用非药物性镇痛(如按摩、呼吸镇痛法、导乐球等)及药物性镇痛方法来减轻阵痛.3、饮食指导: 补充液体和能量，指导孕妇进食高热量易消化饮食.4、休息与活动：临产后，应鼓励孕妇在室内活动；破膜后胎头未入盆，应卧床休息，抬高臀部，预防脐带脱垂。

5、观察生命体征，每2小时测脉搏、呼吸、血压一次，胎膜早破者每4小时测体温一次,如有异常，应增加检查次数并予以相应处理。

6、密切观察产程,观察胎膜是否破裂，潜伏期应1—2小时听胎心1次，活跃期每15-30分钟听胎心1次，每次听诊1分钟。

潜伏期每4小时阴道（或超声)检查一次，活跃期每2小时阴道（或超声）检查一次，经产妇或宫缩强者间隔时间可相应缩短。

每1~2小时监测宫缩并记录。

7、胎膜破裂后立即听胎心,观察并记录羊水的性质、颜色、量和破膜时间.行胎心监护20分钟并粘贴与胎心粘贴单。

8、每2小时督促孕妇排尿一次，以免膀胱充盈影响宫缩及先露部下降.排尿困难者给予诱导排尿,必要时导尿.9、静滴缩宫素者按照《静滴缩宫素使用规范》进行观察、护理。

10、疑有感染者，做好隔离防护。

正常分娩-———第二产程1、初产妇宫口开全，经产妇宫口开大4cm且宫缩规律有力时，将产妇送入分娩室,做好接产准备工作.2、准备接生及抢救新生儿的物品和药物。

3、医护人员应陪伴在旁，给予安慰和支持,指导孕妇屏气用力，5-10分钟听一次胎心或持续胎心监护并记录；持续心电监护,观察血压、脉搏、氧饱和等，同时观察产程进展，如有异常及时请示医生。

4、按要求行会阴清洁消毒。

5、接产过程中注意保护会阴，根据情况适时行会阴切开.6、应用容器法、称重法准确记录出血量。

7、婴儿出生后，立即清除口鼻腔内粘液和羊水,保持呼吸道通畅。

擦干新生儿身上的羊水及血迹，注意保暖.8、晚断脐，断脐后用0.5%的碘伏消毒并包扎脐带。

产科护理记录单(二)书写要求一、书定要求：1、从产妇分娩后返回休养区开始填写本记录直到产妇出院，重点观察记录血压、脉搏、呼吸、宫底高度、阴道流血等，以防止发生产后出血。

阴道分娩产妇记录：产后回室测BP、P、R一次并填写产后休养区情况记录；产后4小时内（回室后2小时内）每小时观察宫底高度、子宫收缩、阴道出血1次；24小时内班班记录，产后24小时统计“产后24小时阴道出血量”。

有特殊情况如宫缩乏力、产前有高危因素有可能发生产后出血者，增加测量次数并随时记录。

24小时后每天记录一次至出院，有特殊情况随时记录。

剖宫产产妇记录：术后回室监测BP、P、R、SPO2至术后6小时或根据医嘱和病情进行心电监护并客观记录，同时每次均需观察宫底高度、子宫收缩、阴道出血、伤口情况等并认真记录。

24小时内班班记录，按常规观察宫缩及阴道出血量等情况，24小时统计“产后24小时阴道出血量”。

24小时后每天记录一次至术后第三天，有特殊情况随时记录。

2、出院当天对产妇进行各项目评估并认真记录，如乳房情况、腹部/会阴伤口情况等。

并在“病情、护理措施、效果”一栏注明：产妇/母婴出院，出院指导及疾病指导情况。

二、书写说明：1、子宫收缩：以“硬、”“柔软“描述；2、宫底高度U=FB：以横指为单位，U=0表示平脐，脐下一指以“U-1FB”、脐以上一指以“U+1FB”表示。

3、伤口[腹部][会阴]：在[腹部][会阴]相应的上面打“√”，在相应栏内填写对伤口的观察情况，如正常体征以“（-）”表示，异常体征如“红肿”、“渗液”、“水肿”等以简单文字描述。

