药店从业人员健康体检表

药店从业人员健康体检表
姓 名 性别 出生日期
近期 身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 二寸免冠
出生地
民族 婚否 正面半
身
彩色照片
既往病史
裸眼视力
医师意
见：
矫正视力
左
右 眼
眼 疾
色 觉 签名：
听 力 医师意见：
耳
鼻 耳 疾
左
右
喉
鼻及鼻窦 签名：
内 呼吸
次/分 脉搏 次/分 血压
/mmHg
医师意见： 发育及营
养 心肺功能
肝、脾、双
肾
科 腹部查体
签名
胸 片
医师签名： 辅助 心电图 医师签名：
检查 肝肾功能 检验师签名： 结果 乙肝两对半 检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体
检结果）
①健康或正常
②一般或较弱
③有慢性
病
体
⑤精神病发病期
⑥身体残
④传染病传染期疾
检说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病 2 、脑血管病 3 、慢性呼吸系统病
结
4、慢性消化系统病 5 、慢性肾炎 6 、结核病
果
7、神经或精神疾病 8 、糖尿病9 、其他：
医师签名：体检日期：年月日。

药
品
（
医
疗
器
械
）
从
业
人
员
健
康
检
查
表食
品
药
品
监
督
管
理
局
姓名
身份证号码
出生
性别工种
年月照
单位
地址片
名称粘
既（肝炎、肺结核、痢疾、伤寒及其他传染病史和药物过敏史）贴
处往
病
史
内
心脏脉搏次 /分血压mmHg 肺
科
肝、脾医师签名：
皮肤科化脓性或渗出性皮肤病
眼科视力左：右：辨色力医师签名：化
验
肠
霍乱弧菌沙门氏菌
项道
致
病
志贺氏菌医师签名：目菌
诊断结果：
精
神
科
医师签名：
诊断结果：
X或
线拍
胸片
医师签名：
透
诊
断
意
见
（负责医师签名：检查日期：
检验报告单粘贴处：。