如有特殊情况则在““病情、护理措施、效果”一栏详细记录具体情况。

4、乳房情况：主要观察有无乳房胀痛、乳腺炎等情况，如无异常体征以“（-）”记录，也可以“软、充盈、”等进行描述。

如有“乳胀”或“乳腺炎”等异常情况，则需要在“病情、护理措施、效果”一栏详细记录。

5、阴道出血：在排出物“种类”一栏填写“阴道出血”，在“量(ml)”一栏填写“出血量”。

产 科 入 院 记 录门诊号住院号姓名 入院日期 年 月 日 时 分年龄： 孕次： 产次： 末次月经： 年 月 日 预产期： 年 月 日 产前检查： 有 无 何处： 次数：主诉： 此次妊娠特殊情况：既往生产史： 流产 次 早产 次 足月产 次 末次生产（或流产） 年 月异常分娩史：既往史（包括药敏史）： 家族史：T ： ℃ P ： /分 R ： /分 BP ： / mmHg 一般情况：步态 身高 体重 皮肤： 淋巴结：头： 眼： 耳： 鼻： 咽喉： 颈： 甲状腺： 胸： 乳房： 乳头：凸、平、凹 心： 肺： 肝： 脾：腱反射： 脊柱： 四肢： 水肿： 产科检查：宫底高度 腹围 cm 羊水 宫缩： 无 有 不规则 胎位： 胎心： 胎先露：未入盆、已入盆 估计胎儿大小： g 阴道检查或肛门检查：外阴 阴道与穹窿宫颈：软 硬 消失 开大 cm ； 胎膜未破 已破 先露位置及方位 分娩前高危评分骨盆测量：髂前上棘间径 髂嵴间径 骶耻外径 出口横径 骶耻内径 耻骨弓 其他： 诊断：自然人工已未助产士/医师年月日产程观察记录表姓名门诊号产 程 图姓名： 年龄： 胎次： 产次： 孕次： 孕产号： 住院号：产程小时 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21-5 -4 -3-2 -1 0 宫口扩张（公分）0————0（红色）先露高低╳————╳（蓝色）血 压胎 心 宫 缩 处医师： 接产者： 巡回：分 娩 记 录姓名 门诊号住院号胎膜破裂时间： 年 月 日 □上午 □下午 时 分 破裂 羊水：色 量子宫颈口开全时间： 年 月 日 □上午 □下午 时 分 婴儿出生于： 年 月 日 □上午 □下午 时 分 产出方位胎盘产出于： 年 月 日 □上午 □下午 时 分 分娩出方式 生产时限：第一产程 小时 分、 第二产程 小时 分、 第三产程 小时 分 总产程 小时 分分娩方式：自然娩出 胎头吸引 产钳（低位、中位） 臀位牵引 剖宫产 胎盘：完整、不完整、长 cm 、宽 cm 、厚 cm 、重量 g 娩出胎盘时失血量： 产后一小时失血量：生产时所用药物： 剂量 给予时间 生产时所用麻醉剂： 剂量 给予时间早期自然 人工自然娩出 子面手 术 产 母面会阴破裂：Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度阴道破裂宫颈破裂缝合会阴切开（正中、侧切）阴部阻滞麻醉局麻新生儿状况：性别Apgar评分1min 分5min 分10min 分体重g 死胎浸润胎产后一小时产妇情况：血压/ mmHg 脉搏次/分宫底高度宫缩情况异常分娩指征：生后诊断：处理：接生者：新生儿记录产伤或畸形：体重：身长：肩周径：胸周径：枕额周径：枕下前囟周径：双顶间径：枕下前囟间径：枕额径：枕颏径：检查者：第四产程观察记录、产后日志住院号：姓名年龄入院日期产后日志。

于21:30按医嘱予5%GS 100ml+硫酸镁4g静脉滴注30分钟滴完，已告知孕妇及家属药物作用及相关注意事项，均表示知情同意。

输液前测生命体征正常，膝反射存在。

硫酸镁静滴完毕，测膝反射存在。

予低流量吸氧2小时，已向孕妇及家属作相关知识宣教及相关注意事项，均表示知情同意。

于10:00分送入手术室，在静脉全麻下行刮宫术，术毕回房，遵医嘱予缩宫、抗炎等对症治疗。

患者已办好出院手续，已作出指导。

遵医嘱予清洁灌肠一次，已向患者及其家属作相关知识宣教，均表示理解。

顺产护理记录送入产房。

01;05 于01:00分经阴道顺娩出一活男婴，断脐后即予母婴皮肤裸体接触30分钟。

01:35 母婴皮肤接触结束。

02:05协助早吸吮。

02:35 写一班03:05 产妇顺产安返爱婴区，母婴同室，按需哺乳及纯母乳喂养，已向产妇行母乳喂养知识、技巧指导，产后未解小便，已向产妇及家属行防跌倒、饮食、活动等宣教并观察产后出血量。

03:20 产妇已掌握母乳喂养知识技巧。

时间已解小便，量多，顺畅。

顺产护理记录按医嘱予米非司酮片25mg口服，已作药物作用相关知识宣教，患者及家属已知晓并表示理解。

按医嘱予米索前列醇0.6mg口服，注意腹痛及阴道流血情况。

于13：20分经阴道排出一完整孕囊，遵医嘱给予收缩子宫、抗炎等对症治疗，注意子宫收缩及阴道流血情况。

遵医嘱予0.9% NS 500ml +庆大 16万单位膀胱冲洗，已向患者及其家属作相关知识宣教，均表示理解。

剖宫产护理记录因“疤痕子宫”手术指征需行剖宫产术，作术前健康教育，表示理解。

予备皮、更衣；留置尿管接床边尿袋，作防脱管宣教，孕妇及家属表示理解；肌注安定10mg,阿托品0.5mg皮下注射；核对手术资料，即送手术室行剖宫产术。

于08:47分在腰硬联合麻下取出一活女婴，断脐即予母婴亲亲脸，拉拉手。

术毕转入爱婴区母婴同室，行术后健康宣教，一级护理，暂禁食。

予心电监护3小时，续补液。

行母婴半裸皮肤接触30分钟并助早吸吮。

附件1第1次产前随访服务记录表：编号□□□－□□□□□Word文档Word文档Word 文档填表说明1．本表由医生在第一次接诊孕妇（尽量在孕12周前）时填写。

若未建立居民健康档案，需同时建立。

随访时填写各项目对应情况的数字。

2．填表孕周：为填写此表时孕妇的怀孕周数。

3．孕次：怀孕的次数，包括本次妊娠。

4．产次：指此次怀孕前，孕期超过28周的分娩次数。

5．末次月经：此怀孕前最后一次月经的第一天。

67．既往史：孕妇曾经患过的疾病，可以多选。

Word 文档9．个人史：可以多选。

10．孕产史：根据具体情况填写，若有，填写次数，若无，填写“0”。

1112．体格检查、妇科检查及辅助检查：进行相应检查，并填写检查结果。

13．总体评估：根据孕妇总体情况进行评估，若发现异常，具体描述异常情况。

14．保健指导：填写相应的保健指导容，可以多选。

15．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。

16．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访查日期，并告知孕妇。

17．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其。

7.2附件2 第2～5次产前随访服务记录表Word文档Word文档Word文档4．产科检查：按照要求进行产科检查，填写具体数值。

5．血红蛋白、尿蛋白：填写血红蛋白、尿蛋白检测结果。

6．其他检查：若有其他辅助检查，填写此处。

7．分类：根据此次随访的情况，对孕妇进行分类，若发现异常，写明具体情况。

8．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。

9．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。

10．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。

11．随访医生签名：随访完毕，核查无误后医生签名。

12．第4次和第5次产前随访服务，应该在确定好的分娩医疗卫生机构或有助产资质的医疗卫生机构进行相应的检查，由乡镇卫生院和社区卫生服务中心提供健康管理服务和记录。

7.3附件3 产后访视记录表Word文档Word文档填表说明1．本表为产妇出院后3～7天由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情况填写此表，新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”。

产科护理记录单（二）书写要求一、书定要求:1、从产妇分娩后返回休养区开始填写本记录直到产妇出院，重点观察记录血压、脉搏、呼吸、宫底高度、阴道流血等,以防止发生产后出血.阴道分娩产妇记录：产后回室测BP、P、R一次并填写产后休养区情况记录;产后4小时内(回室后2小时内)每小时观察宫底高度、子宫收缩、阴道出血1次;24小时内班班记录，产后24小时统计“产后24小时阴道出血量”.有特殊情况如宫缩乏力、产前有高危因素有可能发生产后出血者，增加测量次数并随时记录.24小时后每天记录一次至出院,有特殊情况随时记录.剖宫产产妇记录：术后回室监测BP、P、R、SPO2至术后6小时或根据医嘱和病情进行心电监护并客观记录，同时每次均需观察宫底高度、子宫收缩、阴道出血、伤口情况等并认真记录。

24小时内班班记录,按常规观察宫缩及阴道出血量等情况，24小时统计“产后24小时阴道出血量"。

24小时后每天记录一次至术后第三天，有特殊情况随时记录.2、出院当天对产妇进行各项目评估并认真记录，如乳房情况、腹部/会阴伤口情况等。

并在“病情、护理措施、效果”一栏注明：产妇/母婴出院，出院指导及疾病指导情况。

二、书写说明：1、子宫收缩：以“硬、”“柔软“描述；2、宫底高度U=FB:以横指为单位，U=0表示平脐,脐下一指以“U—1FB”、脐以上一指以“U+1FB"表示。

3、伤口［腹部][会阴］:在[腹部］[会阴］相应的上面打“√"，在相应栏内填写对伤口的观察情况,如正常体征以“(-)"表示,异常体征如“红肿”、“渗液"、“水肿”等以简单文字描述.如有特殊情况则在““病情、护理措施、效果”一栏详细记录具体情况.4、乳房情况：主要观察有无乳房胀痛、乳腺炎等情况，如无异常体征以“(—）”记录，也可以“软、充盈、”等进行描述。

如有“乳胀”或“乳腺炎"等异常情况，则需要在“病情、护理措施、效果"一栏详细记录。